李　艷　張淑霞

[摘要] 目的：觀察盆腔手術后應用雙氯芬酸鈉塞肛鎮(zhèn)痛的有效性、安全性及腸功能恢復、術后康復情況。方法：選擇婦科開腹手術及剖宮產(chǎn)術患者150例，隨機分為兩組，觀察組采用雙氯芬酸鈉塞肛鎮(zhèn)痛，對照組用芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。記錄各組鎮(zhèn)痛效果、安全性、腸功能恢復及術后康復等情況。結果：兩種鎮(zhèn)痛方法總體滿意度差異無顯著性（P＞0.05），但觀察組的腸功能恢復及術后康復明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05)，且觀察組剖宮產(chǎn)患者無子宮收縮不良、子宮出血增加。結論：雙氯芬酸鈉直腸給藥鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，使用方便、價格低廉、腸功能恢復快，術后康復快，值得推廣應用。

[關鍵詞] 雙氯芬酸鈉；直腸給藥；術后疼痛；盆腔手術

[中圖分類號] R619[文獻標識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2009）03（b）-050－02

近年來，隨著鎮(zhèn)痛泵的廣泛使用，其良好的鎮(zhèn)痛效果得到了一致的認可，但其不菲的價格、特殊的裝備，在中小醫(yī)院及貧困地區(qū)難以普及，對于手術后腸功能恢復的影響也引起了爭議。為了尋求一種有良好的鎮(zhèn)痛療效、使用方便、價格低廉、腸功能恢復快、術后康復快的鎮(zhèn)痛方式，2004年8月～2007年7月，本院對婦產(chǎn)科開腹手術后患者使用雙氯酚酸鈉雙釋放腸溶膠囊（戴芬膠囊）直腸給藥，經(jīng)觀察鎮(zhèn)痛效果、腸功能恢復、術后康復等取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2004年8月～2007年7月我院產(chǎn)科、婦科剖腹手術患者150例，年齡18～62歲，平均36.76歲。隨機分為兩組，觀察組用戴芬直腸給藥鎮(zhèn)痛，對照組用芬太尼持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛，每組75例。術前麻醉評估ASA 1～2級，常規(guī)術前用藥，全部采用腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉。

實施手術有子宮下段剖宮產(chǎn)、輸卵管或卵巢切除術、子宮切除術等，手術切口選取Joel-Cohen切口即髂前上棘連線下2～4 cm處，關腹時用合成可吸收線2-0號線連續(xù)縫合腹膜、5-0號線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2鎮(zhèn)痛方法

觀察組采用戴芬膠囊（德國先鋒藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）一次性直腸投藥方式鎮(zhèn)痛，即患者手術結束拔除硬膜外管回病房后予戴芬膠囊150 mg直腸給藥。部分剖宮產(chǎn)患者因子宮收縮欠佳術中易出血，為促進子宮收縮、減少術后出血回病房后先予米索前列醇200 μg直腸給藥，1 h后再予戴芬塞肛。

對照組手術結束后用鎮(zhèn)痛泵芬太尼持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛，妥善固定。

1.3統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標準差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1鎮(zhèn)痛效果

疼痛指標根據(jù)視覺模擬評分（VAS）法評定，0為無痛，＜4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛，10分為極度疼痛。術后24 h觀察組鎮(zhèn)痛效果無痛44例，輕度疼痛31例；對照組無痛49例，輕度疼痛26例；兩組效果無顯著差異，P＞0.05。觀察組在硬膜外麻醉作用減弱前戴芬均已起效，無一例出現(xiàn)銜接期疼痛。一般一次用藥作用時間持續(xù)在24 h以上，不需重復用藥；少數(shù)縱切口患者因其后活動時腹部傷口張力大、切割樣痛較明顯，故重復給藥１次。

2.2術后肛門排氣時間

觀察組為（19.8±8.0） h，對照組為（35.5±8.9） h，觀察組腸功能恢復明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05。

2.3術后第一次下床時間

觀察組為（31.1±6.8） h，對照組為（43.5±7.6） h，觀察組下床時間明顯早于對照組，P＜0.05。恥骨聯(lián)合上橫切口患者因體動痛相對較輕，下床時間亦早于下腹部縱切口患者，術后康復更快。

2.4術后48 h內(nèi)體溫

觀察組體溫平均上升（0.33±0.25）℃，對照組體溫平均上升（1.39±0.37）℃，兩組比較，P＜0.05，有顯著性差異。

術后24 h內(nèi)血壓、脈搏、氧飽和度監(jiān)測兩組測量值均在正常范圍，子宮收縮良好，陰道流血不多，尿管拔除后無尿潴留、排尿困難。觀察組患者無頭昏、嗜睡，無惡心、嘔吐，無陰道流血增加，少數(shù)患者夜眠欠佳；部分患者術后因出現(xiàn)不同程度的不適而緊張、焦慮、煩躁，出現(xiàn)體動痛，經(jīng)解釋說明后不需輔助用藥均能自然平靜恢復。對照組患者輕至中等鎮(zhèn)靜，易入睡，無瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等，個別有惡心、嘔吐癥狀。

3討論

盆腔手術的創(chuàng)傷可使患者在術后出現(xiàn)重度甚至無法忍受的疼痛。術后鎮(zhèn)痛既可緩解患者的痛苦，提高術后舒適程度，還可促進傷口愈合及機體恢復。為了減輕術后疼痛，下腹部橫切口在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術、婦科良性病變腫瘤的手術中已廣泛應用?？p合材料的正確選擇以及手術操作情況是傷口愈合成功的重要內(nèi)容之一[1]。筆者采用下腹部橫切口，用合成可吸收線連續(xù)縫合腹膜及皮內(nèi)縫合皮膚，不僅有利于傷口愈合，在一定程度上也減輕了手術后的疼痛，減輕了術后對呼吸和行走的影響，為術后鎮(zhèn)痛發(fā)揮良好的輔助作用。

雙氯芬酸鈉是一種非甾體抗炎藥(NSAIDs)，具有鎮(zhèn)痛、退熱和抗炎作用[2]；能夠抑制環(huán)氧化酶活性而抑制前列腺素的合成，并影響其釋放，使炎癥及疼痛癥狀得到改善，對術后疼痛有明顯鎮(zhèn)痛效果。在創(chuàng)傷后的綜合治療中，NSAIDs已廣泛取代了“單純”止痛藥[3]。對于非甾體抗炎藥用于圍術期鎮(zhèn)痛，常被作為術后輕至中度疼痛的單純治療或與其他藥物聯(lián)合治療[4]。本研究證明單純使用戴芬膠囊直腸給藥對于婦科、產(chǎn)科術后的疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，能達到芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛所起到的相應效果；同時兼有促進腸功能恢復、阻止術后反應性發(fā)熱及促進術后康復的作用。

戴芬膠囊是雙氯芬酸鈉的一種新型口服制劑，由于戴芬含有快速釋放及緩慢釋放的兩種雙氯芬酸鈉顆粒，產(chǎn)生了優(yōu)良的藥代動力學特性，初始吸收更迅速更可靠，能維持更長時間有效及平穩(wěn)的血藥濃度，彌補了其他藥型的缺陷，可起到快速、穩(wěn)定、持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛作用，達到滿意的術后鎮(zhèn)痛效果。手術切口疼痛常以術后24 h內(nèi)最為顯著，根據(jù)戴芬的藥代動力學特征，筆者設計了術后單次直腸給藥（戴芬150 mg塞肛）的方案。采用直腸給藥可滿足術后不受禁食的限制，可及時用藥，在麻醉效果未消退前及時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，且因盆腔局部血藥濃度高對盆腔手術后鎮(zhèn)痛作用更強；通過直腸黏膜吸收，比口服吸收快且規(guī)律，不良反應少，可避免藥物對胃的刺激，避開了在肝臟的首過效應，減少了藥物在肝臟的代謝以及對肝臟的毒副作用。單次直腸給藥不需任何技術要求，操作簡單易行，不需重復給藥增加患者的不適，不需特殊設備，不增加患者的經(jīng)濟負擔，持續(xù)穩(wěn)定長久的有效血藥濃度，很好地解決了按需給藥的個體差異，達到非常滿意的術后鎮(zhèn)痛效果。

本研究觀察到戴芬直腸給藥術后腸功能恢復快，明顯優(yōu)于對照組。疼痛和交感神經(jīng)緊張度增高可抑制腸蠕動。強有力的鎮(zhèn)痛效果是腸功能正?；謴偷挠辛ΡＷC。直腸給藥鎮(zhèn)痛不僅減輕患者的疼痛，更重要的是免除了鎮(zhèn)痛泵對患者的人為束縛，增加了患者自主活動時間，避免了鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的阿片類藥對胃腸蠕動的抑制作用，從而促進腸功能的恢復。

戴芬在發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛作用的同時，其抗感染、解熱作用也阻止了術后的反應性發(fā)熱，提高了患者術后的舒適度，有利于術后患者解除生理和心理上的束縛，改善生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，故患者一般在術后1～2 d內(nèi)就能下床活動。恥骨聯(lián)合上橫切口、皮內(nèi)縫合患者因術后切口處活動時承受的張力低、體動痛輕，無活動時皮膚切割樣痛，下床時間亦早于下腹部縱切口患者，術后康復更快。

非甾體抗炎藥在抑制前列腺素的合成釋放發(fā)揮以上作用的同時，能夠抑制子宮的收縮，故理論上戴芬用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛存在著抑制子宮收縮引起子宮收縮不良增加子宮出血的潛在風險。本研究觀察組中部分剖宮產(chǎn)患者因子宮收縮欠佳術中易出血，為促進子宮收縮、減少術后出血，回病房后先予米索前列醇200 μg直腸給藥，1 h后再予戴芬塞肛，取得了同樣滿意的鎮(zhèn)痛效果，術后子宮收縮及陰道流血同其她產(chǎn)婦，并未出現(xiàn)因藥性拮抗削弱鎮(zhèn)痛作用、抑制子宮收縮及增加陰道流血的結果，其中原由有待進一步研究。就如同奧斯克片（雙氯芬酸鈉米索前列醇片），單次或多次使用時，雙氯芬酸鈉與米索前列醇之間不產(chǎn)生藥動學的相互影響，藥物生物效應與兩種成分單獨使用時相當[5]。

NSAIDs可通過抑制花生四烯酸代謝，增加血小板內(nèi)cAMP濃度等機制而抑制血小板黏附、聚集和分泌功能，增加出血傾向，影響了其在術后鎮(zhèn)痛的廣泛應用。但只要手術止血徹底，短程適量使用是安全、無害并有利的。對于部分高凝狀態(tài)的手術患者，術后使用兼有抗血小板凝集的戴芬可預防術后因長時間臥床血流緩慢而導致的血栓形成[6]。

總之，戴芬直腸給藥用于婦科、產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛效果確切滿意，不良反應少，安全性高，操作簡便，價格低廉，經(jīng)濟實惠，便于并值得在各級醫(yī)療機構普及。

[參考文獻]

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[3]Bakshi R, Ezzet N, FreyL, et al. The comper hensive treaments for trauma[J].Cilin Rheumatol,1993,12:57-61.

[4]倪家驤.小兒疼痛治療[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2001,7(3):174-175．

[5]藥物臨床信息參考[M]．四川:四川科學技術出版社,2005:1182-1183.

[6]董彥亮.抗凝劑在防治手術后靜脈血栓栓塞中的應用[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(3):178-180．

（收稿日期：2008-10-29）