羅志毅　毋　江

[摘要] 目的：探討顱腦損傷后抗利尿激素分泌異常綜合征（ＳＩＡＤＨ）的診斷與治療。方法：回顧性分析近7年收治的 11例顱腦損傷并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征的臨床特點(diǎn)。首先按真性失鹽常規(guī)補(bǔ)鈉治療，2～3 d后血鈉不回升或繼續(xù)降低，補(bǔ)鈉量與失鈉量相當(dāng)，考慮為SIADH，改為限水、限鈉治療。結(jié)果：11例顱腦損傷合并抗利尿激素分泌異常綜合征均具有以下臨床特點(diǎn)：低鈉血癥、低血漿滲透壓、尿滲透壓與血漿滲透壓之比>1。治愈10例，死亡 1例。結(jié)論：顱腦損傷并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征的發(fā)病機(jī)制與治療措施不同于低鈉血癥 ，早期診治能降低顱腦損傷患者的病殘率和死亡率。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；抗利尿激素分泌異常綜合征；低鈉血癥

[中圖分類號(hào)] R58[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]Ａ [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（a）-039－02

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone after serious cerebral injury

LUO Zhi-yi1, WU Jiang2

(1.Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou450003, China; 2.Department of Cerebral Surgery, the Ninety-one Hospital of PLA, Jiaozuo454003, China)

[Abstract] Objective: To study thediagnosis and treatment of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion（SIADH）. Methods: Retrospective analysis of clinical features of 11 cases of head trauma with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone treated in the past 7 years.The first of all, sodium losing in these patients with hyponatremia was routine supplied according to the amout of ture salt losing.If natremia was not raised or still more descended 2-3 days after treatment,and amount of supplying salt was corresponded to that of natriuresis,SIADH should be considered,using restricting water therapy,substituted for salt supplement. Results: 11 patients of head trauma with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone showed following clinical features:hyponatremia,low plasma osmotic pressure,the ratio of osmotic pressure of urine and plasma osmotic pressure >1. 10 cases have been cured and 1 case died. Conclusion: Pathogenesis and management of head trauma complicated with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion are different from that of hyponatremia.Early diagnosis and therapy can reduce morbidity and mortality.

[Key words] Head trauma; Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone; Hyponatremia

急性重型顱腦損傷的患者出現(xiàn)低鈉血癥，首先按真性失鹽常規(guī)補(bǔ)鈉治療，部分患者血鈉不回升或繼續(xù)降低，補(bǔ)鈉量與失鈉量相當(dāng)，考慮為抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），改為限水、限鈉治療后，患者血鈉恢復(fù)正常。這些患者可以診斷為SIADH。2000～2007年，收治11例顱腦損傷后ＳＩＡＤＨ患者，就其診斷及治療總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料

男7例，女4例，年齡23～67歲，平均41.8歲。受傷原因：車禍傷9例，墜落傷2例。入院GCS評(píng)分3～9分，其中3～5分4例。損傷類型：彌漫性軸索損傷1例，廣泛性顱腦挫裂傷顱內(nèi)血腫10例（硬膜下血腫9例，硬膜外血腫合并腦內(nèi)出血腫1例），單純硬膜外血腫1例。所有病例均經(jīng)CT證實(shí)：入院后10例急診行開顱探查術(shù)，行去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)，其中，雙側(cè)去骨瓣減壓6例，術(shù)中發(fā)生急性腦腫脹2例；1例行保守治療。術(shù)后1例患者因術(shù)后二次出血行2次手術(shù)。隨訪6個(gè)月～1年，死亡1例，重殘4例，中殘3例，良好３例。

1.2臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

所有病例術(shù)后給予抗炎、止血、脫水等治療，術(shù)后血液生化檢查正常，術(shù)后第３天給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)，其中4例患者給予氣管切開，11例患者術(shù)后第3～5天意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，呈淺昏迷及嗜睡狀態(tài)，所有患者分別于第3～11天出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)加深，復(fù)查CT顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)血腫及遠(yuǎn)隔血腫，7例患者出現(xiàn)肢體抽搐，部分患者出現(xiàn)消化道出血，所有患者骨窗張力增高，腰穿顱內(nèi)壓增高，實(shí)驗(yàn)室檢查：全部患者血鈉<130 mmol/L，尿鈉>80 mmol/L，最高時(shí)達(dá)180 mmol/L。

1.3診斷及治療

根據(jù)血鈉<130 mmol/L，尿鈉>80 mmol/L，早期給予患者補(bǔ)鈉、補(bǔ)水治療，每日給予補(bǔ)充失鈉量1/2+每日生理需要量，輸液量維持1 500～2 000 ml/d，并適當(dāng)給予膠體液及脫水治療。補(bǔ)鈉過程中每日監(jiān)測(cè)血鈉、24 h尿鈉、日出入量及中心靜脈壓。如果患者經(jīng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)水治療后，血鈉不回升或降低，中心靜脈壓＞10 cm H2Ｏ，且補(bǔ)鈉量與失鈉量相當(dāng)，立即停止補(bǔ)鈉補(bǔ)水，補(bǔ)液500～750 ml/d，補(bǔ)鈉量略高于每日需要量（5～6 g/d），所有患者血液生化檢查未見繼續(xù)惡化，治療3～7 d后，血鈉開始逐漸恢復(fù)，至2～3周后血尿電解質(zhì)正常，同時(shí)意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。診斷為抗利尿激素分泌異常綜合征。

2結(jié)果

11例患者經(jīng)給予相應(yīng)治療后，意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，3～7 d血鈉均出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)，4周后所有患者血鈉均恢復(fù)正常。出院隨訪6個(gè)月～1年，患者血納均恢復(fù)正常。1例死于嚴(yán)重肺部感染，重殘4例，中殘3例，良好３例。

3討論

顱腦損傷的部分患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào)，其中低血鈉、高尿鈉最為多見，原因大多為：①為降顱壓長(zhǎng)期使用利尿劑，如乙唑酰胺、利尿酸鈉，致使失鈉過多。②水潴留過多，如分泌旺盛。③輸入過多無電解質(zhì)液體，如避免只輸葡萄糖而不輸生理鹽水。但具體發(fā)生的機(jī)制目前不十分清楚。許多學(xué)者認(rèn)為在這些患者中存在以下兩種疾病：腦性鹽耗綜合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)，抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate ADH secretion， SIADH)。其臨床表現(xiàn)為低鈉血癥和高尿鈉。但兩者發(fā)病機(jī)制卻完全不同。

1957年，BENETT發(fā)現(xiàn)ＡＤＨ分泌失衡可引起低血鈉、高尿鈉等一系列癥狀與體征，這一現(xiàn)象被稱為抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征[1]?；A(chǔ)機(jī)制為下丘腦垂體區(qū)由于損傷或手術(shù)的刺激，ADH分泌失去控制，持續(xù)不斷的分泌導(dǎo)致機(jī)體腎小管加強(qiáng)水份重吸收，細(xì)胞外液容量增加引起稀釋性低鈉血癥，抑制了醛固酮分泌，腎小管對(duì)鈉重吸收減少，加重了細(xì)胞外液的低鈉。臨床表現(xiàn)為血鈉<130 mmol/L，尿鈉>80 mmol/L，血漿滲透壓<270，尿滲透壓大于血漿滲透壓。

SIADH是由于血管加壓素過多分泌或作用增強(qiáng)所致的水潴留及低血漿滲透壓，與CSWS最重要的區(qū)別是SIADH無脫水征象。SIADH的診斷：①顱腦損傷的亞急性期；②低血鈉：<130 mmol／L，低血滲：<270 mＯsm／（kg·H2O）；③高尿鈉：>80 mmol／L，高尿滲(尿滲大于血滲)；④血漿ANP>1.5 ng／L；⑤腎及腎上腺素功能正常；⑥嚴(yán)格限水后迅速好轉(zhuǎn)。

SIADH治療方案：①)基本原則，限制液體入量，每天限制水?dāng)z入量在1 000 ml以下。使水?dāng)z人量等于或低于顯性和不顯性失水量的總和，達(dá)到水的負(fù)平衡。輸入高張鹽水或口服氯化鈉片劑。應(yīng)用袢利尿劑。②輕中度低鈉血癥治療方案：增加氯化鈉攝入量，同時(shí)限制液體入量。③重度低鈉血癥治療方案：3％或5％氯化鈉溶液靜脈滴注，同時(shí)應(yīng)用袢利尿劑。治療過程中每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉。待血鈉、尿鈉恢復(fù)正常后繼續(xù)鞏固治療3 d。

臨床工作中兩種疾病具有相似的體征與實(shí)驗(yàn)室檢查，鑒別困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血鈉后，一般先按照真性缺鈉給予補(bǔ)鈉、補(bǔ)水治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血鈉、24 h尿鈉，日出入量及中心靜脈壓。同時(shí)行適當(dāng)脫水治療。如患者出現(xiàn)血納繼續(xù)降低或血納不升，中心靜脈壓正?；蛟龈撸a(bǔ)鈉量與尿鈉量相當(dāng)，則考慮患者為稀釋性低鈉血癥，診斷為SIADH，立即給予限水限鈉，稱為治療性診斷[2，3]。

CSWS和SIADH雖然都表現(xiàn)為低鈉血癥，但治療原則卻完全相反，CSWS患者應(yīng)充分補(bǔ)鹽、補(bǔ)水，而SIADH患者常采用限水治療，診斷錯(cuò)誤，將造成不良后果。如將CSWS患者限水治療，血容量將進(jìn)一步減少，可導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血或加重腦血管痙攣引起腦梗死；血鈉濃度進(jìn)一步下降，危及生命。如將SIADH患者充分補(bǔ)水、補(bǔ)鹽治療，可進(jìn)一步加重水中毒，引起腦細(xì)胞水腫、顱高壓、腦疝、肺水腫，同樣危及生命。對(duì)糾正低鈉血癥補(bǔ)鈉速度應(yīng)當(dāng)注意。如快速糾正嚴(yán)重慢性低鈉血癥，可導(dǎo)致腦橋、腦橋外的脫髓鞘病變[4]，而對(duì)急性低鈉血癥快速糾正時(shí)雖然很少發(fā)生此類現(xiàn)象，但仍應(yīng)注意補(bǔ)鈉速度，Coenraad等[5]提出糾正血清鈉速度為1 mmol／(L·h)。

在處理上我們對(duì)11例SＩADＨ主要采用嚴(yán)格限制液體量一般控制在１ 000 ml/d之內(nèi)，慎補(bǔ)鹽。因?yàn)樵赟IADH時(shí)低血鈉伴高尿鈉，提示機(jī)體并非真正缺鈉，因此補(bǔ)鈉不能糾正低血鈉，相反有害，因?yàn)檠a(bǔ)鹽可興奮ADH的釋放。只有當(dāng)每日的尿鈉銳減至正常水平下，說明鈉處于負(fù)平衡，此時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)鈉：在嚴(yán)重低鈉血癥伴有意颯障礙、抽搐等神經(jīng)癥狀時(shí)不論病因如何。治療的首要目的為提高細(xì)胞外液的滲透壓以促使細(xì)胞內(nèi)液外移．從而減輕腦水腫。此時(shí)可在嚴(yán)格限水的基礎(chǔ)上適量應(yīng)用速尿促使利尿而減少細(xì)胞外液。如癥狀嚴(yán)重可給予3％或5％高滲鹽水嚴(yán)格控制滴速，按每小時(shí)升高血鈉2 mEq／L為準(zhǔn)，直至血鈉回升至130 mmol/L為止，同時(shí)速尿以1 mg/kg體重給予靜滴。如血容量下降可補(bǔ)充血漿，補(bǔ)液、補(bǔ)鹽同時(shí)進(jìn)行。

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（收稿日期：2008-10-22）