徐亞君

[關(guān)鍵詞]氯吡格雷；低分子肝素；不穩(wěn)定型心絞痛

[中圖分類號(hào)]R541.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673－7210(2009)02(c)－162－01

不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂或糜爛并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞，導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少。治療策略主要在以下幾個(gè)方面：①抗缺血治療。②抗血小板治療。③抗凝治療。④介入治療。我科于2006年8月－2008年6月應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛56例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1臨床資料

1.1一般資料

本組病例56人，其中，男性39人，女性17人，年齡32－76歲，平均54歲，所有病例均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)制定的關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程最短為1.5h，最長為2個(gè)月，其中合并有糖尿病4例，心律失常6例，高脂血癥11例，心功能不全2例，高血壓4例，住院天數(shù)4－23d。平均13.5d。

1.2治療方法

所有患者在給予硝酸酯類藥物抗缺血。阿司匹林100 mg一日一次口服抗血小板治療，并同時(shí)給予調(diào)脂，糾正心律失常，控制血壓及血糖，改善心功能等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，其中39例患者入院后即給予硫酸氯吡格雷(波力維，杭州賽諾菲，安萬特民生制藥有限公司)300mg口服，繼之第二日起75 mg，一日一次，口服維持用藥，低分子肝素鈣(尤尼舒，海南通用同盟藥業(yè)公司)5000IU，每日2次皮下注射，應(yīng)用7d。另17例患者是在常規(guī)治療3－4d后，療效差，患者仍有較頻繁心絞痛發(fā)作，而加用上述治療方案的。

2結(jié)果

顯效：胸痛消失，一周內(nèi)未發(fā)作。心電圖ST段恢復(fù)50％以上，T波直立者49例，占87.5％。有效：胸痛緩解或消失，1周內(nèi)仍有發(fā)作，但頻率減少2/3或以上，ST段恢復(fù)50％左右，T波雙向或變淺5例，占8.9％。無效：仍有胸痛發(fā)作，ST段未恢復(fù)且加重，其中發(fā)展為心肌梗死1例。合并心衰死亡1例，占3.6％，其中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，皮疹1例，無一例出血事件發(fā)生。

3討論

不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)是斑塊的破裂或表面破損，局部血小板聚集繼而形成血栓。而血小板活化與凝血系統(tǒng)激活在冠狀動(dòng)脈皿栓形成過程中具有重要作用，這兩個(gè)基本機(jī)制在體內(nèi)緊密聯(lián)系，因?yàn)槟到y(tǒng)激活后產(chǎn)生的凝血酶是一個(gè)強(qiáng)有力的血小板活化因子，血小板活化后又將促進(jìn)凝血過程，因此，抗栓治療在冠心病的二級(jí)預(yù)防中顯得異常重要?？顾ㄖ委熱槍?duì)血小板和凝血酶兩個(gè)環(huán)節(jié)分別稱為抗血小板治療和抗凝血酶治療。氯吡格雷為二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，作用機(jī)制與傳統(tǒng)抗血小板藥物阿司匹林不同。它可以選擇性地、不可逆地抑制二磷酸腺苷與血小板受體的結(jié)合，使與之耦聯(lián)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結(jié)合點(diǎn)不能暴露，使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，并通過阻斷由釋放的二磷酸腺苷引起的血小板活化的擴(kuò)增，從而不可逆地抑制血小板相互聚集。故氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過不同的途徑抗血小板，二者合用明顯提高療效，聯(lián)合應(yīng)用療效可提高20％左右。②患者耐受性好，二者合用不引起出血，胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)危險(xiǎn)性的增加。③個(gè)別患者出現(xiàn)阿司匹林抵抗或阿司匹林過敏(表現(xiàn)為哮喘)，氯吡格雷可很好地替代阿司匹林。④氯吡格雷起效較快，作用強(qiáng)于阿司匹林。

低分子肝素(LMWH)為間接凝血酶抑制劑，是普通肝素通過酶法或化學(xué)方法降解而成，與普通肝素相比較有以下優(yōu)點(diǎn)：①低分子肝素抗Xa的作用強(qiáng)，而抗凝血酶的作用弱，因而出血等不良反應(yīng)少，血小板減少及骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥較普通肝素低，臨床應(yīng)用安全。②生物利用度良好，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，在效果方面至少相當(dāng)于普通肝素。并有可能減少心臟事件的發(fā)生，因此低分子肝素不一定增加患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，且無需監(jiān)測(cè)，這使許多不具備監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)院也能使有適應(yīng)證的患者接受充分的抗凝治療，社會(huì)效益增大，而且早期干預(yù)好于保守治療。③使用方便，患者容易接受。

總之，氯吡格雷、阿司匹林強(qiáng)化抗血小板治療聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素抗凝治療效果顯著，臨床應(yīng)用安全，無嚴(yán)重副作用，可常規(guī)應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛患者，尤其在不具備早期介入治療條件的醫(yī)院，更值得推廣應(yīng)用。