羅雪丹

[摘要] 目的：探討輕度認(rèn)知障礙（ＭＣＩ）和老年性癡呆（ＡＤ）的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查特點(diǎn)。方法：回顧性分析經(jīng)臨床診斷的60例MCI和AD患者的相關(guān)資料。結(jié)果：在60例以記憶下降為主訴的患者中，有56例達(dá)到ＡＤ診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病年齡為50～79歲，文化程度較低者占多數(shù)，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為智能全面的衰退，最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是記憶力減退，以近記憶下降為主，認(rèn)知域損害以記憶下降、計(jì)算不能、情感人格障礙、定向力障礙最常見(jiàn)，MMSE量表評(píng)分降低，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)不同程度腦萎縮，部分表現(xiàn)為海馬萎縮。有4例達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，只表現(xiàn)為記憶力下降，無(wú)其他認(rèn)知功能損害，MMSE評(píng)分24～27分。結(jié)論：AD患者早期均表現(xiàn)為記憶力下降，對(duì)記憶力減退人群進(jìn)行神經(jīng)精神量表篩查有助于AD早期診斷。AD患者到中晚期治療較困難，因此早期診斷及干預(yù)對(duì)延緩病程起積極作用。

[關(guān)鍵詞] 阿爾茨海默??；老年性癡呆；輕度認(rèn)知障礙；記憶障礙

[中圖分類號(hào)] R749.1+6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]Ａ [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（b）-041－02

老年性癡呆（ＡＤ）及輕度認(rèn)知障礙（ＭＣＩ）是老年人記憶障礙的2種最重要原因。ＭＣＩ是介于正常老化與輕度癡呆之間的轉(zhuǎn)化階段，由于其向癡呆的高轉(zhuǎn)化率而受到廣泛關(guān)注，研究顯示，ＭＣＩ每年有10%～20%的患者發(fā)展為ＡＤ，而健康老年人每年僅有1%～3%發(fā)展為此類患者。能否在輕度認(rèn)知損害階段阻止其向癡呆的發(fā)展正是目前學(xué)者們熱衷研究的課題，AD通常起病隱匿，很多患者來(lái)醫(yī)院就診時(shí)已發(fā)生明顯的認(rèn)知功能損害，因此早期診斷非常重要，早期干預(yù)可以延緩認(rèn)知損害的進(jìn)程，改善患者生活質(zhì)量。筆者收集我院60例以記憶力下降為主訴來(lái)就診的患者資料，分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本研究中的病例來(lái)自于沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2007年1月～2008年10月的門診患者。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

以記憶下降來(lái)門診就診的患者中，符合美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)（NINCDS-ADRDA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡40～60歲，多在65歲以后；②臨床癥狀確認(rèn)癡呆，神經(jīng)心理測(cè)試MMSE量表等支持癡呆；③進(jìn)行性加重的近記憶力及其他智能障礙；④必須有2種或2種以上認(rèn)知功能障礙；⑤無(wú)意識(shí)障礙，可伴精神、行為異常；⑥排除可導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙腦病。通過(guò)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、神經(jīng)心理測(cè)試及頭顱CT/MRI檢查，排除了其他原因所致癡呆。符合1999年P(guān)etersen提出的輕度認(rèn)知損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：①被調(diào)查對(duì)象或家屬主訴其有明顯記憶障礙。②有客觀可見(jiàn)的記憶損害(如物品識(shí)記、回憶、延遲記憶、物體記憶等測(cè)試)。③日常生活能力基本正常。④總體認(rèn)知功能正常；臨床癡呆量表評(píng)分為0.5。⑤根據(jù)DSMIV和NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)排除癡呆診斷。

1.3病例資料記錄

每個(gè)病例均記錄年齡、性別、文化程度、臨床表現(xiàn)、認(rèn)知功能評(píng)定、家族史、輔助檢查。

1.4方法

對(duì)60例以記憶力下降來(lái)就診的患者進(jìn)行臨床分析，探討AD和輕度認(rèn)知損害的臨床特征及診斷。

2結(jié)果

2.1性別、年齡及文化程度

60例患者中，男40例，占66.7%，女20例，占33.3%，男∶女為2∶1。發(fā)病年齡50～79歲，平均（67.7±9.29）歲，其中，＞65歲42例（70%）。學(xué)歷水平：文盲4例，小學(xué)38例(63.3%)，中學(xué)14例(23.3%)，大學(xué)4例(6.6%)。

2.2臨床表現(xiàn)

60例患者早期均表現(xiàn)為記憶下降，以近記憶下降為主。56例AD患者中，38例(67.86%)有計(jì)算力下降，14例（25%）有執(zhí)行功能障礙，30例（53.57%）有定向力下降，6例（10.71%）有語(yǔ)言理解及表達(dá)障礙，32例（57.14%）有情感或人格障礙，4例（7.14%）有括約肌功能障礙，查體均無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。4例MCI患者中，都只表現(xiàn)為記憶力下降，無(wú)其他認(rèn)知功能損害，日常生活不受影響。

2.3認(rèn)知功能評(píng)定

AD患者中，MMSE量表評(píng)分均＜24分，其中＜17分有40例（71.43%），畫鐘試驗(yàn)不能10例（17.86%）。MCI患者中MMSE量表評(píng)分24～27分。

2.4家族史

1例直系親屬中有類似病史，占1.63%。

2.5系統(tǒng)性疾病

60例患者中，有高血壓者4例（1.63%），有心臟病者3例（5%），有腦外傷史2例（3.35%），有糖尿病者2例（3.3%），有肝、腎囊腫1例（1.63%）。

2.6輔助檢查

56例AD患者均行頭顱MRI檢查，44例（78.57%）有腦萎縮、老年性腦改變，主要為兩側(cè)大腦溝及外側(cè)裂增寬，兩側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大；4例（7.14%）提示雙海馬萎縮；4例（7.14%）有腔梗；16例（28.57%）有腦電圖異常，提示慢活動(dòng)增多。4例MCI患者M(jìn)RI基本正常。

2.7回顧性分析結(jié)果

60例患者起初都表現(xiàn)為記憶下降，以近記憶障礙為主，AD患者中認(rèn)知域損害比例最高的是記憶（100%），其次為計(jì)算（67.86%）、情感和人格（57.14%）、時(shí)間和空間定向能力（53.57%）、執(zhí)行能力（25%）、語(yǔ)言理解及表達(dá)能力（10.71%）。

3討論

3.1老年性癡呆和輕度認(rèn)知障礙的臨床定義

臨床老年性癡呆（Alzheimei disease，AD）是老年期大腦皮質(zhì)的一種神經(jīng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、認(rèn)知障礙和神經(jīng)精神異常。AD通常為散發(fā)，約5%的患者有明確家族史。目前，在治療上雖然取得了一些進(jìn)展，但仍然存在著只能緩解癥狀不能從根本上予以解決。多數(shù)癡呆患者起病隱襲，病程漸進(jìn)，來(lái)?？凭驮\時(shí)，病程往往已經(jīng)數(shù)年，病情相當(dāng)嚴(yán)重，錯(cuò)過(guò)了最合適的治療時(shí)機(jī)。輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）指有記憶障礙和(或)輕度其他認(rèn)知功能障礙，但個(gè)體的社會(huì)職業(yè)或日常生活功能未受影響，亦不能由己知的醫(yī)學(xué)或神經(jīng)精神疾病解釋，是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)；可分為兩型：遺忘型，是經(jīng)典的定義，包括單純記憶損害和記憶伴其他認(rèn)知功能損害兩種，主要指AD的前期；非遺忘型，包括單個(gè)非記憶域損害和多個(gè)非記憶域損害，屬?gòu)V義的MCI，涵蓋多種認(rèn)知損害，可能是多種癡呆的前期表現(xiàn)，可發(fā)展為血管性癡呆，額顳葉癡呆和路易體癡呆[1]。

3.2 60例認(rèn)知障礙臨床分析

本組病例經(jīng)回顧性分析，其發(fā)病年齡為50～79歲，超過(guò)65歲以上，文化程度較低者占多數(shù)，隨年齡增大，患病率越高。56例患者均有近記憶力障礙，為最為突出、最早出現(xiàn)的癥狀，其次為計(jì)算不能、情感人格障礙、定向力障礙，執(zhí)行功能障礙，語(yǔ)言理解及表達(dá)能力下降。頭顱MRI檢查是重要診斷依據(jù)之一，AD影像學(xué)上表現(xiàn)為腦萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，尤以顳、頂及前額葉的萎縮最明顯。枕葉皮質(zhì)、初級(jí)運(yùn)動(dòng)和軀體感覺(jué)皮質(zhì)則無(wú)明顯萎縮。冠狀切面示腦室系統(tǒng)對(duì)稱性擴(kuò)大，腦皮質(zhì)變薄。在本文中，56例AD患者均進(jìn)行頭顱MRI掃描，44例有腦萎縮、老年性腦改變，主要為兩側(cè)大腦溝及外側(cè)裂增寬，兩側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，4例有雙海馬萎縮。

在國(guó)內(nèi)外研究中發(fā)現(xiàn)，記憶衰退時(shí)認(rèn)知老齡化的最突出表現(xiàn)，可表現(xiàn)為情景記憶損害，尤其是言語(yǔ)性情景記憶受損的嚴(yán)重程度是預(yù)測(cè)MCI是否發(fā)展成AD的重要指標(biāo)[2]；也有研究表明臨床前AD和MCI除記憶損害外，還存在其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害，包括注意、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行功能等。與沒(méi)有認(rèn)知障礙的患者相比，MCI患者海馬及內(nèi)嗅皮質(zhì)量減少，海馬及內(nèi)嗅皮質(zhì)的萎縮已被確認(rèn)為AD患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)的75% MCI患者有海馬萎縮，且萎縮越明顯的MCI患者向AD的轉(zhuǎn)化率越高。而在本組研究中，MCI患者只表現(xiàn)為記憶力下降，無(wú)其他認(rèn)知功能損害，MMSE評(píng)分及MRI基本正常，這可能與樣本數(shù)少有關(guān)。

3.3 MCI應(yīng)早期診斷和治療

MCI階段可能是應(yīng)用預(yù)防性藥物進(jìn)行干預(yù)的最佳階段，約占老年人口10%的MCI為癡呆和AD的早期干預(yù)提供了目標(biāo)人群。國(guó)內(nèi)有研究MCI向癡呆自然轉(zhuǎn)化過(guò)程及多奈呱齊對(duì)轉(zhuǎn)化的干預(yù)影響，提示多奈呱齊能推遲MCI向AD轉(zhuǎn)化，可能與乙酰膽堿這種神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)作用有關(guān)[3]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道65歲以上的老年人有22%～50%記憶損害，對(duì)有記憶丟失的患者進(jìn)行全面的調(diào)查，包括家屬及相關(guān)人員，并行有關(guān)檢查如MRI，特別注意海馬是否萎縮。故在臨床工作中應(yīng)注意AD的早期發(fā)現(xiàn)，為疾病的診斷治療提供依據(jù)。劉明等[4]研究顯示精神癥狀、發(fā)病年齡及初檢時(shí)MMSE評(píng)分是影響AD病情進(jìn)展速度的可能原因。如果能進(jìn)行合適的干預(yù)，應(yīng)能取得較好效果，因此對(duì)記憶力減退人群進(jìn)行神經(jīng)精神量表篩查有助于AD的早期診斷和治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Iani E，Monastero R，Mecocci P. Mild cognitive impairment：A systematic review[J].J Alzheimers Dis，2007,12(1):23-35.

[2]郭起浩,洪震,呂傳真.阿爾茨默病的常用神經(jīng)心理評(píng)定量表評(píng)介[J].中華神經(jīng)科雜志,2003,36(4):310-312.

[3]王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:269.

[4]劉明,馬迅.影響阿爾茨海默病病情進(jìn)展速度的可能原因[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004,4:520-522.

（收稿日期：2009-02-04）