韓利勛

[摘要] 目的：探討賁門癌術(shù)前做上腹CT對小切口選擇的臨床價值。方法：將已做胃鏡取活檢病理檢查確診為“賁門癌”的患者進行食管下段至臍水平16排螺旋CT平掃+增強掃描，了解賁門癌腫瘤大小、外侵程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，通過手術(shù)所見、手術(shù)方式改變進行對比，了解其符合程度。結(jié)果：本組 61例賁門癌術(shù)前CT顯示腫瘤大小、外侵程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)中所見基本一致，小切口選擇準確。結(jié)論：賁門癌術(shù)前螺旋CT增強掃描，能夠明確賁門癌腫瘤大小、外侵程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并結(jié)合活檢病理類型，對小切口選擇具有重要的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 賁門癌；16排螺旋CT；手術(shù)切口

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）03（a）-164-02

賁門癌左開胸小切口微創(chuàng)手術(shù)近年來備受胸外科醫(yī)師及患者青睞。16排螺旋CT檢查能為其術(shù)前評估提供重要的參考依據(jù)。本文探討賁門癌的術(shù)前CT表現(xiàn)與是否采用小切口的術(shù)前評估之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年12月～2008年6月手術(shù)治療61例，術(shù)前均經(jīng)胃鏡取活檢病理證實為賁門腺癌或未分化癌，無手術(shù)禁忌證。男39例，女22例；年齡36～81歲，平均62.8歲；術(shù)前行16排螺旋CT檢查，CT檢查距手術(shù)時間平均3.5 d。

1.2 檢查方法

本組運用美國GE16排螺旋CT，層厚5.0 mm，螺距1.375∶1，從食管下段至臍水平掃描?？崭梗瑱z查前15 min肌注654-2針10 mg，口服溫水800 ml作為等密度對比劑充盈胃，稍后平掃。平掃后靜脈團注碘帕醇80～100 ml，團注速率2.5～3.5 ml/s，注射后30 s、55 s和90 s進行CT增強掃描，掃描參數(shù)及圖像處理方式與平掃時相同，便于增強掃描前后對照。三維重建將所獲得的CT掃描原始數(shù)據(jù)進行1.25 mm橫斷面薄層圖像重建，在此基礎(chǔ)上進行三維成像，多方面綜合觀察病灶。

1.3 診斷

①賁門癌腫瘤徑長：胃壁＞10 mm、賁門部＞20 mm為異常增厚，視為腫瘤，增強掃描病灶處胃壁明顯強化，團注動態(tài)掃描早期尤為明顯。根據(jù)三維成像及胃壁增厚確定腫瘤位置進行測量大小。②外侵程度：腫瘤與其胰腺、脾臟等臟器間的脂肪界面消失，說明腫瘤已突破胃壁，有臟器外侵[1]。③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胸腔縱隔淋巴結(jié)長徑＞1.5 cm，橫徑＞1.0 cm[2]；腹部淋巴結(jié)直徑＞1.5 cm、膈角后淋巴結(jié)＞0.8 cm即為腫大[1]，視為轉(zhuǎn)移。

1.4 切口選擇

根據(jù)UICC1987年公布的胃癌TNM分期法，CT1～3N0～2M0 、Tis[3]，腫瘤長徑＜5.0 cm者，5.0～8.0 cm者中未侵及周圍臟器者選擇小切口；徑長＞8.0 cm或5.0～8.0 cm者中侵及周圍臟器者和胃旁⑤⑥ 組淋巴結(jié)腫大者，有上腹部手術(shù)史者選擇胸腹聯(lián)合切口。小切口可行聯(lián)合脾臟切除。

1.5 小切口手術(shù)方法

全麻，單腔氣管插管，右側(cè)臥位，左開胸。切口位于左側(cè)胸壁第七肋間鎖骨中線至腋中線，長10～14 cm游離背闊肌前緣2～3 cm，沿前鋸肌肌間隙分離后切斷肋間肌緩慢分次牽開肋骨進胸。

2 結(jié)果

本組病例，術(shù)者固定。手術(shù)切除率為98.4%（60/61），根治率為91.8%（56/61）。小切口50例，胸腹聯(lián)合切口8例，臨時延長為胸腹聯(lián)合切口2例，延長為經(jīng)典開胸切口1例。術(shù)后病理，腺癌58例，未分化癌3例。

25例CT顯示賁門腫塊＜5.0 cm，與周圍器官無粘連，6例淋巴結(jié)腫大，賁門旁2例，胃左動脈旁5例。全部選擇小切口根治切除，術(shù)中所見與CT表現(xiàn)一致。

33例CT顯示賁門腫塊5.0～8.0 cm。11例累及食管下段，2例侵及膈肌，1例侵及脾臟；腫大淋巴結(jié)：食管下段旁2例，胃旁①②組15例，⑦組 21例，⑨組4例。選擇小切口共27例：22例根治切除；2例姑息切除；2例術(shù)中探查大網(wǎng)膜廣泛小結(jié)節(jié)樣改變，為完整切除大網(wǎng)膜而均臨時延長為胸腹聯(lián)合切口，術(shù)后病理為大網(wǎng)膜淋巴結(jié)增生，未見轉(zhuǎn)移癌，其中1例切口輕度皮下感染，拆線引流2周治愈；1例肥胖患者小切口臨時改為經(jīng)典開胸切口全胃切除。余6例：CT所見4例侵及胰腺，腹主動脈旁1例、幽門旁2例淋巴結(jié)腫大，直接選擇胸腹聯(lián)合切口，4例聯(lián)合臟器根治，1例姑息切除，1例探查。本組術(shù)中見10例侵及食管，3例侵及膈肌，7例侵及胰腺(3例僅侵及胰腺被膜) ；淋巴結(jié)腫大與CT表現(xiàn)一致。全胃切除8例。僅行探查者，癌腫與胰腺、腹腔動脈旁、腹主動脈旁腫大淋巴結(jié)融合成凍結(jié)狀并幽門淋巴結(jié)腫大， 無法切除,取腫大淋巴結(jié)4枚，術(shù)后病理診斷未分化腺癌。

3例CT顯示賁門腫塊＞8.0 cm，均累及食管下端、膈肌并賁門旁、胃左動脈旁淋巴結(jié)腫大。1例無其他異常，選擇小切口根治；1例侵及胰腺，隆突下、食管下段旁、 腹腔動脈旁、脾門淋巴結(jié)腫大，選擇胸腹聯(lián)合切口聯(lián)合脾、胰腺根治切除；1例侵及胰腺，隆突下、食管下段旁、 腹腔動脈旁、脾門、腹主動脈旁、幽門旁淋巴結(jié)腫大，選擇胸腹聯(lián)合切口聯(lián)合脾、胰腺姑息切除，未能完全清掃淋巴結(jié)，術(shù)后病理診斷為未分化癌。此3例CT表現(xiàn)與術(shù)中所見一致。

3 討論

賁門癌（賁門區(qū)腺癌）是指發(fā)生于解剖學(xué)賁門上下5 cm食管及胃腫瘤[4]。多為腺癌，放化療均不敏感，目前仍以手術(shù)治療為主。有些較晚病例，為解除梗阻及疼痛癥狀，也應(yīng)姑息切除。賁門癌手術(shù)切口有左單純開胸、左胸腹聯(lián)合、單純開腹三種。近年來漸熱的左開胸非胸腔鏡輔助下不切斷胸壁肌肉微創(chuàng)小切口手術(shù)具有開關(guān)胸時間短、創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少、住院時間短、外觀美、術(shù)后生活質(zhì)量高、不影響遠期生存率等諸多優(yōu)點而倍受推崇。但其具有視野小、暴露差、操作較困難、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)含量要求高等局限，并非所有賁門癌都適合小切口手術(shù)。16排螺旋CT平掃加增強掃描檢查無創(chuàng)傷、快捷方便、具有高空間和密度分辨率，術(shù)前檢查可確切顯示賁門癌的位置、大小、形態(tài)及下段食管的改變,判斷周圍臟器有無侵潤以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腹腔積液等晚期征象,這些征象是內(nèi)鏡及鋇餐檢查所不能發(fā)現(xiàn)的。從而對術(shù)前分期的判斷很有幫助,有利于制定手術(shù)方案，行切口選擇[5]。

我科經(jīng)驗：小切口可清掃胃旁①～ 組淋巴結(jié)、全胃切除、聯(lián)合脾臟切除，而完全切除大網(wǎng)膜清掃胃旁④、 ～ 組淋巴結(jié)、聯(lián)合胰腺及其他臟器切除較困難。本研究，小切口手術(shù)率為82.0（50/61），腫瘤的徑長小于5.0 cm時為100%（25/25）、5.0～8.0 cm時為72.7%（24/33）、大于8.0 cm時為33.3%（1/3），與術(shù)前CT評估一致。腫瘤越大，外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率越高，但是否選擇小切口的因素并不是腫瘤的大小，而是外侵程度，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。筆者認為只要這兩組淋巴結(jié)腫大時應(yīng)引起注意，一開始即選擇胸腹聯(lián)合切口。腹腔動脈旁、腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大，常見于低分化或未分化癌，單純開胸也難以完成清掃，可根據(jù)臨床癥狀、CT檢查及病理的分化程度決定是實施根治或姑息切除，再進行切口選擇。若胰腺、脾臟以外的臟器受侵及廣泛大網(wǎng)膜、腹壁轉(zhuǎn)移患者不再進行手術(shù)。肥胖患者胸壁肥厚、大網(wǎng)膜豐富、視野較小、術(shù)中操作滑膩、難度很大，術(shù)前也應(yīng)直接選擇經(jīng)典開胸切口。

綜上所述，螺旋CT征象能比較全面準確地反映賁門癌特征,是術(shù)前判斷賁門癌外侵及轉(zhuǎn)移的可靠檢查方法，從而為術(shù)者提供最有價值的資料，協(xié)助判定手術(shù)的可行性及是否選擇小切口方案，避免過度追求小切口選擇的盲目性和給患者造成不必要的創(chuàng)傷。因此，螺旋CT對賁門癌的診斷具有臨床意義，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]曹丹慶,蔡祖龍.全身CT診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994.507-509.

[2]潘紀戍,張國楨,蔡祖龍.胸部CT鑒別診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2004.33.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.462-463.

[4]李輝.現(xiàn)代食管外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004.387-388.

[5]彭濤,汪淳,趙堅,等.螺旋CT在賁門癌中的臨床應(yīng)用價值[J].江西醫(yī)藥,2007,42(6):549-550.

[6]黃永志,邊聯(lián)龍,屠建春,等.賁門癌38例螺旋CT診斷及術(shù)前評估[J].南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，28(3):195-196.

（收稿日期：2008-11-10）