辛梅芳　張淑華　臧慶萍

[關(guān)鍵詞] 腹痛;誤診

[中圖分類號(hào)]R441.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-133-02

通過(guò)對(duì)6例腹痛患者的不同診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行總結(jié)分析,提示臨床醫(yī)生要進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查(包括化驗(yàn)檢查與器械檢查),在此基礎(chǔ)上聯(lián)系病理生理改變,進(jìn)行綜合分析,才能得出正確的診斷。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者1,老年女性,56歲,腹痛6個(gè)月,多處治療無(wú)效。以右側(cè)腹疼痛為著,痛處固定,按之壓痛,臥位、久站勞累加重,坐位減輕,有時(shí)夜間取坐位入眠,腹部有束帶感,且腹痛部位皮膚感覺過(guò)T10～L1椎體橫突旁指壓痛明顯。胃鏡提示:慢性淺表性胃炎。T10～L1椎體橫突旁指壓痛明顯。經(jīng)胸腰椎正側(cè)位片提示:T10～L1椎硬脊膜外膿腫。給T10～L1椎板切除,加膿腫引流術(shù),腹痛消失。

患者2,老年女性,72歲。患者因突然腹痛半小時(shí)于2001年3月12日急診就診。既往有糖尿病史6年。無(wú)進(jìn)食不潔食物史,但腹部脹痛,有時(shí)噯氣后稍舒。查體:體溫37.3℃,呼吸20/min,心率70/min,血壓140/80 mmmHg,痛苦貌,心肺(-),腹部平軟,無(wú)壓痛、反跳痛。查血尿淀粉酶示正常。腹透未見異常。急診予對(duì)癥補(bǔ)液,抗生素治療等,患者腹痛劇烈,持續(xù)不緩解,值班醫(yī)師予鹽酸布桂嗪100 mg肌注以緩解疼痛,疼痛有所緩解。急診留觀一夜后,收入內(nèi)分泌病區(qū)。入院后查體無(wú)明顯變化,行血糖隨機(jī)檢測(cè)示為16 mmol/L,尿酮體++,CO2-CP 16 mmol/L,考慮為糖尿病酮癥。予對(duì)癥補(bǔ)液,胰島素降糖、消酮,抗生素治療等,患者腹痛可稍減輕,但呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。予針刺穴位,中藥灌腸后,患者腹痛也可有一定程度緩解,復(fù)又加重。腹痛劇烈時(shí),患者煩躁明顯,坐臥不安。因患者腹痛持續(xù)不緩解,入院第2天轉(zhuǎn)診行剖腹探查術(shù),后證實(shí)為腸系膜上動(dòng)脈栓塞。因患者腸管大部分已缺血壞死,錯(cuò)過(guò)手術(shù)機(jī)會(huì),后死亡。

患者3,中年男性,54歲?；颊咭酝蝗桓雇?0 min于2001年6月4日由急診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”收入院?；颊哂捎H戚陪同來(lái)診。詢問(wèn)既往病史,其否認(rèn)有胃病史。查體無(wú)異常。急診心電圖示:冠狀動(dòng)脈供血不足,無(wú)提示心肌梗死的證據(jù),予硝酸酯類藥物入液靜滴,無(wú)明顯不能耐受情況,約半小時(shí)后往視患者,其疼痛仍不能緩解?；颊咦允鲇形覆∈泛蠡颊呖诜雇雌蟾雇淳徑?未再有惡心嘔吐。

患者4,中年男性,52歲。因在浴室滑倒后感腹痛不適于2002年5月11日來(lái)急診就診?；颊叱雇赐鉄o(wú)其他不適,行動(dòng)自如。查體:BP 130/80 mmHg,腹部平軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝腎區(qū)亦無(wú)叩痛。予對(duì)癥補(bǔ)液,能量支持,因患者匆忙就診,囑其留觀。交班約8 h后,患者腹痛加重,觸診腹部肌肉緊張,肝區(qū)有輕叩痛。予行肝膽胰脾彩超示,肝臟破裂滲血,后轉(zhuǎn)外科治療。

患者5,老年男性,74歲,以突然上腹痛2 h于2002年11月17日以“急性胃炎”收入消化內(nèi)科。入院后予對(duì)癥抗感染、補(bǔ)液、抑酸、止痛等治療,患者疼痛持續(xù)不緩解。白班夜班交接后,患者仍腹痛,且較前有所加重,可耐受,微有煩躁。查體:血壓120/80 mmHg,神清,精神可,略煩躁,心肺(-) ,腹部平軟,全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛。行心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、ST-T壓低,急查心肌酶譜提示為急性心肌梗死。后轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療,痊愈出院。

患者6,中年男性,42歲,于飲酒后突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛,在村醫(yī)處診治,具體不詳,未顯效,于2008年8月1日11時(shí)收入院?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓及心臟病史。入院查體:體溫38.2℃,呼吸26/min,心率90/min,血壓140/80 mmHg,神清,雙肺(-),胸骨左緣3～4肋間可聞雙期雜音,腹主動(dòng)脈處可聞及血管雜音。腹部平軟,上腹部壓痛,無(wú)反跳痛。心電圖:正常。肝膽胰脾彩超示:胰頭輕度腫大。血常規(guī)示:WBC 14.1×109/L,N:80%,L:14% ,Hb:140 g/L,PLT:234×109/L。血淀粉酶示正常范圍,尿淀粉酶示略高于正常。初步診斷:腹痛原因待查,急性胰腺炎?風(fēng)濕性瓣膜病?血管炎?入院后予對(duì)癥補(bǔ)液,抗感染、竇曲肽等治療,患者腹痛曾一度緩解,但心臟雜音持續(xù)存在,建議其行心臟彩色多普勒檢查?；颊哂?008年8月2日上午未及行心臟彩色多普勒檢查,無(wú)任何預(yù)兆地即出現(xiàn)呼吸、心跳停止,死亡。后經(jīng)尸檢證實(shí)患者死亡原因:主動(dòng)脈夾層。

2 討論

腹痛是臨床極其常見的癥狀,也是促使患者就診的重要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。由于腹部神經(jīng)分布有脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng),脊神經(jīng)分布于腹壁及腹膜的壁層,來(lái)源于T6～L1脊髓切段;內(nèi)臟神經(jīng)分布于腹腔內(nèi)器官及腹膜的臟層。產(chǎn)生這兩種腹痛按其傳入神經(jīng)及臨床表現(xiàn),可分為軀體性疼痛及內(nèi)臟性疼痛[1]。腹痛的性質(zhì)和程度,受病變情況和刺激程度的影響,同時(shí)也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于發(fā)病原因復(fù)雜,引起腹痛的機(jī)制各異,對(duì)腹痛患者必須認(rèn)真了解病史,進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查(包括化驗(yàn)檢查與器械檢查),在此基礎(chǔ)上聯(lián)系病理生理改變,進(jìn)行綜合分析,才能得出正確的診斷。

在面對(duì)腹痛患者時(shí),要充分重視病史的采集,包括腹痛部位、腹痛性質(zhì)和程度、誘發(fā)因素、發(fā)作時(shí)間、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀等,要注意詢問(wèn)既往的慢性病史;要考慮與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系;當(dāng)然要重視“人”的因素,要考慮患者的心理、問(wèn)診的情境,注意詢問(wèn)技巧和跟蹤治療進(jìn)程,便于提高治療的準(zhǔn)確性。

患者1屬脊柱源性腹痛,臨床醫(yī)生由于習(xí)慣性思維易造成誤診;脊神經(jīng)與內(nèi)臟神經(jīng)之間有感應(yīng)性聯(lián)系,因此,任何能刺激或壓迫T6～L1之間脊神經(jīng)后根的病變,均能產(chǎn)生不同程度的腹痛,并且腹痛部位與受刺激脊神經(jīng)后根支配的皮區(qū)相符合[2]。患者3因走親戚在外,心理因素所致,隱瞞病史,致其治療欠準(zhǔn)確,提示影響病史資料準(zhǔn)確程度的因素不一而足?；颊?是位老年患者,其心肌梗死后疼痛部位不典型,位于上腹部,疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),疼痛亦不劇烈,可耐受,提示臨床醫(yī)生在熟悉掌握常見病的一般表現(xiàn)的基礎(chǔ)上,也要注意某些特殊表現(xiàn)的可能;患者5為腹腔外的疾病,臨床醫(yī)生很容易將腹痛的病因局限于腹腔內(nèi)器官疾病,這樣容易增加心血管突發(fā)事件的誤診率;對(duì)40歲以上患者,既往無(wú)慢性胃病史,突然發(fā)作上腹痛應(yīng)常規(guī)作心電圖,以識(shí)別有關(guān)心臟及心包病變[3]?；颊?因?yàn)橹苯訌墓苍〕氐结t(yī)院就診,自帶費(fèi)用不足,癥狀表現(xiàn)也不重,但患者表現(xiàn)比較焦慮,所幸留觀,跟蹤疾病進(jìn)展,后及時(shí)診斷?；颊?和6最終的結(jié)果都令人心痛,提示我們要多想多看多汲取新的知識(shí),借鑒別人的病例豐富自己的經(jīng)驗(yàn),盡可能地想到所有可能性,勿固定自己的臨床思維,輕易下結(jié)論。另在疼痛原因十分不明的情況下盡量不要盲目應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥,因其可以掩蓋某些癥狀,貽誤診療時(shí)機(jī),且要注意充分利用會(huì)診制度;鎮(zhèn)痛劑在腹痛明確病因之前的使用和選擇也常常令臨床醫(yī)生為難;麻醉性鎮(zhèn)痛劑對(duì)某些急性病為相對(duì)禁忌,因?yàn)樘弁搭愋涂赡芴峁┲匾\斷線索[4]。

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(收稿日期:2009-04-28)