趙俊奇　邱　莉

【關(guān)鍵詞】老年人;股骨頸骨折;內(nèi)固定;人工關(guān)節(jié)牽引

隨著社會(huì)人口老齡化，老年股骨頸骨折患者增多，成為嚴(yán)重影響老年人生存狀態(tài)和生活質(zhì)量的重大問(wèn)題。本院從2002年1月至2008年1月對(duì)64例股骨頸骨折患者選擇四種不同方法治療，觀察療效良好。現(xiàn)將治療方法及療效分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組64例，男46例，女18例；年齡50～89歲，平均68．5歲。受傷原因：摔傷47例，交通損傷11例，其他傷6例。合并疾病：糖尿病35例，高血壓18例，心臟病16例，呼吸系統(tǒng)疾病18例，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折4例。

1．2 分型 按Garden分型^[1]：Ⅰ、Ⅱ型34例，Ⅲ型22例，Ⅳ型8例；按骨折部位分型：頭下型19例，頸中型22例，基底型23例。牽引13例（Ⅰ型9例，Ⅱ型4例），空心加壓螺紋釘固定29例（Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型11例），股方肌帶蒂骨瓣移植加空心加壓螺絲釘固定10例（Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例），人工股骨頭置換12例（Ⅲ型6例，Ⅳ型6例）。

1．3 治療方法 ①脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引：牽引重量一般為體質(zhì)量的1/10～1/7，保持患肢屈膝30°中立位，8～12周后拆除牽引，扶拐逐漸下地活動(dòng)，3個(gè)月后，根據(jù)X線復(fù)查骨折愈合情況，逐漸棄拐；②空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)：患者保持患肢外展30°，內(nèi)旋20°，有移位者對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位，于患髖外側(cè)大轉(zhuǎn)子下方2 cm處做一4 cm長(zhǎng)的縱向切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，C臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位后，于大轉(zhuǎn)子下方2 cm、3．5 cm，股骨前后徑中點(diǎn)處向股骨頸內(nèi)平行鉆入2枚直徑2．5 mm的導(dǎo)針。沿導(dǎo)針擰入2枚長(zhǎng)度合適的直徑6．5 mm的空心加壓螺紋釘，直至股骨頭軟骨下0．5 cm，拔出導(dǎo)針，縫合切口。術(shù)后第三天用雙手撐起上半身，逐漸練習(xí)坐起。 2～3個(gè)月扶雙拐下地活動(dòng)，經(jīng)攝片證實(shí)骨折愈合，才負(fù)重行走；③股方肌帶蒂骨瓣移植加空心加壓螺絲釘固定術(shù)，患者取60°側(cè)臥位，患側(cè)在上。作髖后側(cè)Moore切口長(zhǎng)約15 cm進(jìn)入，游離股方肌至股骨粗隆后側(cè)的止點(diǎn)，在股方肌止點(diǎn)周?chē)?，用電刀切開(kāi)骨膜約2 cm×6 cm，連同骨膜鑿取厚約1．5 cm的長(zhǎng)方形骨塊，并注意保持與股方肌連接的帶肌蒂骨塊備用。暴露關(guān)節(jié)囊后側(cè)壁，T型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、頸及骨折。直視下將骨折復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子下方2 cm、3．5 cm，股骨前后徑中點(diǎn)處向股骨頸頭內(nèi)呈平行鉆入2枚空心加壓螺紋釘固定骨折。在股骨頸后側(cè)，沿股骨頸長(zhǎng)軸鑿一骨槽約2 cm×5 cm×1．5 cm，骨槽的近端向股骨頭內(nèi)挖一深約1 cm的骨穴，將帶血管蒂股方肌骨膜骨瓣嵌插在股骨頸的骨穴槽內(nèi)，稍加錘擊嵌緊固定植骨塊。在直視、透視下查見(jiàn)穿針位置、角度、深度適中，骨折固定牢固，被動(dòng)關(guān)節(jié)不受限。術(shù)后，患側(cè)穿防旋鞋維持肢體于中立位，3周后開(kāi)始在床上作功能練習(xí)，2～3個(gè)月扶雙拐下地活動(dòng)，經(jīng)攝片證實(shí)骨折愈合，才負(fù)重行走；⑤人工股骨頭置換術(shù)，患者取健側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，切口長(zhǎng)約15～18 cm，顯露髖關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊T形切開(kāi)，屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)脫位，將股骨頭取出，于小轉(zhuǎn)子上1．5 cm截骨，截骨平面與垂直股骨頸縱軸的橫斷面相交成45°，測(cè)量已切除的股骨頭直徑選用相應(yīng)的假體（以雙極頭為佳）；用髓腔銼擴(kuò)大髓腔，使髓腔冠狀面前傾15°，試裝假體合適后，將骨水泥填入髓腔的同時(shí)植入假體保持前傾角復(fù)位，沖洗術(shù)野，放置膠管負(fù)壓引流，逐層縫合。

2 結(jié)果

2．1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Harriss標(biāo)準(zhǔn)^[2]是目前國(guó)內(nèi)最常用的評(píng)分，內(nèi)容主要包括疼痛44分，功能47分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5分，畸形4分四個(gè)方面，得分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2．2 治療結(jié)果 隨訪6個(gè)月～5年，牽引治療組：選定的13例，2例因不配合牽引，而致骨折移位，改行空心加壓螺紋釘內(nèi)固定，優(yōu)7例，良3例，可：1例。優(yōu)良率為76．9%?？招募訅杭訅郝菁y釘內(nèi)固定組選定的29例，2例術(shù)后3年開(kāi)始發(fā)生股骨頭壞死。優(yōu)：20例，良：6例，可：1例，差：2例。優(yōu)良率為89．6%。股方肌帶蒂骨瓣移植加空心加壓螺絲釘固定組選定的10例，優(yōu)：7例，良：2例，可：1例。優(yōu)良率為90%。人工股骨頭置換組選定的12例，優(yōu)9例，良2例，死亡1例，優(yōu)良率為91．7%。

3 討論

3．1 牽引治療 適應(yīng)GardenⅠ、Ⅱ型無(wú)移位和嵌插極穩(wěn)定的外展型骨折，多數(shù)采用脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引。但由于很多患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的牽引，長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥較多，住院時(shí)間長(zhǎng)，并且臨床上可遇到GardenⅠ、Ⅱ型骨折轉(zhuǎn)變成錯(cuò)位型骨折的情況。所以筆者的體會(huì)是，對(duì)GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者也應(yīng)采取創(chuàng)傷小的空心加壓螺紋釘內(nèi)固定，防止骨折發(fā)生移位，并能達(dá)到早期活動(dòng)、防止并發(fā)癥及順利愈合的目的。

3．2 空心加壓加螺紋釘內(nèi)固定 該手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，住院時(shí)間短，不損傷股骨頭殘存血供。采用兩枚空心加壓螺紋釘內(nèi)固定具有加壓及抗旋轉(zhuǎn)作用，固定牢固，可早期進(jìn)行功能鍛煉。但由于其不能改善骨折端和股骨頭的血供，因此適合于GardenⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身狀況差、不能接受其他手術(shù)的患者。

3．3 股方肌帶蒂骨瓣移植加空心加壓螺絲釘固定 除采用空心加壓螺絲釘內(nèi)固定具有加壓及抗旋轉(zhuǎn)固定牢固作用外。因股方肌附著面積大，血供比較充足的解剖特點(diǎn)，能比較理想地重建股骨頸永久性血供系統(tǒng)。骨瓣供骨量足以充填骨折后的股骨頸后部因壓縮、塌陷所造成的骨缺損。因此適合于GardenⅢ-Ⅳ型骨折。

3．4 人工股骨頭置換 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于65歲以上患者，隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的逐漸普及和提高，人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征也被放寬。手術(shù)效果不好除與年齡有關(guān)外，與伴隨的其他疾病關(guān)系更大^[3]。筆者一般選擇70歲以上移位的頭下型及頸中型骨折患者進(jìn)行人工股骨頭置換。

總之，筆者認(rèn)為空心加壓螺紋釘固定應(yīng)作為治療老年GardenⅠ、Ⅱ型以及全身狀況差、不能接受其他手術(shù)的首選方法。股方肌帶蒂骨瓣移植加空心加壓加螺紋釘內(nèi)固定適合于GardenⅢ-Ⅳ型骨折。而對(duì)有移位的頭下型骨折的高齡患者應(yīng)考慮人工股骨頭置換術(shù)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，2001：852-859.

［2］ 何建忠，王寶奎，李淳良，等.空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療高齡股骨頸骨折.中國(guó)骨傷，2004，17:46.

［3］ 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).科學(xué)出版社，1999：73-81.