黃愛梅

摘要：隨著人們生活水平的提高，人們對生活的質(zhì)量的要求愈來愈高。醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)然成為人們討論的熱門話題，雖然人們提出醫(yī)改不止幾年，政府也確實承諾要進行醫(yī)改，但為什么醫(yī)療改革遲遲不能在我國實現(xiàn)?闡述醫(yī)療改革當(dāng)前存在的問題，并分析現(xiàn)行的醫(yī)療體制的眾多弊端存在的原因，對醫(yī)改提出一些可行性方案。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；以藥養(yǎng)醫(yī)；市場化改革

1醫(yī)療改革前存在的問題

當(dāng)前醫(yī)療體制存在極大地缺陷，其消極后果主要表現(xiàn)為：①醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，導(dǎo)致藥價高企，老百姓出現(xiàn)看病難得現(xiàn)象，②醫(yī)生與患者之間缺乏最基本的信任，使得患者總是對醫(yī)療服務(wù)不滿；③基本藥物供應(yīng)體系模式和藥品定價模式弊端較大，不能真正反映市場供求；④此外，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距不斷擴大，發(fā)展前景不容樂觀。既然現(xiàn)行的醫(yī)療體制存在這么多問題，醫(yī)療體制改革為何遲遲不能深入呢?筆者以為主要有以下原因：

第一，在醫(yī)改過程中存在著各方經(jīng)濟主體之間利益的沖突。在處理各方利益方面，各級政府很難做抉擇。以藥價改革為例，發(fā)改委出臺藥品降價的政策，但消費者并沒有享受到降價帶來的實惠，反而感受到漲價的壓力。相反，藥品生產(chǎn)商和醫(yī)院強烈反對甚至抵制有關(guān)政策，并且以要價太低無以維持生產(chǎn)和經(jīng)營為由屢屢發(fā)難與政府。

第二，對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革各方原則上存在爭議。我國國情是還處在社會主義初級階段，社會各方面都存在不均衡問題，導(dǎo)致人們對醫(yī)療改革基本原則存在很大的分歧，在醫(yī)改過程中，是政府處于主導(dǎo)地位還是市場，這是關(guān)于醫(yī)改是通過什么途徑實現(xiàn)的大問題，這也是在社會主義市場經(jīng)濟中，有關(guān)計劃經(jīng)濟與市場經(jīng)濟產(chǎn)生的沖突的地方。因此，在現(xiàn)實中存在理論上的爭議。

第三，對現(xiàn)行的醫(yī)療體制存在認識上的偏差。目前我國醫(yī)療改革核心矛盾是：由于政府沒有很好定位其職能，在許多方面存在管理上和行政上出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療單位權(quán)責(zé)不清，公眾利益與私人利益出現(xiàn)沖突，使得整個醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)無序競爭的格局，進而導(dǎo)致我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)畸形發(fā)展，嚴重阻礙我國醫(yī)療改革進程，以前十年改革為例，隨著國有企業(yè)改革的深入，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用由企業(yè)負擔(dān)形式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣Ｕ闲问?。這期間產(chǎn)生了不少下崗職工、低收入人群和城市流動人員失去醫(yī)療保障的情況。與此同時巨大改變，隨著經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)的，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系亦日趨瓦解，與之對應(yīng)的是醫(yī)療主管部門在公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的責(zé)任缺失和日益商業(yè)化、營利化的醫(yī)療市場。這一持續(xù)至今的過程導(dǎo)致了個人醫(yī)療費用負擔(dān)過重，政府投入不足和公共醫(yī)療服務(wù)公益性缺失等不良現(xiàn)象。

2對產(chǎn)生現(xiàn)行醫(yī)療改革各種弊端的原因分析

(1)長期以來，由于國家和地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生方面投資不足，公立醫(yī)院出于對自身利益的考慮，抬高藥價，形成，以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，由于我國財力不足，在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出由政府和個人共同承擔(dān)。政府支出占我國醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比例僅為17％，個人支出的比例卻高達56％。有數(shù)據(jù)顯示，在我國公立醫(yī)院的支出中，政府投入的只占7％，有的三甲醫(yī)院甚至只有3％，剩下的支出均要靠醫(yī)院自籌解決，在政府財政投入不足的情況下，醫(yī)院只有通過藥品價格加成收入彌補其財政投入不足所需的運營和發(fā)展費用，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)行體制下，醫(yī)院購進的藥品價格越高，意味著醫(yī)院的加價收入就越高，獲利越大，這就刺激醫(yī)院更愿意用高價藥；“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制促使醫(yī)生開大處方的同時，造成藥物濫用，不僅加重了醫(yī)療負擔(dān)，同時還增加了藥品的毒副作用產(chǎn)生耐藥性。

(2)信息不對稱在醫(yī)療行業(yè)普遍存在。經(jīng)濟學(xué)上，在信息不對稱的情況下，往往會產(chǎn)生“逆向選擇”、“道德風(fēng)險”，這就產(chǎn)生了委托與代理問題，患者到醫(yī)院看病，患者與醫(yī)生之間就形成一個委托與代理的關(guān)系，即患者把本人的情況委托給醫(yī)生代為處理，并由患者本人付給代理人報酬。在信息不對稱的情況下，在藥品消費過程中，醫(yī)生的決策受自身利益的驅(qū)動，會造成患者與醫(yī)生的利益對立，理論上醫(yī)生作為代理人本應(yīng)為患者著想，但實際上利益不一致，醫(yī)生的決策存在強烈的利益驅(qū)動，會做出與患者相反的抉擇，虛報藥價，使得患者蒙受無謂的損失。

(3)醫(yī)療市場機制嚴重被扭曲。市場機制由供求機制、價格機制、競爭機制三者相互作用構(gòu)成的系統(tǒng)。在醫(yī)療市場，藥品的供求由藥品生產(chǎn)商與患者共同決定，患者對藥品需求大，藥品價格就會上升，同時藥品生產(chǎn)商會加大生產(chǎn)力度，滿足市場供給，又會使得藥價回歸均衡，不會存在藥價高企的現(xiàn)象，然而，事實并非如此，由于政府缺乏監(jiān)管，導(dǎo)致市場出現(xiàn)失靈。另外，由于患者委托給醫(yī)生，實際上在藥品供求市場上只存在藥品生產(chǎn)商與醫(yī)生，而醫(yī)生與患者之間利益不一致，這會形成市場上出現(xiàn)虛假的需求，出現(xiàn)了藥品生產(chǎn)商與醫(yī)生壟斷定價的局面，這種供求機制畸變再加上利益的驅(qū)動作用，使得醫(yī)療市場偏向供給的一方，這也是藥品和醫(yī)療價格一直偏離價值的根本性原因之一，另外，由于藥品的需求彈性較小，對于供給方面而言，缺乏彈性的藥品抬高價格會增加其利潤。

(4)衛(wèi)生資源配置不合理，供需結(jié)構(gòu)不匹配。在我國人口比例中，70％是農(nóng)村人口，城鎮(zhèn)人口占30％，然而，在醫(yī)療服務(wù)方面的支出農(nóng)村只占20％，這就是說，只占全國人口30％的城鎮(zhèn)人口卻占衛(wèi)生服務(wù)支出的80％。在中國的大城市，高層級的醫(yī)療機構(gòu)提供大部分的醫(yī)療服務(wù)，而需求大、成本低、效果好且能夠解決大部分健康問題的基層衛(wèi)生服務(wù)卻提供的較少衛(wèi)生服務(wù)，造成醫(yī)療服務(wù)體系不合理，形成一種惡性循環(huán)。

3醫(yī)療改革建議與對策

(1)醫(yī)改的資金由誰來承擔(dān)?醫(yī)療費用的支出讓國家和政府完全承擔(dān)這是不現(xiàn)實的問題，國家也不可能有如此多的財政資金投入醫(yī)療方面，因此，如何為醫(yī)療服務(wù)提供融資，這成了現(xiàn)實擺在我們面前。國家要保障公眾基本醫(yī)療權(quán)益，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就是基本醫(yī)療，那么，政府要投資建設(shè)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。那么誰是社區(qū)醫(yī)療的最有效參與者?多數(shù)國家基本衛(wèi)生服務(wù)以私人投資為主，政府投資為輔。如果過于強調(diào)政府直接投入舉辦社區(qū)醫(yī)療，將對社會資本產(chǎn)生“擠出效應(yīng)”——沒有競爭也就沒有效率，因此，建議政府直接投入，舉辦公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，采取收支兩條線，搭起這個框架，并配之考核措施提高其效率，二是政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，無論公私，各種醫(yī)療機構(gòu)公平參與競爭。

(2)國家應(yīng)制定有關(guān)法律和法規(guī)，實行醫(yī)藥與醫(yī)療費用等信息的公開化、透明化，醫(yī)院建立有關(guān)藥品與相關(guān)費用的信息網(wǎng)絡(luò)，在網(wǎng)絡(luò)上標(biāo)價以便患者能清楚了解有關(guān)藥品的真實價格；另外，充分利用媒體和網(wǎng)絡(luò)平臺優(yōu)勢加強患者與醫(yī)生間的溝通，消除不信任；同時，政府可以在醫(yī)院實施業(yè)績考評制度，考評的對象參照患者對醫(yī)生的好評程度，對那些患者好評程度高的醫(yī)生，政府、社會和醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)濟和精神方面進行表彰，營造良好的“尊醫(yī)保醫(yī)”激勵機制。當(dāng)然作為醫(yī)生也應(yīng)提高職業(yè)與道德素質(zhì)，維護患者的利益，

(3)完善和發(fā)展我國醫(yī)療市場化改革，重點在于藥價改革。首先，國家應(yīng)確立基本藥物制度，推行基本藥物定點生產(chǎn)和集中采購，對于基本藥物目錄中的藥品，由政府采購買單，并確立部分產(chǎn)品的價格(由于政府采購量巨大，可以確定一個較低的價格)新的藥品價格形成機制能減少藥品生產(chǎn)商利用信息不對稱和壟斷隨意定價弊端。其次，在藥品流通方面，政府應(yīng)加強監(jiān)管并放開市場準(zhǔn)人，引入私人資本進入藥品行業(yè)；再次，政府采取行政力量，投入財政補助，去指定企業(yè)生產(chǎn)，并直接配送減少中間流通環(huán)節(jié)，極大限度降低藥品價格。最后，政府應(yīng)打擊市場壟斷行為，鼓勵競爭，讓壟斷企業(yè)沒有提高藥價市場空間和亂抬價格的沖動。

(4)構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面的政策傾斜。從各國經(jīng)驗來看，絕大數(shù)國家的醫(yī)療保障體系里以一種保障制度為主體，多種醫(yī)療保障制度為輔的復(fù)合保障體系，以滿足不同人群的需求。依照我國國情，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，就業(yè)形勢的多元化，收入層次拉大，對社會保障體系需求必然存在差異，因此，我建議各個地區(qū)政府與社保單位依照各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r進行試點。在保證最底層最低醫(yī)療保障前提下發(fā)展不同層次的醫(yī)療保障，在時機成熟的時候在城鄉(xiāng)全面鋪開。