杜治政

天地間的任何事物都始終處于變化中，醫(yī)學(xué)也是這樣。今日醫(yī)學(xué)正在經(jīng)歷著一場深刻的變化，它不是一般的漸變或微變，而是指當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中的新走向、新趨勢，是指醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中的某種質(zhì)的飛躍，即從生物醫(yī)學(xué)向生物心理社會醫(yī)學(xué)的飛躍，向從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛躍。今日的醫(yī)學(xué)，它的目標(biāo)和價值正在變得多元，它原來所鄙視的現(xiàn)在卻與之結(jié)伴同行，它的一些方面甚至正在走向它的反面，從治病走向致??；它治病救人的傳統(tǒng)面貌在一些方面正在變得越來越不為人們所認(rèn)識。醫(yī)學(xué)的這些變化，有的令人高興，有的令人憂慮和惶恐。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從1543年比利時解剖學(xué)家維薩里的《人體的結(jié)構(gòu)》一書問世以來，一直沿著技術(shù)化的方向前進(jìn)。從器官病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)、免疫病理學(xué)到現(xiàn)在的基因病理學(xué)，可以說在技術(shù)上已經(jīng)發(fā)展到了登峰造極的地步。它可以，可以通過胚胎干細(xì)胞培育人體需要的組織和器官，可以組裝人體，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)似乎是無所不能了。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)始終抱著這樣一種信念：任何疾病都表現(xiàn)為人體某一部分正常體征的變化；使用各種技術(shù)手段，一定能找到人體之病變所在，然后采取各種技術(shù)手段加以清除；疾病是指有病之軀體，不是身心統(tǒng)一人。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沿著完全依靠技術(shù)征服疾病的方向前進(jìn)，的確獲得了空前的成功。許多疾病被治愈了，一些疾病甚至被消除了。但是，人們的健康似乎仍然處于各種各樣疾病的威脅之中。一些疾病，盡管使用最先進(jìn)的診察手段，卻找不到人體患病的部位，而另一些明確無誤地存在疾病的基因卻未演變?yōu)榧膊。辉谥委煼矫?，盡管我們費(fèi)盡了力氣，用盡了各種手段，許多疾病卻無法去除病根，而只能暫時延緩生命或阻斷某些癥狀。疾病被“治愈”了，但病人仍處于“痛苦”之中。所有這些情況令人彷徨。1977年，美國紐約羅徹斯特大學(xué)精神病學(xué)教授恩格爾在《科學(xué)》雜志196(4286)期發(fā)表的文章“需要新的醫(yī)學(xué)模型：對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)”指出，當(dāng)代醫(yī)學(xué)正面臨著這樣一種挑戰(zhàn)：擴(kuò)充對疾病的研究方法和視野，應(yīng)將心理、行為、社會因素納入醫(yī)學(xué)研究的范圍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從二十世紀(jì)八十年代以來的重大轉(zhuǎn)變就是在重視和關(guān)注疾病的生物因素的同時，也重視調(diào)節(jié)社會、心理、環(huán)境因素對疾病、健康的影響。例如，新的醫(yī)學(xué)觀念提出的腦卒中治療單元(Stroke unit，SU)治療觀念，就是將卒中病人的藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育綜合為一體，形成了對腦卒中病人完整的治療和管理模式，使治療、心理干預(yù)、康復(fù)、人文關(guān)懷等醫(yī)院內(nèi)外的工作綜合為一體，使醫(yī)院功能向社區(qū)延伸，大大提高了腦卒中病人的治愈率和自我管理的能力，降低了致殘率。目前SU已經(jīng)在英國256家醫(yī)院得到推廣，有的地區(qū)，如英格蘭的普及率達(dá)到了82％。又比如，我國同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院胡大一教授提出的對急性冠狀綜合征治療的五環(huán)模式，即將該類病人來院前的照顧、病人的轉(zhuǎn)送、院內(nèi)各科的配合治療、編制生命網(wǎng)、社區(qū)互動等五個環(huán)節(jié)全程覆蓋，這就體現(xiàn)了生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式的要求。醫(yī)生們在診治疾病時，不再限于病人軀體之病變，而是綜合考慮生物、心理、社會環(huán)境等多種因素對健康的影響，這些都說明，當(dāng)代醫(yī)學(xué)的觀念從理論和實(shí)踐上正在經(jīng)歷一場深刻的變化。醫(yī)學(xué)在實(shí)踐上從生物醫(yī)學(xué)走向生物心理社會醫(yī)學(xué)。這是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)生的第一個變化。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)的第二個變化，是醫(yī)學(xué)開始從分析走向綜合，從局部走向整體。醫(yī)學(xué)最初是從整體開始的，以后隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，日漸重視對局部和微觀的研究。學(xué)科愈分愈細(xì)，愈分愈多，每一個醫(yī)生，都沉迷于自己的?？?，期待著在自己狹窄的專業(yè)領(lǐng)域里發(fā)現(xiàn)點(diǎn)什么。于是，?？埔酝獾娜梭w其他部分，人體的心理、精神部分，人體與社會、環(huán)境的部分，在醫(yī)生們的視野里消失了。但是，當(dāng)他們陷入這種境地時，他們對自己的專業(yè)研究卻日漸失真，對疾病的認(rèn)識和治療往往事與愿違。例如，據(jù)丹麥、瑞典和芬蘭的科學(xué)家對45000(9萬人)對雙胞胎癌癥發(fā)病率的研究，遺傳性基因的起的作用僅占30％左右，大多數(shù)人患有癌癥與環(huán)境、精神、生活方式等密切相關(guān)(張?zhí)锟保航馕龌驎r代，文匯報，2001年2月17日)。人們?nèi)找嬲J(rèn)識到，醫(yī)學(xué)的專業(yè)分工研究，需要一種新的綜合的；整體的方法來補(bǔ)充。這里的所謂整體，是指人的整個機(jī)體的整體，是人的機(jī)體與人的心理和精神的整體，是人與社會、人與環(huán)境和生態(tài)的整體，它們都是相互制約的。無視整體，很難對疾病、健康有切實(shí)和真正的了解。事物認(rèn)識的辯證法往往是否定之否定，從起點(diǎn)回到更高層次的原點(diǎn)。醫(yī)學(xué)也是這樣。最近一些年來，全人醫(yī)療概念的提出，就反映了醫(yī)學(xué)整體化的趨勢。所謂全人醫(yī)療，就是從病人的整體情況來把握對疾病的治療。它包括對疾病的生物學(xué)、社會學(xué)、心理和行為學(xué)、疾病史和疾病經(jīng)濟(jì)學(xué)的了解。其目標(biāo)不僅是要解除病痛，還要解除產(chǎn)生疾病造成的心理痛苦，使病人身心全面康復(fù)。與全人醫(yī)療或整體醫(yī)療相適應(yīng)，一些國家和地區(qū)，正在試驗(yàn)將醫(yī)院的科室重新組合，克服只見疾病而不見病人的缺陷。如英國的一些醫(yī)院正在嘗試組織多專業(yè)的團(tuán)隊(duì)和每周一次的多專業(yè)的會議，創(chuàng)造全視角觀察和治療疾病的條件，以適應(yīng)全人醫(yī)療的需要；我國北京有的醫(yī)院也在試圖建立疾病中心，打破傳統(tǒng)醫(yī)院的結(jié)構(gòu)，以克服單純以醫(yī)生的專業(yè)設(shè)置科室、僅從?？平嵌攘私獠∪?，忽略了病人的整體的缺陷，實(shí)現(xiàn)以病人為中心而不是以醫(yī)生為中心的目標(biāo)。所有這些，都表明醫(yī)學(xué)已經(jīng)開始了從只重病也重視人、從只重局部的?？仆瑫r也重視整體綜合醫(yī)療的變化。這是當(dāng)代醫(yī)學(xué)第二個變化。

醫(yī)學(xué)在其開始時，是依靠人體自然力來治愈疾病的。希臘著名的醫(yī)學(xué)家希波克拉底曾說：“治愈是通過自然力而獲得。而自然力是生命所造成的。醫(yī)師實(shí)施治療的目的，是幫助恢復(fù)自然力?！?卡斯蒂廖尼：《醫(yī)學(xué)史》，廣西師范大學(xué)出版社，2003)中醫(yī)的扶正祛邪，也是這種觀點(diǎn)的反映。但是，隨著近代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的治療思想發(fā)生了很大的變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為自身有無限的威力，認(rèn)為醫(yī)學(xué)可以代替自然力、可能越過自然力以治愈疾病。十八世紀(jì)法國唯物主義思想家和醫(yī)學(xué)博士拉·美特利(La Mettrie)出版了《人是機(jī)器》一書，他認(rèn)為人是機(jī)器，肺、胃、心臟等都同樣受機(jī)械運(yùn)動規(guī)律支配。在這種醫(yī)學(xué)思想影響下，后來就產(chǎn)生了許多大切、大換、介入、甚至重新組裝機(jī)體的機(jī)械式治療方法，也的確治愈了許多疾病，減輕了病人的一些疼痛。但是，其方法對那些愈來愈成為人類健康威脅的全身性疾病和各種慢性病來說則無能為力。即使對那些病變部位明確的急性病來說，其結(jié)果常是，疾病是被控制或治愈了，但人的機(jī)體卻衰弱了，病人往往處于終身痛苦之中。這些情況使人們想起了人類過度征服自然所招致的土地沙漠化、環(huán)境污染、河流干枯、氣候變暖的后果。反思機(jī)械式醫(yī)學(xué)治療的局限性，促使一些醫(yī)學(xué)家們調(diào)整以往的觀點(diǎn)，以微創(chuàng)和無創(chuàng)的、減少對機(jī)體的損傷和保護(hù)機(jī)體自然力為醫(yī)學(xué)努力的方向。2004年3月，英國的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表一篇患者指南的編輯部文章，列舉了他們經(jīng)過對60種疾病的調(diào)查的最好的辦法是不給治療。英國《獨(dú)立報》就此發(fā)表評論，指出這是對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神話的挑戰(zhàn)。同時，鑒于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在對付慢性?。焕夏瓴》矫媪Σ粡男牡臓顩r，世界衛(wèi)生組織

多次呼吁各國重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、自然療法中吸取營養(yǎng)，以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之不足。正是在這種情況下，中醫(yī)中藥，自然療法，正骨療法等等，在許多國家方興未艾。從單純依靠外力到依靠機(jī)體的整體自然力，從大切、大換到微創(chuàng)、小創(chuàng)，甚至無創(chuàng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)合，這是當(dāng)代醫(yī)學(xué)正在經(jīng)歷的第三個變化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在陶醉于自身成就的時候，它又比過去任何時候都令人膽顫心驚。美國等14個國家組成的一個研究小組認(rèn)為：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是一把雙刃劍。具有諷刺意味的是，醫(yī)學(xué)的成功正是它所面臨的許多困難之根源。雖然新技術(shù)能治愈疾病和延長生命，它也孕育著一系列不可預(yù)見的挑戰(zhàn)。更長的壽命常伴以更多的疾苦、疾患和更為昂貴的代價?！?[美]海斯廷中心：《醫(yī)學(xué)目的：確定新的優(yōu)先戰(zhàn)略》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》，1997年第4期)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)由于廣泛地采用高新技術(shù)，對人體的干預(yù)愈來愈深、愈來愈廣，諸如基因治療、基因調(diào)控、基因修飾、基因增強(qiáng)、異種移植等，其后果很難預(yù)測，需要經(jīng)歷長時期的檢驗(yàn)，而由于在市場催化下出現(xiàn)的一些新技術(shù)，缺乏長期的實(shí)踐和觀察，沒有可靠的安全標(biāo)準(zhǔn)，再加上利益驅(qū)動而形成的濫用及過度使用，以至醫(yī)療安全日益突出。近些年來，人們相繼對醫(yī)療安全提出了這樣或那樣的質(zhì)疑：在醫(yī)學(xué)取得如此輝煌成就的時候，為什么醫(yī)學(xué)災(zāi)難又如此之多。據(jù)美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所(IOM)1999年統(tǒng)計(jì)，美國每年有9．8萬名患者因醫(yī)療過失死于5000家醫(yī)院，列為美國的第八大死因，排在交通事故、艾滋病、乳癌之前，相當(dāng)于每年有390架滿載乘客的大型噴氣式客機(jī)墜毀一樣。據(jù)《波士頓環(huán)球報》2004年7月17日發(fā)表的一篇文章稱，這一數(shù)字與實(shí)際情況相比少了一半。我國每年死于藥物不良反應(yīng)的也達(dá)20萬人之多，每年500萬聾兒中有50萬是藥物中毒所致；如今，醫(yī)學(xué)技術(shù)對人體和生命之干預(yù)如此之多、如此之大、如此之深，將會給人類帶來什么后果?技術(shù)如此大量侵入到人體自然天性的領(lǐng)域，會不會改變?nèi)藢ι目捶?后一代人會不會把生命只看作是另一種可操縱的計(jì)算機(jī)程序?人類生命的尊嚴(yán)和神圣何在?今天，人們對醫(yī)學(xué)懷著深切的期待，卻又誠惶誠恐，擔(dān)心醫(yī)學(xué)加害于自身。醫(yī)學(xué)是隨著減輕人類病痛的愿望而誕生，因需要解釋疾病現(xiàn)象而發(fā)展成為科學(xué)。醫(yī)學(xué)豈可為人類制造痛苦和災(zāi)難?如今醫(yī)學(xué)在人們心中留下的這種恐懼情結(jié)，無疑是誰也未曾預(yù)料的。醫(yī)療災(zāi)難威脅人類這無疑也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中出現(xiàn)的第四個變化。

醫(yī)學(xué)生活化是當(dāng)代醫(yī)學(xué)的第五個變化。所謂醫(yī)學(xué)的生活化，就是運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識技術(shù)，去解決那些非醫(yī)學(xué)范圍的問題。治病防病是幾千年以來醫(yī)學(xué)唯一的目標(biāo)?？墒?，現(xiàn)時由于社會壓力等原因，醫(yī)學(xué)正在被誘惑去從事許多與治病防病毫無關(guān)系的事情。如有人不喜歡自己的性別，想用醫(yī)療手段變性；有人為了改換身份以至于要求整容變臉；有人為繼嗣問題接受試管嬰兒、借腹懷胎等非自然方法。醫(yī)學(xué)生活化的典型例子是用藥物治療憂郁癥。西班牙的《趣味》2004年月12月號刊載的一篇文章，介紹西班牙桑多斯公司的一則鎮(zhèn)靜藥廣告。該廣告說：“此藥可以幫助那些初來乍到、人生地不熟的人交朋友，幫助經(jīng)理們保持活力，幫助婆婆不再受兒媳婦的氣?！?《參考消息》，2004年月1月26日9版)醫(yī)學(xué)生活化引起了我們對許多問題思考：例如：我們是否要重新定義醫(yī)學(xué)?醫(yī)學(xué)參與社會問題的解決，可能引發(fā)出何種社會后果?是否可以允許醫(yī)生從事與醫(yī)學(xué)無關(guān)的事?這樣做與醫(yī)生的社會角色有無沖突?我們將如何面對這個開刀、吃藥不治病的時代?醫(yī)學(xué)走進(jìn)非醫(yī)學(xué)領(lǐng)地，是福還是禍?

當(dāng)今醫(yī)學(xué)最令人擔(dān)憂第六個變化，是醫(yī)學(xué)與市場的結(jié)合。在古代，醫(yī)學(xué)是“仁術(shù)”，以濟(jì)世救人為本，與謀利不沾邊。現(xiàn)代社會的道德準(zhǔn)則也將生命、健康權(quán)列為基本人權(quán)，見聯(lián)合國1948年發(fā)表的《世界人權(quán)宣言》。然而，在今天的許多地方，基本的保健權(quán)、生命權(quán)卻需要購買了。無可否認(rèn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要巨大的資金來支持它的發(fā)展和研究；但它同時也為資本提供了豐厚的回報，藥品商、醫(yī)療器械商、醫(yī)院經(jīng)營者都可以從中得利。因此，一些醫(yī)保服務(wù)，明確地劃市場經(jīng)營；保健服務(wù)通過各種形式大量吸引社會資本；醫(yī)學(xué)、醫(yī)院與藥品器械商聯(lián)手經(jīng)營銷售醫(yī)藥產(chǎn)品，已不是什么秘密。美國的一項(xiàng)調(diào)查表明，在過去的25年中，制藥商從銷售抗生素和抗焦慮藥品的少數(shù)公司發(fā)展為價值4000億美元的企業(yè)，成為世界上最有利可圖的行業(yè)，一個醫(yī)生、醫(yī)院經(jīng)營者與醫(yī)藥商的商業(yè)聯(lián)盟也就在許多國家已經(jīng)形成了。美國就醫(yī)生收取制藥公司好處費(fèi)的一項(xiàng)調(diào)查表明，醫(yī)藥行業(yè)通過向醫(yī)生贈送好處費(fèi)以銷售藥品的情況是嚴(yán)重的。帕帕斯和其他八位受訪的肝病專家說，醫(yī)生向每一位病人開具先靈葆雅公司治療丙肝的藥物Intron A，公司就付給醫(yī)生1000到1500美元；另一個醫(yī)生收到這個公司一萬美元的支票，稱是對他執(zhí)行與該公司一項(xiàng)協(xié)議的報酬(美《國際先驅(qū)論壇報》：美國調(diào)查制藥公司行賄，2004年6月29日)。在我國，醫(yī)生收紅包，已成為久治不愈的頑癥。汕頭城市調(diào)查隊(duì)的一份調(diào)查表明，該市住院病人向醫(yī)生送紅包的高達(dá)75．8％。醫(yī)學(xué)與市場的結(jié)合，還表現(xiàn)在醫(yī)院的經(jīng)營方向的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)今，許多大醫(yī)院，實(shí)際上已經(jīng)將謀利作為經(jīng)營的首選目標(biāo)。許多院長們都在相互追趕和比賽高額的營業(yè)指標(biāo)。他們通過過度檢查、過度用藥、過度治療、巧立收費(fèi)項(xiàng)目和其他種種辦法，從病人那里獲取高額醫(yī)藥費(fèi)用。對某市的醫(yī)院調(diào)查表明，八年中醫(yī)院的營業(yè)額從2．39億元猛升至26．55億元，增加11倍之多。在這里，醫(yī)療保健的目標(biāo)悄悄發(fā)生了改變，治病救人的方針衍變?yōu)榫奂X財(cái)?shù)哪繕?biāo)。醫(yī)學(xué)以獲取利潤為目標(biāo)使人們對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了種種質(zhì)疑和困惑。醫(yī)學(xué)能夠這樣做嗎?醫(yī)學(xué)將會走向何方?醫(yī)學(xué)將給人類帶來什么?誰都知道，醫(yī)學(xué)不同于一般的產(chǎn)業(yè)，醫(yī)患之間，信息的不對稱造成他們不是市場上買賣雙方平等的交易伙伴，病人無法與醫(yī)生討價還價，這就決定了醫(yī)療保健服務(wù)不是市場行為。因此，在全世界范圍內(nèi)都出現(xiàn)了不贊成醫(yī)療保健服務(wù)市場化、要求國家加強(qiáng)調(diào)節(jié)與控制，以維護(hù)保健服務(wù)公正與正義的呼聲。實(shí)踐表明：市場固然能夠賦予保健服務(wù)和醫(yī)學(xué)以更多的可能性，但同時也有更多的危險性；保健服務(wù)產(chǎn)業(yè)化，對于個人選擇和提高效益有其合理性，但也冒著顛覆它們本身的危險，對于醫(yī)學(xué)目的本身都是一個巨大的威脅。

醫(yī)學(xué)的第七個變化是在治病的同時也制造疾病。近幾十年來，隨著社會的不斷進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，許多疾病不斷被制服，人類的預(yù)期壽命不斷延長。但不可思議的是，我們所碰到的疾病卻比任何時候都多了，其中許多是前所未有的新病。人們是不是更容易生病了?西班牙的一份刊物《薈萃》刊載的一篇題為?編造疾病”的文章說：一些醫(yī)生和科學(xué)家說，不少疾病是“編造”出來的。制藥公司為牟取利益，將人類健康變成了一個大市場，而人們對健康的過度關(guān)注也使他們產(chǎn)生了恐病癥。醫(yī)藥衛(wèi)生專家阿蘭查·德索赫警告說：“人類健康世界的悲觀景象是制藥公司一手造成的，實(shí)際上致命性疾病已經(jīng)越來越少?！边@篇文章還援引科學(xué)

家兼記者的約爾格·布勒希在他撰寫、由德國出版社出版的暢銷書《疾病發(fā)明家》中披露的制藥公司獲取巨大利潤的過程。布勒希列舉了五種商業(yè)操縱疾病的模式：將正常生命現(xiàn)象包裝成疾病(比如掉頭發(fā))；將個人或社會問題看成疾病(如情緒不穩(wěn)定)；將可能的危險視為疾病(如膽固醇含量)；將偶然的現(xiàn)象視為疾病因(如喪失性趣)和把輕微的疾病夸大(如過敏性腸胃癥)。他認(rèn)為。諸如緊張、嗜煙、失眠、過敏、陽痿、皮炎，都可歸入其中。多年從事膽固醇研究的德國醫(yī)生、研究員馬帝亞斯·雷特在其相關(guān)著作中認(rèn)為：膽固醇存在于所有細(xì)胞中，它是人體生命正常運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的。80％的膽固醇是人體組織制造的，某些特定食物可以提供類似的物質(zhì)?！氨匾钡哪懝檀际呛茈y界定的，因?yàn)槠鋮?shù)是隨著年齡和性別而變化的。最新研究證明，膽固醇不像人們所說的那樣是誘發(fā)心血管疾病的主要因素之一。這就對把控制膽固醇作為生活準(zhǔn)則提出了質(zhì)疑。即使是控制是必要的，首選方式也是自然方式，而不是服藥。他認(rèn)為，“降低膽固醇藥品銷售公司將膽固醇變成了萬能的替罪羊。”現(xiàn)在的情況是，無數(shù)的醫(yī)院，無數(shù)的藥品經(jīng)銷商，無時無刻不在提醒人們不要忘記自己患了需要治療的各種真真假假的疾病，無時無刻不在宣傳他們發(fā)明了什么靈丹妙藥，無時無刻不在號召人們來醫(yī)院和吃藥。而誰都不可否認(rèn)，過度的保健，過度的醫(yī)療，過度的用藥，過度的營養(yǎng)，正在損害人類的健康，使人類日益喪失抵抗疾病的能力。醫(yī)學(xué)不是正在走向其反面嗎?

當(dāng)代醫(yī)學(xué)不僅關(guān)注療效，不斷改進(jìn)診斷和治療的方法，同時也關(guān)心醫(yī)學(xué)的社會、倫理、經(jīng)濟(jì)層面的問題是第八個變化。由于當(dāng)代醫(yī)學(xué)對人體的干預(yù)愈來愈大，引發(fā)的倫理社會法律方面的問題也層出不窮，醫(yī)學(xué)與文化、傳統(tǒng)的沖突也越來越多。醫(yī)學(xué)在獲得社會贊許的同時，從來沒有像現(xiàn)在這樣受到社會的指責(zé)和批評。于是，在醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)、研究所，各種各樣的倫理委員會、藥物倫理審查委員會出現(xiàn)了。任何一種新藥、新的診治設(shè)備、新的手術(shù)方式，不僅要求在技術(shù)上科學(xué)可靠的，經(jīng)得起檢驗(yàn)，而且要求在倫理道德方面也是能夠得到支持和認(rèn)可。包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)等在內(nèi)的醫(yī)學(xué)人文社會醫(yī)學(xué)，成為醫(yī)學(xué)生的必修課程，成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核內(nèi)容，并且正在逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分；與此同時，在西方，在我國，臨床決策，循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，基于科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué))，亦即對任何一個病人治療方案的科學(xué)可靠性、社會倫理可允許性、經(jīng)濟(jì)可承受性的全面思考和論證，正在成為一門學(xué)問，成為當(dāng)代醫(yī)生們的熱門話題，并引起了社會的廣泛關(guān)注。

醫(yī)生與病人在醫(yī)學(xué)中是相互依存關(guān)系。自古以來，醫(yī)生視為病人治病是自己的天職，病人視醫(yī)生為自己的救命恩人。一種互信、互賴的友善關(guān)系，貫穿于古今中外的一切醫(yī)患關(guān)系中。但是，在現(xiàn)今，醫(yī)患間的這種互信互賴的關(guān)系正在悄悄地發(fā)生變化。一方面，由于大量的設(shè)備擁人保健服務(wù)之中，醫(yī)患間的關(guān)系物化，醫(yī)患間先前那種直接相互接觸和交流的關(guān)系大大減少；另一方面，許多醫(yī)生為病人治病，是著眼于病人口袋中的錢。而病人則視看病為自身的消費(fèi)，是出錢購買醫(yī)生的服務(wù)。一種消費(fèi)關(guān)系、買賣關(guān)系、合約關(guān)系，取代了原先的誠信關(guān)系。既然是買賣，則需要彼此防范。于是，醫(yī)患之間，相互詐騙，彼此防范，對簿公堂的事例屢屢發(fā)生，帶保鏢的醫(yī)生也在我國出現(xiàn)了，病人殺害醫(yī)生的事情也發(fā)生了。這是醫(yī)學(xué)的悲哀。醫(yī)患關(guān)系的物化與商品化是醫(yī)學(xué)發(fā)展的第九個變化。

在醫(yī)學(xué)早期階段關(guān)心貧困者是其基本的人道關(guān)懷。醫(yī)學(xué)初期與宗教的關(guān)系密切。中世紀(jì)前教會收容所里的病人，都是窮人。公元九世紀(jì)設(shè)立的許多醫(yī)院，也收容窮困病人。醫(yī)學(xué)關(guān)心窮人反映了醫(yī)學(xué)的人道主義的性質(zhì)?！叭粲屑捕騺砬缶日摺保t(yī)生“不得問其貴賤貧富”(孫思邈)，是對醫(yī)生品質(zhì)的基本要求。但是，現(xiàn)時的醫(yī)學(xué)，在這個問題上也發(fā)生了變化。美國哈斯遷中心于1997年發(fā)表的一個研究報告《醫(yī)學(xué)目的：確定新的優(yōu)先戰(zhàn)略》中說：“正如世界衛(wèi)生組織所述，沿著用更昂貴的治療方法治療更少數(shù)人疾病的方向發(fā)展?！?《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》，1996年第7期)不久前，世界衛(wèi)生組織的專家蒂基·潘就批評當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究嫌貧愛富。這的確是現(xiàn)時醫(yī)學(xué)的事實(shí)。醫(yī)院的改革，首先為有錢的人想得多，為他們服務(wù)的設(shè)施源源不斷地提升。特診、特殊病房、特殊護(hù)理、特殊檢查、特殊飲食，無一不指向富裕和有錢的階層，而為貧困者著想的舉措?yún)s是鳳毛麟角。美國醫(yī)學(xué)會的一位主席公開宣稱：醫(yī)療應(yīng)該只為那些有能力支付費(fèi)用的人提供服務(wù)。正如美國社舍學(xué)家文森特等人所說：“盡管自稱有拯救生靈的崇高目的，但醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)實(shí)際上是一種追求利潤的商業(yè)活動?！?文森特·帕里羅等：《當(dāng)代社會問題》，第395頁，華夏出版社，2002年)我國國務(wù)院一項(xiàng)權(quán)威調(diào)查顯示：城市中有29．1％的患者有病不上醫(yī)院看病，48．9％的應(yīng)住院的病人不敢住醫(yī)院(健康報，2005年1月11日)。有多少院長們?yōu)槟切┳〔簧显骸⒖床簧喜〉娜酥肽?更有甚者，有的醫(yī)院竟將交不起費(fèi)用的病人深夜拋棄荒郊。最近官方承認(rèn)“醫(yī)改”失敗就是最好的證明。我們知道，和在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上，沒有貧困人群的富裕就沒有整個社會的富裕一樣，沒有貧困人群的健康，就不會有整個人類的健康。醫(yī)學(xué)的這一令人惡心的變化將把醫(yī)學(xué)引向?yàn)?zāi)難。當(dāng)今醫(yī)學(xué)這種由關(guān)心窮人轉(zhuǎn)向嫌貧愛富是第十個變化。

醫(yī)學(xué)這些變化實(shí)質(zhì)上就是醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)學(xué)價值觀的變化，是醫(yī)學(xué)價值目標(biāo)和價值取向從單一走向多元。醫(yī)學(xué)不再僅是生物醫(yī)學(xué)了，而且正在將社會、文化、環(huán)境納入自身的視野；醫(yī)學(xué)的價值目標(biāo)，不再是以前那樣以治病救人為單一的價值取向了。正如美國醫(yī)學(xué)批評家羅伊·波特所說：“醫(yī)學(xué)已經(jīng)征服了許多疾病，緩解了疼痛，它的目標(biāo)已經(jīng)不再如此清楚，它的授權(quán)已變得混亂。它的目的是什么?它應(yīng)當(dāng)在哪里停止?醫(yī)學(xué)可能迷失方向，或需要重新定義其目的何在。醫(yī)學(xué)的主要責(zé)任是無論在什么情況下都要盡可能使人們活著嗎?或者它僅僅是一種產(chǎn)業(yè)服務(wù)，去滿足它的顧客提出的無論什么稀奇古怪的要求嗎?”

醫(yī)學(xué)的所有這些變化，包括已經(jīng)開始或即將開始的變化，都已給人類的生活和生命帶來意想不到的沖擊，例如如何對待克隆人的問題，聯(lián)合國甚至都通過了禁止克隆人類的決議；而另一些問題，諸如是否可以開展胚胎干細(xì)胞研究等，一些國家正處于徘徊和猶豫不決之中。而我國的目前的醫(yī)學(xué)教育是否注意到這些變化?如果注意到了，那么我們應(yīng)該如何看待當(dāng)代醫(yī)學(xué)的雙重性?如何看待醫(yī)學(xué)的生活化?這些都是擺在醫(yī)學(xué)院校師生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)官員和醫(yī)護(hù)工作者面前的問題。尤其是對那些剛剛進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校的新生而言，他們今后會不會善待生命?會不會只注意患者的局部病變而不去關(guān)注整個病人?會不會嫌貧愛富?會不會屈從醫(yī)藥商的要求開處方?會不會受金錢的驅(qū)使大做那些未經(jīng)充分科學(xué)證實(shí)的手術(shù)?會不會把醫(yī)學(xué)當(dāng)作一件善事來做?這些問題關(guān)系到醫(yī)學(xué)的興衰、人民的健康和民族的榮辱。我認(rèn)為，這不僅是從事醫(yī)學(xué)工作的人需要關(guān)注和思考的問題，也是全社會都應(yīng)該關(guān)注和思考的問題。