劉　菁　張惠文　高利潔　向　軍

[摘要] 目的:探討三個時機暫停分娩鎮(zhèn)痛泵對產(chǎn)婦分娩情況及新生兒評分的影響。方法:回顧分析2008年5月～2009年5月分娩的產(chǎn)婦200例,將自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦隨機分為三組:Ⅰ組(50例)宮口開大5～8 cm關(guān)閉PAC泵,Ⅱ組 (50例)宮口開大9～10 cm關(guān)閉PAC泵,Ⅲ組(50例)產(chǎn)程中不關(guān)閉PAC泵,將不愿意接受任何麻醉方法的自然分娩組設(shè)為對照組(50例)。結(jié)果:對照組活躍期時間長于其他三組(P<0.05), 對照組剖宮產(chǎn)率高于其他三組(P<0.05),第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量四組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);Ⅲ組新生兒1 min Apgar評分低于對照組(P<0.05),其中輕度窒息2例;Ⅱ組、Ⅲ組的縮宮素使用率高于對照組(P<0.05),Ⅲ組孕婦改良Bromage評分與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),四組產(chǎn)婦生命體征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:于宮口開大9～10 cm時暫停鎮(zhèn)痛泵分娩結(jié)局好且副作用少。

[關(guān)鍵詞] 分娩鎮(zhèn)痛;鎮(zhèn)痛泵;探討

[中圖分類號]R714.3[文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-081-02

產(chǎn)痛是大多數(shù)婦女一生中所經(jīng)歷的最劇烈的疼痛之一。為了提高圍生期質(zhì)量,我院采用了腰硬聯(lián)合麻醉行分娩鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)將不同時機暫停鎮(zhèn)痛泵在臨床應(yīng)用的效果進行觀察比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2008年5月～2009年5月來我院待產(chǎn)的孕婦200例,其中自愿行分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦150例,頭位單胎、無產(chǎn)科并發(fā)癥、宮口開至3 cm,年齡21～35(平均27.1±2.6)歲,體重52～80.5(平均65±6.8) kg,孕周37～41周。將150例自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的孕婦隨機分為三組:Ⅰ組宮口開大5～8 cm關(guān)閉PAC泵(50例),Ⅱ組宮口開大9～10 cm關(guān)閉PAC泵(50例),Ⅲ組產(chǎn)程中不關(guān)閉PAC泵(50例),將不愿意接受任何麻醉方法的自然分娩組設(shè)為對照組(50例)。4個組的孕婦年齡、體重、孕周比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

1.2 鎮(zhèn)痛方法

接受分娩鎮(zhèn)痛的孕婦宮口開3 cm時開放靜脈通道,在L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉,見腦脊液流出后,給予0.075%的布比卡因(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn))和5 ug/ml芬太尼混合液2 ml,緩慢推注,退出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管,平面調(diào)控在T10以下,接PCA泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液為0.1%鹽酸羅哌卡因和1 μg/ml芬太尼的混合液,背景劑量為4 ml/h,追加劑量為2 ml/h,鎖定時間為15 min。Ⅰ、Ⅱ組產(chǎn)婦胎兒娩出后重新開啟鎮(zhèn)痛泵至產(chǎn)后 2 h,Ⅲ組產(chǎn)婦持續(xù)開啟鎮(zhèn)痛泵至產(chǎn)后2 h,三個鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦離開產(chǎn)房前均終止 CSEA,拔出硬膜外導(dǎo)管,轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)者繼續(xù)行持續(xù)硬膜外麻醉。對照組產(chǎn)婦產(chǎn)程自然進展,未行任何麻醉干預(yù)。

1.3 監(jiān)測與評定

①常規(guī)連接多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測孕婦的血壓(BP)、心率(HR)、脈搏(P)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。②觀察四組孕婦第一產(chǎn)程活躍期時間、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)率及縮宮素的使用率,新生兒出生后1 min Apgar評分。③采用改良Bromage分級法評價下肢運動阻滯程度(1分,完全阻滯,不能屈曲踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié);2分,接近完全阻滯,僅能屈曲踝關(guān)節(jié);3分,部分阻滯,僅能屈曲膝關(guān)節(jié);4分,可察覺的髖關(guān)節(jié)屈曲功能減弱,介于3分和5分之間;5分,仰臥時髖關(guān)節(jié)可完全屈曲;6分,站立時膝關(guān)節(jié)可部分屈曲)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計資料采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 生命體征

觀察組產(chǎn)婦的BP、HR、P、SpO2 鎮(zhèn)痛前后均平穩(wěn),產(chǎn)程中和鎮(zhèn)痛前后未出現(xiàn)明顯變化(P>0.05)。

2.2 產(chǎn)婦分娩及新生兒情況

對照組活躍期時間長于其他三組(P<0.05), 對照組剖宮產(chǎn)率高于其他三組(P<0.05),第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量四組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);Ⅲ組新生兒1 min Apgar評分低于對照組(P<0.05),其中輕度窒息2例,而Ⅰ組、Ⅱ組新生兒1 min Apgar評分與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);Ⅱ、Ⅲ組的縮宮素使用率高于對照組(P<0.05),見表1。

2.3 運動阻滯情況

Ⅲ組孕婦改良Bromage評分結(jié)果分別與Ⅰ、Ⅱ組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),Ⅰ組與Ⅱ組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

分娩時的劇烈疼痛可以導(dǎo)致體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),使產(chǎn)婦發(fā)生血管收縮、胎盤血流減少、酸中毒等,對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生相應(yīng)影響,因此良好的分娩鎮(zhèn)痛非常有意義[1]。隨著醫(yī)療水平提高和麻醉方法的改進及各種新藥的問世,分娩鎮(zhèn)痛的安全性和有效性不斷提高,越來越多的產(chǎn)婦主動要求分娩鎮(zhèn)痛。

腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的效果已被普遍認可,對分娩鎮(zhèn)痛時機也已達成共識:一般宮口開大3～5 cm開始用藥,過早可能抑制必要的痛反射而影響產(chǎn)程,太遲常不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果[1]。但何時暫停分娩鎮(zhèn)痛泵尚無統(tǒng)一結(jié)論。因此,在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下何時暫停鎮(zhèn)痛泵以減少麻醉副作用是常常困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的問題。

本文探討了三個時機暫停分娩鎮(zhèn)痛泵對產(chǎn)婦分娩情況及新生兒評分的影響。四組產(chǎn)婦的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度均平穩(wěn),表明三個時機暫停分娩鎮(zhèn)痛泵對產(chǎn)婦生命體征無影響。對照組活躍期時間長于其他三組,對照組剖宮產(chǎn)率高于其他三組,第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量四組間無差別,Ⅱ、Ⅲ組的縮宮素使用率高于對照組。以上結(jié)果表明三個時機暫停分娩鎮(zhèn)痛泵均不影響分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的幫助。四組新生兒1 min Apgar評分及孕婦改良Bromage評分結(jié)果表明持續(xù)開啟鎮(zhèn)痛泵至產(chǎn)后 2 h,降低了新生兒1 min Apgar評分,對孕婦的下肢運動有明顯阻滯。

目前常用的分娩鎮(zhèn)痛藥物均能通過胎盤進入胎兒體內(nèi),若麻醉深、使用時間長,均會抑制胎兒及產(chǎn)婦呼吸及循環(huán)[1]。因此,我們認為在保證鎮(zhèn)痛效果的同時,應(yīng)盡量減少麻醉用藥和控制麻醉時間。

決定分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的精神心理因素。分娩鎮(zhèn)痛消除了產(chǎn)婦的緊張恐懼情緒,改善了大腦皮層對皮層下中樞的調(diào)控作用,使子宮收縮協(xié)調(diào);鎮(zhèn)痛后子宮頸、陰道壁、盆底肌肉等張力下降,因而宮頸擴張及胎頭下降加速,促使活躍期縮短;同時,由于疼痛緩解,緊張和恐懼心理解除,主動配合分娩過程,產(chǎn)婦體力消耗減少,在第二產(chǎn)程能有效用力,促使分娩過程順利,經(jīng)陰道自然分娩率提高[2],本研究結(jié)果與之相符。另外,椎管內(nèi)阻滯可能會使腹肌和盆底肌肌力減弱,從而使總產(chǎn)力有所減弱,但只要在活躍晚期積極使用縮宮素,就能加強宮縮保證足夠的產(chǎn)力[3-4]。

盡管仍有爭議,但普遍認為分娩鎮(zhèn)痛依然是一種安全有效的鎮(zhèn)痛技術(shù),只要合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,掌握好適宜的分娩鎮(zhèn)痛時機和鎮(zhèn)痛泵的暫停時機,其對母嬰影響還是較小,能幫助產(chǎn)程的進展,降低剖宮產(chǎn)率的。

本研究中,Ⅱ組對產(chǎn)婦生命體征無影響,縮短了活躍期時間,降低了剖宮產(chǎn)率,不增加第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量,不影響新生兒評分,運動阻滯輕微。因此,認為于宮口開大9～10 cm時暫停鎮(zhèn)痛泵分娩鎮(zhèn)痛效果好且副作用少,值得臨床推廣。

[參考文獻]

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[2]范永利,趙硯麗,高瑞珍.羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(11):659-662.

[3]唐禹,吳寧,原洪澤.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(13):41,47.

[4]鐘赤平,袁竹華,盧君,等.芬太尼、羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(23):110-111.

(收稿日期:2009-06-13)