歐德燈

【關鍵詞】胃潰瘍；急性穿孔

【中圖分類號】R573.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-03-0057-01

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性17例，女性3例。年齡24歲～69歲，平均45．3歲；有潰瘍病史者3例(15％)，無病史者17例(85％)；穿孔時間1h～3d，小于12 h 4例，超過12h 16例；根據手術記錄和病理證實，胃潰瘍穿孔19例，十二指腸潰瘍穿孔1例；穿孔大小0．3～0．5 cm14例，0.5～15 cm者6例，胃潰瘍穿孔位置均在胃竇部。

1．2 治療方法與結果 本組20例病例中，保守治療1例，手術治療19例，手術治療均行急診手術，手術方式均采取穿孔單純縫合修補術，術后在穿孔修補下方和右膈下各放置一根單腔引流管。經治療好轉或痊愈19例，死亡1例。術后再發(fā)生胃漏4例，合并左肺感染1例，無膈下感染、上消化道出血等并發(fā)癥病例。術后再發(fā)生胃漏者，再行手術單純修補1例，另3例因引流形成竇道經1～3月后自愈。

2 討論

本組20例消化性潰瘍穿孔病例入院經腹平片或腹部CT檢查后均有特征性的膈下游離氣體而確診，有1例因腹膜炎比較局限，疼痛程度不劇烈采取了上胃管、抗炎、禁食等綜合治療自愈。

19例因腹膜炎表現明顯而采取了急診手術行剖腹探查。所有病例均采取單純的穿孔修補術，即將穿孔行全層間斷縫合，再將漿肌層作加強縫合。然后用生理鹽水沖洗腹腔，于穿孔下方和右膈下各放置一根引流管引流。術后早期取半臥位，早期活動，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

本組病例術后發(fā)生再漏4例，均為60歲以上、而且發(fā)病時間均超過24 h的病例。從手術的記錄來看，發(fā)生術后再漏的病例中腹膜炎較重，穿孔周圍組織水腫明顯，術后恢復慢，不能早期下床活動，這些是導致術后再漏的主要原因。

本組對手術后再漏的處理中，第1例發(fā)現有漏后立即采取再次手術治療，再行穿孔漏處的修補，第2次手術后第3 d又發(fā)生胃漏，而且比原來漏的更嚴重，最后患者發(fā)生多器官功能衰竭死亡。后發(fā)生的3例因引流通暢均沒有腹膜炎的表現，采取了保守治療，即持續(xù)胃腸減壓10 d，待引流管基本形成竇道后患者開始流食飲食，開始漏的量300～800 mL，3例在治療過程中均用“安素”輔助治療，2例在飲食后1周內漏出量明顯減少，15 d后自愈，另1例在飲食后1月內自愈。因此，對消化道穿孔修補術后發(fā)生再漏，只要沒有明顯的腹膜炎體征，宜采取保守方法治療，不宜急于再手術，因手術為再手術時期穿孔部位組織水腫更加嚴重，再修補容易失敗，給患者造成更大的損傷。保守治療過程中，禁食時間一般為引流管形成竇道的時間，一般為10～15 d。竇道形成后進流食一般比較安全，不會再發(fā)生腹膜炎，同時加強營養(yǎng)促進竇道的愈合。

對年齡大(60歲以上)、穿孔時間長、腹膜炎重、體質差的患者，要防范術后再漏的可能，手術過程中要放置好引流管，術后要保持引流管通暢，防止引流管的脫落。