薛　峰　羅麗紅

【摘要】 通過對輸液不良反應(yīng)發(fā)生的因素分析，引入藥學(xué)服務(wù)和質(zhì)量控制理論，有針對性地對輸液不良反應(yīng)可能發(fā)生的各環(huán)節(jié)，提出了相應(yīng)的處理方法，對臨床輸液不良反應(yīng)系統(tǒng)控制方面進(jìn)行了有益的探索。認(rèn)為：藥學(xué)服務(wù)和質(zhì)量控制對減少輸液不良反應(yīng)方面具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】輸液；不良反應(yīng)；藥學(xué)服務(wù)；全面質(zhì)量控制

輸液是由靜脈滴注輸入體內(nèi)的大劑量(一次給藥100 ml以上)注射液。臨床上90%以上的患者都通過輸液治療。然而，有時發(fā)生的“輸液不良反應(yīng)”會給患者帶來更多的痛苦，嚴(yán)重者可能還會危及患者的生命安全。“輸液不良反應(yīng)”系輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，包含了熱原反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)、菌(細(xì)菌、芽胞、真菌)污染反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。不同類型的輸液，其不良反應(yīng)可能具有相似的癥狀，特別是在反應(yīng)較輕的時候往往難以區(qū)別。一般急性不良反應(yīng)易于引起臨床重視，慢性不良反應(yīng)往往被忽視，如微粒等引起的慢性不良反應(yīng)肺栓死等。輸液不良反應(yīng)的發(fā)生與許多因素相關(guān)，為保證輸液質(zhì)量及正確的臨床使用，必須把握輸液的每一環(huán)節(jié)，引入藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care,PC)與全面質(zhì)量控制(Total Quality Control,TQC)，通過PC干預(yù)措施和TQC，預(yù)防臨床輸液不良反應(yīng)的發(fā)生或降低發(fā)生率。

1 輸液不良反應(yīng)的因素

1．1 輸液不良反應(yīng)的直接誘因

1．1．1 內(nèi)毒素 又稱熱原，系微生物的代謝產(chǎn)物，主要成份脂多糖，可誘發(fā)熱原反應(yīng)。內(nèi)毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發(fā)性等特點(diǎn)。一般在細(xì)菌死亡之后，破壁而出，誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)源性熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱。輸液與微生物污染密切相關(guān)。

1．1．2 微粒多為不能代謝的物質(zhì)。直徑在<50 mm時，肉眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結(jié)晶體等。大量微粒可引發(fā)熱原樣反應(yīng)。微粒是引起慢性輸液不良反應(yīng)如肉芽腫、肺栓死等的重要原因。

1．1．3 理化性質(zhì) 包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調(diào)節(jié)功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發(fā)水中毒，表現(xiàn)為腦水腫和細(xì)胞腫大。

1．1．4 活菌污染活菌包括各種細(xì)菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團(tuán)、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)。使用的后果是嚴(yán)重的，輕者輕度熱原反應(yīng)，重者可致膿毒癥、敗血癥，內(nèi)毒素中毒甚至死亡。

1．1．5 低溫輸液有報道較大量輸入低溫輸液(<7℃，>300 ml)時，可導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)、四肢覺冷。局部可刺激患者血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴(yán)重的可導(dǎo)致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。

1．1．6 致過敏原致過敏原的種類較多，除了個別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物可能因原料雜質(zhì)原因而致敏。如血制品、水解蛋白等可能帶入致敏原；葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得，其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。過敏反應(yīng)與個體差異有關(guān)，一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重。

2 輸液不良反應(yīng)的人為因素

2．1 輸液質(zhì)量 系生產(chǎn)輸液某個環(huán)節(jié)或若干環(huán)節(jié)質(zhì)控不嚴(yán)所致。一般有原輔料不合格、注射用水不合格、容器、用具、管道與設(shè)備未按GMP要求處理、制備過程與生產(chǎn)環(huán)境衛(wèi)生差、包裝不嚴(yán)、消毒不徹底等。輸液質(zhì)量是發(fā)生輸液不良反應(yīng)的重要因素之一，常帶入致病因素包括內(nèi)毒素、致敏原、微粒、活菌等。

2．2 貯存運(yùn)輸 系大輸液在貯存和運(yùn)輸中，直接堆壓、露天放置、粗暴裝卸等，使包裝產(chǎn)生松動、裂紋而致包裝不嚴(yán)，引起污染。

2．3 處方配伍 藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護(hù)人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。經(jīng)有關(guān)人員研究，配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般有：①內(nèi)毒素加和；②微粒加和；③微粒倍增(總數(shù)超過原數(shù)加和)；④pH變化；⑤滲透壓變化；⑥主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象已經(jīng)受到關(guān)注。《中國藥典》附錄對輸液的澄明度與微粒檢查作了規(guī)定。

2．4 輸液過程

2．4．1 一次性輸液器具或一次性輸液器的應(yīng)用，克服了從輸液器具帶入熱原的現(xiàn)象。但在使用中，應(yīng)注意其包裝的密封性。另外，不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡，把握進(jìn)貨渠道，防止因輸液器不合格引發(fā)輸液不良反應(yīng)仍然十分重要。

2．4．2 輸液操作不當(dāng) 注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數(shù)小時，致使藥物分解(如青霉素)產(chǎn)生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發(fā)不良反應(yīng)。采用閉式輸液時，不斷進(jìn)入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶，有可能不斷帶入塵埃、纖維和細(xì)菌。如輸液量過大、過快，致急性心衰、肺水腫，輸入氣泡過多而致氣血栓等。

2．4．3 棄液問題 棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑，需精確劑量的情況下(如化療藥靜脈滴注)，應(yīng)在處方時考慮到棄液問題。

2．5 環(huán)境條件 不良環(huán)境下或減緩輸液操作可引起輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率。病室的清潔衛(wèi)生可明顯減少輸液時熱原和微粒的引入。啟口加藥后放置時間過長，在夏季高溫條件下危害更大。但若操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放置冰箱，或冬季在無空調(diào)設(shè)施下給患者大量輸液，又有可能因低溫輸液而致血管痙攣、寒戰(zhàn)等。

2．6 患者病況 輸液一般用于血容量不佳，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些癥狀與輸液不良反應(yīng)相似。臨床上要注意兩者的區(qū)別，如混淆有可能因繼續(xù)輸液而加重不良反應(yīng)，或因停止輸液而加重病情。需要注意的是：輸液質(zhì)量一些指標(biāo)僅是限量，不是禁量。因此，對于高敏體質(zhì)、嬰幼兒、老年患者，盡管輸液質(zhì)量合格，臨床應(yīng)用正確無誤，但仍要注意輸液不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)

GMP及TQC的實施使藥廠質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)已從單純的生產(chǎn)過程擴(kuò)展到與生產(chǎn)相關(guān)的各個環(huán)節(jié)，為確保生產(chǎn)發(fā)出合格的輸液制劑作出了重要貢獻(xiàn)。但對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在臨床范圍，引入PC觀念，對可能引起發(fā)生輸液不良反應(yīng)的各環(huán)節(jié)因素，實施干預(yù)措施和TQC，從而降低或消除輸液不良反應(yīng)的發(fā)生。

3．1 引入藥學(xué)服務(wù)(PC)觀念，預(yù)防輸液不良反應(yīng) PC，也稱藥學(xué)保健或藥學(xué)監(jiān)護(hù)。是一個全新的概念，盡管目前在我國推廣應(yīng)用時間很短，但在藥學(xué)各領(lǐng)域的滲透力和生命力極強(qiáng)，其效果也非常明顯。引入PC的意義在于，首先，它能促進(jìn)藥物的合理使用，提高藥物的治療效果；其次，減少藥物的不良反應(yīng)，能夠預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生；第三，患者的疾病得以治愈，病癥得到消除或減輕，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量和延長壽命的根本目的；第四，由于大幅度減少或杜絕了不合理用藥,節(jié)約了藥物資源，因而降低了醫(yī)療費(fèi)用。PC關(guān)鍵是解決合格藥品用到患者身上是否合理、安全、有效問題。目前在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面尚屬探索階段，筆者認(rèn)為在臨床范圍引入PC，并貫穿于從醫(yī)生的診療開始到輸液的使用各個環(huán)節(jié)上，超越臨床藥師的作用，PC首先應(yīng)考慮收集整理必要的輸液和患者資料；其次確定輸液治療可能出現(xiàn)的問題，包括藥品適應(yīng)癥、劑量、輸液類型、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥、潛在的配伍相互作用、潛在的不良反應(yīng)、患者體質(zhì)、病情程度、過敏史、依從性、輸液的操作過程、用法等；第三，設(shè)計制定治療目標(biāo)、方案和監(jiān)測方案并實施；第四，對制定治療目標(biāo)、方案和監(jiān)測方案實施結(jié)果進(jìn)行評價。PC是提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的服務(wù)，把醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理有機(jī)地結(jié)合在一起，能直接對預(yù)防輸液不良反應(yīng)的直接誘因和人為因素起到積極效果。

3．2 實施全面質(zhì)量管理(TQC)、控制輸液不良反應(yīng) GMP及TQC的實施是為了解決藥廠生產(chǎn)藥品質(zhì)量問題，把TQC擴(kuò)大到醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床范圍，要解決用到患者身上的藥品是否合格問題或者合格藥品合理使用問題。當(dāng)然，輸液治療也不例外。因此，筆者認(rèn)為，從醫(yī)生的診療開始到輸液的使用各個環(huán)節(jié)上應(yīng)實行系統(tǒng)的TQC，包括對醫(yī)、藥、護(hù)等人員業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)水平管理及對輸液相關(guān)知識及輸液不良反應(yīng)原因、癥狀、處理方法熟悉了解程度管理；對房屋、輸液配制室布局、室內(nèi)裝修，凈化設(shè)施、滅菌設(shè)施及臨床輸液相關(guān)器具保管、選擇、安裝和使用、維護(hù)管理；對輸液配制室和病房的環(huán)境、工作區(qū)域衛(wèi)生、設(shè)備、容器用具清洗消毒、工作服及個人衛(wèi)生的管理；對醫(yī)囑審核、處方配伍、配制用水及藥品批號、標(biāo)簽、輸液過程及與臨床輸液相關(guān)文件包括病歷記錄、輸液不良反應(yīng)報告等管理。TQC范圍和內(nèi)容包括了對輸液不良反應(yīng)的直接誘因和人為因素的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督、監(jiān)控和對不良反應(yīng)報告制度、工作規(guī)范的實施，以及對醫(yī)師、護(hù)士、患者常規(guī)訪問工作的合作等。

總之，盡管臨床輸液不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因是多方面的，但引入PC并結(jié)合TQC，促進(jìn)醫(yī)、藥、護(hù)的密切結(jié)合，做到全面控制輸液質(zhì)量，必將會預(yù)防輸液不良反應(yīng)的發(fā)生或把發(fā)生率降至最低，使輸液的應(yīng)用真正能提高患者的生命質(zhì)量。