郎賀峰　陳　兵　郭世洲

【摘要】目的 觀察早期乳腺癌保乳手術(shù)加術(shù)后綜合治療的療效。方法 回顧分析我科2002-2006年收治的62例Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌患者臨床資料。結(jié)果 所有患者隨訪11～51個(gè)月，平均37個(gè)月。隨訪所有患者無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后43個(gè)月出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。全部患者外形滿意，6例皮膚有放療后色素沉著，2例出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)換藥后治愈。結(jié)論 保乳手術(shù)安全，術(shù)后乳房外形正常，使患者生存質(zhì)量提高，對(duì)于合適的早期乳腺癌患者。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌； 保乳手術(shù)； 綜合治療

乳腺癌是嚴(yán)重影響女性身心健康的一種疾病，隨著診斷水平的提高，臨床上發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌患者逐漸增多。本院自2002年1月至2006年12月，收治I、Ⅱ期乳癌患者中的62例行保乳治療，現(xiàn)將其近期療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2000年1月至2006年12月采用保乳手術(shù)治療的原發(fā)性乳腺癌62例，均為女性，年齡28歲～76歲，平均44.5歲。腫瘤直徑＜3．0 cm，經(jīng)觸診、B超和鉬靶檢查，臨床確定腫瘤為單發(fā)，乳房?jī)?nèi)無(wú)鈣化灶 ，與乳房的比例適當(dāng)，位于乳房較邊緣的部位，距離乳頭距離＞3.0 cm，無(wú)膠原疾病病史，患者同意保乳手術(shù)。術(shù)后均行輔助放療、化療，雌孕激素受體陽(yáng)性者口服三苯氧胺。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方式包括腫瘤局部切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)47例，象限切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)15例。于腫瘤外側(cè) 2 cm垂直切開(kāi)乳腺組織，完整切除腫瘤所在乳段(包括胸大肌筋膜)，同時(shí)行冰凍活檢確保各切緣無(wú)癌殘留，然后逐層縫合乳腺創(chuàng)面；腋窩淋巴結(jié)清掃另取腋窩處胸大肌外后側(cè)緣沿皮紋切口，淋巴結(jié)清掃范圍達(dá)I、II組水平。

1.3 術(shù)后綜合治療

術(shù)后均采取放療。所有病例術(shù)后2～4周放療，保乳術(shù)后放療劑量：全乳照射 50 Gy，瘤床追加10 Gy?；煟盒g(shù)后均予以 6個(gè)周期的CMF或CAF方案化療。激素受體陽(yáng)性者予服三苯氧胺治療，連用至5年。

1.4 隨訪

術(shù)后每3個(gè)月門(mén)診隨訪，包括體格檢查、輔助檢查(CT、ECT等)以了解患者有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、放療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。乳房美容效果按照金冶寧[1]等對(duì)保乳手術(shù)后的美觀效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪11～51個(gè)月，平均37個(gè)月。隨訪所有患者無(wú)死亡，無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后43個(gè)月出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，3年總存活率100％，局部復(fù)發(fā)率0％，無(wú)瘤生存率98.36％。6例皮膚有放療后色素沉著，約占9.68％(6/62)。2例出現(xiàn)皮下積液。放療期間，胸片均無(wú)明顯放射性肺纖維化改變。所有上述不良反應(yīng)經(jīng)放療時(shí)及放療后對(duì)癥處理均治愈或好轉(zhuǎn)，未影響放療計(jì)劃的順利進(jìn)行。全部患者保乳術(shù)后，乳頭端正，雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)性尚可，無(wú)活動(dòng)受限，對(duì)保乳外觀滿意度良好，其中美容效果目前達(dá)到滿意的(優(yōu)+良)有57例，占91.94％。

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展，患者要求手術(shù)應(yīng)使乳房外形美觀、功能完整。目前研究顯示腫瘤為全身性疾病，淋巴結(jié)對(duì)腫瘤的擴(kuò)散并無(wú)防御功能，擴(kuò)大手術(shù)切除范圍并不能提高療效。諸多因素促使早期乳腺癌的保留乳房手術(shù)成為可能。使得保乳手術(shù)無(wú)論從外觀、功能還是心理上所產(chǎn)生的影響均較根治術(shù)有益于患者，而且并發(fā)癥少、住院時(shí)間短[2]。因此乳腺癌的保乳手術(shù)成為I、Ⅱ期乳腺癌外科治療的主要形式。

保乳手術(shù)絕對(duì)禁忌癥：既往做過(guò)乳腺或胸壁放療；妊娠期間的放療；鉬靶攝片顯示彌漫性可疑或癌性微鈣化灶；病變廣泛，不能通過(guò)單一切口的局部切除就達(dá)到切緣陰性且不致影響美觀；病理切緣陽(yáng)性。保乳手術(shù)相對(duì)對(duì)禁忌證：累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織??；腫瘤≥5 cm；灶性陽(yáng)性切緣；已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女；年齡≤35歲的婦女。但腫瘤大小不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，國(guó)外對(duì)直徑4.0～5.0 cm 的乳腺癌也不乏行保乳手術(shù)，T3期腫瘤經(jīng)化療降期后仍可行保乳術(shù)[3]。

切緣陽(yáng)性是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[4]。一般認(rèn)為，肉眼觀察切除位于腫瘤外lcm的組織已足夠。Fedorcik等研究100例保乳手術(shù)切除標(biāo)本，確保每例外科切緣與腫瘤之間的距離都在0.5 cm以上，經(jīng)過(guò)中位4年2個(gè)月隨訪，無(wú)一例復(fù)發(fā)[5]。保乳手術(shù)中應(yīng)常規(guī)標(biāo)記腫瘤各切緣并行快速病理檢查，以確保各切緣陰性。鏡下切緣距腫瘤2 mm以上被認(rèn)為是可接受的合理范圍，因?yàn)檫@樣可以保證手術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)在5％以下。我們采取術(shù)中切緣距腫瘤

2 cm的方法。

清掃腋窩淋巴結(jié)可采用開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行清掃、前哨淋巴結(jié)活檢或乳腔鏡進(jìn)行清掃。國(guó)外一些臨床試驗(yàn)顯示：對(duì)比單純前哨淋巴結(jié)活檢，如陽(yáng)性再行腋窩淋巴結(jié)清掃與所有患者均進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃這兩種手術(shù)方法對(duì)比，結(jié)果表明：二者的病死率無(wú)差異[6]。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，故我們?nèi)圆捎肐、Ⅱ期水平腋淋巴結(jié)清掃。在一些有條件的單位也進(jìn)行乳腔鏡腋淋巴結(jié)清掃，這一方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷?。煽s小手術(shù)切口。改善術(shù)后患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)功能．對(duì)腫瘤位于乳腺內(nèi)側(cè)的患者優(yōu)勢(shì)更為突出。

根治性放療是保護(hù)乳房治療中的一部分，即小手術(shù)大放療，是保證乳腺癌保乳術(shù)后療效的重要手段。VanZee等研究顯示術(shù)后6年接受放療的局部復(fù)發(fā)率為9.6％，未采用放療者為20.7％，術(shù)后放療與低局部復(fù)發(fā)率明顯相關(guān)。多中心試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，早期乳腺癌患者行保乳后加用放射治療的綜合治療，可將局部復(fù)發(fā)率降低75％以上。本組所有患者術(shù)后均接受調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，如腋窩淋巴結(jié)陰性或1～3個(gè)陽(yáng)性，保乳手術(shù)后可不做區(qū)域淋巴結(jié)照射，給予全乳房照射加瘤床照射；如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚，必須做區(qū)域淋巴結(jié)照射及鎖骨上區(qū)域照射。所有患者術(shù)中均將切除的腫瘤邊緣銀夾標(biāo)記，便于放療準(zhǔn)確定位。

對(duì)早期乳腺癌患者采取保乳手術(shù)的綜合治療可以取得良好的治療效果，能夠達(dá)到減少手術(shù)并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的目的，有望成為我國(guó)治療Ⅰ、Ⅱ期中部分乳腺癌的首選方法。

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