李年根

[摘要] 目的：分析研究急性梗阻性結(jié)腸癌的臨床治療效果。方法：對(duì)本組36例急性梗阻性結(jié)腸癌選擇相應(yīng)的手術(shù)方式治療。結(jié)果：本組治愈34例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)死亡病例。并發(fā)癥：切口感染2例，吻合口瘺1例。結(jié)論：正確的早期診斷和術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，合理的術(shù)式選擇對(duì)急性梗阻性結(jié)腸癌的治療具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 急性梗阻；結(jié)腸癌；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)]R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（a）-162-02

急性梗阻性結(jié)腸癌是較常見(jiàn)的一種急腹癥，其特點(diǎn)為發(fā)病急，臨床癥狀不太典型，一般狀態(tài)較差，術(shù)前診斷困難[1]。2002年5月～2008年5月，我院共收治36例急性梗阻性結(jié)腸癌，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者中，男23例，女13例；年齡28～75歲。臨床表現(xiàn)：36例患者均以急性腸梗阻入院，早期多有大便形狀改變，在梗阻癥狀出現(xiàn)前伴有腹痛、腹脹、嘔吐、膿血便及停止排便排氣，病程2～30 d；X線腹部平片，可見(jiàn)腸管擴(kuò)張和梯狀氣液平面。

1.2 腫瘤部位及病理類型

36例患者中，右半結(jié)腸癌9例，左半結(jié)腸癌27例。腺癌18例，黏液腺癌4例，乳頭狀腺癌14例。Dukes B期9例、C期24例、D期3例。

1.3 治療方法

1.3.1麻醉32例行氣管插管循環(huán)緊閉式靜脈復(fù)合麻醉，4例行連續(xù)硬膜外腔麻醉。術(shù)中常規(guī)行多功能麻醉參數(shù)監(jiān)護(hù)。

1.3.2術(shù)式選擇根據(jù)術(shù)中探查情況和患者的一般情況，結(jié)合結(jié)腸癌侵犯的程度決定術(shù)式，行一期左或右切除吻合25例；行一期切除，雙口造瘺6例；行單純結(jié)腸造瘺或捷徑手術(shù)3例；行二期腫瘤切除2例。

1.3.3結(jié)腸灌洗確定能切除后，盡量將近段結(jié)腸內(nèi)糞便擠向梗阻部位，再切除腸管近端，用紗布條結(jié)扎切斷。遠(yuǎn)端腸管用無(wú)菌手套包扎放置。在切除闌尾后通過(guò)切口(也可從回腸遠(yuǎn)端插入，經(jīng)回盲部進(jìn)入結(jié)腸進(jìn)行灌洗)插入輸液管，輸入生理鹽水1 500～2 500 ml進(jìn)行腸道灌洗，排除腸道內(nèi)糞便，再輸入碘伏300～500 ml保留5 min后放出。再次用3 000 ml生理鹽水充分灌洗后，做病變腸管切除(或根治)。遠(yuǎn)側(cè)腸管經(jīng)肛門插管灌洗，方法同上，然后做一期吻合，吻合后需進(jìn)行腹腔灌洗，并放置引流。

2 結(jié)果

本組治愈34例。術(shù)后切口感染2例：左、右半結(jié)腸癌各1例，均發(fā)生于根治性切除一期吻合者。吻合口瘺：左半結(jié)腸癌1例，經(jīng)引流、靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持后，在2個(gè)月內(nèi)愈合；行斷端雙口造瘺6例，均未發(fā)生吻合口瘺。3例行暫時(shí)性近端腸造瘺患者有2例二期手術(shù)切除腫瘤，另1例因腫瘤已廣泛侵犯，無(wú)法切除。

3 討論

在急性腸梗阻中，因結(jié)腸癌引起的梗阻占8%～21%[2]。大腸各部位癌腫合并腸梗阻的發(fā)生率，以左半結(jié)腸癌為高，本組占75%（27/36），其中尤以乙狀結(jié)腸癌更多。大腸癌合并腸梗阻的手術(shù)目的是能完全解除梗阻引起的生理紊亂，并要求對(duì)大腸癌腫進(jìn)行根治性切除。在實(shí)際處理中，要根據(jù)患者的全身情況及癌腫的局部情況綜合判斷，選擇不同的處理方法[3]。

3.1 診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)

結(jié)腸癌致腸梗阻多數(shù)患者得不到早期診斷和治療，且多已進(jìn)入晚期，有的甚至并發(fā)腸破裂等而危及生命。本組36例患者中，梗阻超過(guò)2 d才入院治療。其原因有二，一是本病多有較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)腹痛、腹脹病史，時(shí)輕時(shí)重，對(duì)癥治療有效，從而忽視進(jìn)一步檢查；二是臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，病史采集不全面，體征不明確而延誤診斷。出現(xiàn)原因不明的腹脹、大便習(xí)慣改變、貧血、體重下降者，即應(yīng)高度懷疑本病。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

本病患者多為以急性腸梗阻就診的晚期病例，年齡多偏大，故及時(shí)有效的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、提高療效極為重要。術(shù)前準(zhǔn)備包括胃腸減壓，適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備，糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)平衡紊亂，應(yīng)用抗生素（大劑量靜脈輸入）及必要的檢查如X線、B超、CT及實(shí)驗(yàn)室檢查（應(yīng)包括血糖），以了解患者的心、肺、腎等重要臟器的功能。

3.3 手術(shù)方式的選擇

3.3.1 右側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻右側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻行一期根治性切除吻合術(shù)，已基本取得一致意見(jiàn)[4]。術(shù)中要徹底行腸減壓術(shù)，從空腸向遠(yuǎn)側(cè)吸、排凈腸內(nèi)容物，盡量減壓干凈，以防止術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢，致腹脹等，影響吻合口愈合。本組9例右側(cè)結(jié)腸癌合并梗阻，一期根治性切除吻合，無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺。

3.3.2 左側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻[5]（1）左側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻的一期手術(shù)。對(duì)左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期手術(shù)適應(yīng)證為：①患者無(wú)嚴(yán)重并存病，能耐受根治性切除者。②梗阻時(shí)間短，腸壁水腫輕，血供良好者。③對(duì)漿膜不完整或有大塊漿膜撕裂，腸管擴(kuò)大，失去蠕動(dòng)功能，腸壁菲薄、腸管紫黑或失去光澤、水腫重，切開(kāi)腸壁無(wú)滲血，腸粘膜色澤改變或壞死脫落者經(jīng)徹底清除，近遠(yuǎn)端腸管口徑相差不甚懸殊且血循好者。④術(shù)中腸道灌洗已除去固體糞便，沖洗較充分者。⑤吻合后無(wú)張力，血供好，達(dá)到吻合口近空遠(yuǎn)通者。否則宜行二期手術(shù)為妥。（2）先行結(jié)腸造口，二期手術(shù)。先行結(jié)腸造口的優(yōu)點(diǎn)是第一期手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，二期手術(shù)前可進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，根治性切除和淋巴清掃也可以進(jìn)行得更加徹底。對(duì)術(shù)中全身情況不好，不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的病例，放棄一期切除癌腫，僅行簡(jiǎn)單的梗阻近端腸造口，待2～3周后全身情況好轉(zhuǎn)，再行癌腫的根治性手術(shù)。（3）Hartmann手術(shù)。一期根治性切除癌腫，遠(yuǎn)側(cè)斷端封閉，近側(cè)斷端造口。3～4周后第二期行遠(yuǎn)、近側(cè)腸管對(duì)端吻合。Hartmann手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是一期切除了癌腫，達(dá)到了盡早行根治性手術(shù)的目的;同時(shí)二期手術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，全身情況也有明顯的好轉(zhuǎn)，從而減少了吻合口瘺的發(fā)生，促進(jìn)了患者的恢復(fù)，本組2例應(yīng)用此法，效果良好。此法尤其適用于乙狀結(jié)腸癌合并梗阻病例[6,7]。

3.4預(yù)防并發(fā)癥

為防止一期切除后吻合口瘺及腹腔感染，術(shù)前常規(guī)結(jié)腸灌洗大量生理鹽水，術(shù)后沖洗腹腔，并放置引流具有重要意義。

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（收稿日期：2008-11-17）