童宗培　周其林　鐘才水　袁寶斌

[摘要]目的:探討三孔法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 中的運(yùn)用。方法:總結(jié)248 例三孔法LC臨床資料,對(duì)其手術(shù)指征、方法及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果:本組采用三孔法LC順利完成245 例,3 例中轉(zhuǎn)開腹;術(shù)后漏膽1例、十二指腸損傷1例,均治愈。結(jié)論:三孔法LC較四孔法LC減少了創(chuàng)傷,在熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上,針對(duì)性實(shí)行三孔法LC是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 三孔法,腹腔鏡膽囊切除術(shù),操作方法

[中圖分類號(hào)] R657[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-179-02

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為外科治療膽囊良性疾病的首選方法,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在臨床得到廣泛的應(yīng)用。由于三孔法LC更能體現(xiàn)微創(chuàng)的特點(diǎn),也受到越來越多患者的歡迎[1]。選取2007年1月～2008年10月實(shí)行三孔法LC 245 例效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組248 例中,男112 例,女136 例,年齡14～82 歲,平均43 .5歲。膽囊息肉25例,膽囊結(jié)石223例。膽囊結(jié)石患者中,急性膽囊炎49 例,其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓15例、膽囊積膿4例、壞疽性膽囊炎3例;慢性膽囊炎174例,其中膽囊萎縮10 例。手術(shù)時(shí)間最短15 min,最長(zhǎng)110 min,平均40 min。

1.2手術(shù)方法

所有患者均在全麻、反屈氏體位(reverve trendelenbury position,RT)、氣腹壓維持在14 mmHg下采用三孔法LC,即在常規(guī)LC基礎(chǔ)上減少右腋前線肋緣下戳孔(D孔)。術(shù)者經(jīng)劍突下主操作孔和右鎖骨中線肋緣下輔助孔完成整個(gè)膽囊切除過程。按常規(guī)方法解剖Calot三角,采用金屬鈦夾處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈,剝離膽囊,電灼膽囊床及腹腔沖洗后取出膽囊。視術(shù)中情況,選擇性放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組采用三孔法LC完成245 例,3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例因膽囊頸部結(jié)石嵌頓,分離膽囊三角時(shí)出現(xiàn)鏡下難以控制的出血;1例因?yàn)殓R下證實(shí)為Mirizzi綜合征Ⅱ型,開腹行膽囊切除、膽總管修補(bǔ);1例因膽囊嚴(yán)重萎縮,整體解剖不清,開腹行膽囊次全切手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)漏膽1例,經(jīng)引流1周治愈;術(shù)后懷疑十二指腸損傷1例,開腹后證實(shí)為延遲性電灼傷造成十二指腸穿孔,予以修補(bǔ)并經(jīng)雙腔管引流治愈。無膽管損傷、膽道殘石、切口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

3 討論

三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠成功實(shí)施的首要條件是手術(shù)區(qū)域要有良好的顯露[2]。經(jīng)典四孔法LC中的D孔就是為了術(shù)野的顯露而產(chǎn)生的,但D孔產(chǎn)生的出血、腹壁血腫、神經(jīng)痛等的報(bào)道也屢見不鮮[3]。如果能有充分的顯露,D孔是完全可以避免的。三孔法LC的整個(gè)手術(shù)過程是由手術(shù)者一人完成,由于缺少協(xié)助,在術(shù)野的顯露、膽囊三角的分離、緊急情況的處理上,都對(duì)術(shù)者提出了更高的技術(shù)要求。為了保證三孔法LC能夠成功實(shí)施,避免并發(fā)癥的發(fā)生,筆者認(rèn)為必須明確以下幾點(diǎn):

3.1 嚴(yán)格三孔法LC的選擇標(biāo)準(zhǔn)

三孔法LC患者的選擇應(yīng)該嚴(yán)格,對(duì)膽囊炎癥較輕、無致密性黏連、膽囊三角部位經(jīng)適當(dāng)解剖后顯示清晰者均可作為實(shí)施三孔法LC的適應(yīng)證,對(duì)膽囊急性炎癥者,只要正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī),行三孔法LC 仍是安全可行的[4]。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)①膽囊周圍致密粘連解剖困難者;②膽囊頸部結(jié)石嵌頓經(jīng)適當(dāng)處理后仍無法移動(dòng)者; ③膽囊嚴(yán)重萎縮; ④不能排除腫瘤可能者,則需行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組1例因結(jié)石嵌頓于膽囊頸部,分離時(shí)出現(xiàn)鏡下難以控制的出血而中轉(zhuǎn)的,這也是常規(guī)LC 術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的重要原因之一。另2例因鏡下證實(shí)為Mirizzi綜合征(Ⅱ型)和膽囊嚴(yán)重萎縮均行開腹手術(shù)。因此筆者認(rèn)為只要在鏡下無法做精細(xì)的解剖,無充分把握保證手術(shù)能夠安全完成,就應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹。同時(shí)也要明確中轉(zhuǎn)并非意味手術(shù)的失敗,而是為了保證手術(shù)質(zhì)量,更完全有效地完成手術(shù),是對(duì)患者充分負(fù)責(zé)的治療態(tài)度。

3.2 強(qiáng)化術(shù)者的操作技巧

三孔法LC與常規(guī)LC手術(shù)操作原則上一致,正確處理膽囊三角仍是手術(shù)的關(guān)鍵,在處理三角時(shí)也要遵循“三管一壺腹”解剖原則[5]。對(duì)于膽囊急性炎癥水腫明顯者,可采用沖洗器邊吸引邊分離,既可以保證術(shù)野的清晰,又可以避免副損傷的產(chǎn)生。對(duì)于膽囊充血水腫,張力偏高者,可先行膽囊減壓,用沖洗器吸盡膽汁,用生理鹽水充分置換,并保持適當(dāng)張力,以便于膽囊的剝離及Calot 三角的解剖。對(duì)于結(jié)石嵌頓于膽囊頸部者,部分結(jié)石可在減壓后用分離鉗推入膽囊,而位置固定者則需在嵌頓結(jié)石上方用分離剪橫向剪開膽囊管少許,將結(jié)石由裂口擠出。對(duì)于膽囊萎縮者,可先自后三角進(jìn)行分離,該處相對(duì)解剖空間較大,在充分顯示膽囊“頸管”關(guān)系后,再自Calot三角進(jìn)一步分離,一般都可確定“三管一壺腹”的關(guān)系。在分離Calot三角內(nèi)組織時(shí)要由淺入深,由兩側(cè)至中間,冷熱分離并用,每次離斷組織要少。使用電凝熱分離時(shí),必須強(qiáng)調(diào)每鉤“透明化”,電凝“懸空化”,盡量避免熱傳導(dǎo)及電灼傷對(duì)其他組織的損傷[6]。本組1例術(shù)后證實(shí)十二指腸電灼傷,就是在使用電凝時(shí)脫視野操作造成的。

3.3 重視三孔法LC時(shí)的相關(guān)輔助措施

三孔法LC 是由手術(shù)者一人完成整個(gè)膽囊切除過程,缺少助手的協(xié)助而令操作難度增加,特別是在復(fù)雜性膽囊的切除過程中極易增加并發(fā)癥發(fā)生的概率。要取得良好的手術(shù)效果,就應(yīng)該保證以下的相關(guān)輔助措施的實(shí)施:①采用RT體位,依靠重力可使網(wǎng)膜、胃腸、肝左葉等組織偏離術(shù)野,使術(shù)野易于暴露;②氣腹壓力維持在14 mmHg時(shí),可獲得良好的操作視野;③選用全麻的麻醉方式并保證良好的肌松,可獲得理想的操作空間;④在術(shù)前常規(guī)放置胃管,可有效防止術(shù)中胃腸脹氣對(duì)手術(shù)的影響;⑤采用30°腹腔鏡,可以保證視角廣闊,視野清晰。

總之,三孔法的優(yōu)點(diǎn)就在于它與四孔法LC 相比具有創(chuàng)傷更小,瘢痕更少,更具有美學(xué)價(jià)值。但三孔法LC 在一定程度上也會(huì)增加了手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間,不應(yīng)該片面追求微創(chuàng)而忽視了手術(shù)的安全。筆者認(rèn)為術(shù)者一定要熟練左右手配合,即左手的抓鉗和右手的分離鉗、電凝鉤等器械在操作上的配合,這樣可避免助手不必要的干擾,讓手術(shù)更為快捷。在掌握LC手術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,選擇適當(dāng)?shù)幕颊?采用相關(guān)的輔助措施,三孔法LC是安全可行的。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]吳桂生,萬智恒,秦杰.改良三孔法腹腔鏡膽囊切除77 例手術(shù)分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2007,39(7):857-858.

[3]卞德,趙秉茂.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹壁巨大血腫1例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(5):467.

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[6]江騰,黃家良,李春平,等.急性結(jié)石性膽囊炎三孔法腹腔鏡手術(shù)96 例報(bào)告[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007,8(10):54-57.

(收稿日期:2008-12-18)