【中圖分類號】G804.53 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-2813（2025）21-0009-06

Case Studyon Postoperative Rehabilitation of an Adolescent Diverwith Knee Osteoarthritis

FAN Jiahui1，2 QIN Xuelin3*

1.DepartmentofRehabilitationMedicine，izhouTirdPeople'sHospital，zhou，JangsuProvince，25oa;

2.Research Institute of Sports Science，Nanjing Sport Institute，Nanjing， Jiangsu Province，210o14 [Abstract] This paper reports acaseof postoperative rehabilitation management for a14-year-old male elite diver with knee joint osteochondritis dissecans （OCD）.Asarare clinical caseofOCDin the trochlear area （reported in literature ? 1% ，there isalack of standardized guidelines for its rehabilitation pathway.The initial symptom ofthe patient is right knee joint strangulation with clicking sound，and theprogressionof thedisease is characterized by continuously worsening patellofemoral joint pain.Physical examination shows significant joint efusion and quadriceps atrophy.After 2 weeks ofconservative treatment，including training load adjustment and patelofemoral joint stabilitytraining， symptoms continued to progress Finally，diagnosis was confirmed by magnetic resonance imaging （MRI） and arthroscopicsurgerywas performed.Basedonthe Iternational ClasificationofFunctioning，HealthandDisability（CF） framework，asystematicrehabilitation program consisting offour advanced stages isconstructed：acute protection phase （0～6 weeks），moderateloadphase （6～12weeks），high-intensityload phase （13～24weeks），andreturn tocompeiion phase （24 weeks+）. Finaly，the specialized skilltraining was restored 24 weeks after surgery，and there were no signs

作者簡介：樊佳慧（1992一），女，碩士，康復(fù)治療師，研究方向為運動人體科學(xué)。

通信作者：秦學(xué)林（1977—），男，碩士，副研究員，研究方向為運動康復(fù)，E-mail：qxuelin@126.com。

of recurrence during 6-month follw-up.This case indicates that clinicians should attach great importance to the posibilityofOCDinthe diffrential diagnosisof persistentkneejoint dysfunction inadolescentathletes，providinga structured rehabilitation reference for similar rare cases.

[Keywords]Osteochondritisdissans;Kneejointtrochlea;Adolescentathletes;Sportshabilitation;Retutosports

剝脫性骨軟骨炎（Osteochondritisdissecans，OCD）是以骨軟骨復(fù)合體缺血性壞死，形成穩(wěn)定或不穩(wěn)定的碎片，最終進展為早期骨關(guān)節(jié)炎為特征的疾病[1-2]。該疾病最早由德國外科醫(yī)生FranzKonig于1887年報道[3]。其最初提出的炎癥假說雖已被現(xiàn)代病理學(xué)證偽（組織學(xué)未見炎性細胞浸潤），但“骨軟骨炎\"這一命名仍沿用至今。

膝關(guān)節(jié)是OCD最常見的病變部位，經(jīng)典發(fā)病部位為股骨內(nèi)側(cè)裸后外側(cè)，此區(qū)域被認為是血管分布的分水嶺，因而更易發(fā)生微循環(huán)障礙[4]。皖股關(guān)節(jié)OCD占膝關(guān)節(jié)OCD全部病例的 75% 以上，是該病最常見的類型?；嚋螼CD作為特殊類型，僅占膝關(guān)節(jié)OCD的0.6%^[5] ，其發(fā)生與鑌股關(guān)節(jié)異常應(yīng)力顯著相關(guān)[，危險因素還包括內(nèi)分泌紊亂、遺傳及反復(fù)創(chuàng)傷等[6-8]。此類病變好發(fā)于骨未閉合的青少年運動員，10～19歲男性高發(fā)9]，此類人群被定義為青少年型OCD（JuvenileOCD，JOCD）[10]，尤以籃球、足球等需反復(fù)屈膝發(fā)力的項目為甚[11-12]。長期跳躍、急停動作導(dǎo)致的應(yīng)力累積，可加速軟骨下骨微循環(huán)障礙進程[5]。

滑車溝JOCD因解剖位置特殊，常合并鑌骨軌跡異常，診斷延遲可能加重病灶失穩(wěn)風(fēng)險[11]。其臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，從無癥狀到關(guān)節(jié)腫脹、機械癥狀不等。其中，治療需綜合評估癥狀、骨骼成熟度以及病變大小、穩(wěn)定性和解剖位置的影響，因此治療存在顯著差異。

基于軟骨下骨穩(wěn)定性，CLANTONTO和DELEEJC將OCD分為4個階段[13]，如表1所示，I～Ⅱ期病變穩(wěn)定，Ⅱ～V期病變屬于不穩(wěn)定。穩(wěn)定型損傷可行非手術(shù)治療，約 50% 可實現(xiàn)影像學(xué)愈合[11];而進展期損傷常需手術(shù)干預(yù)。關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合外側(cè)支持帶松解術(shù)可顯著改善青少年運動員的關(guān)節(jié)功能與運動表現(xiàn)[14]。該研究報道了一例14歲精英級跳水運動員的右膝滑車溝JOCD病例，報告其術(shù)后康復(fù)過程，旨在為罕見的滑車溝JOCD及精英運動員群體提供康復(fù)診療參考依據(jù)。

表1剝脫性骨軟骨炎分類

1患者基本情況及損傷特征

該病例為14歲男性國際級跳水運動員（運動等級：健將級），于彈網(wǎng)訓(xùn)練中突發(fā)右膝關(guān)節(jié)疼痛。其潛在誘因包括：長期高強度運動導(dǎo)致鑌股關(guān)節(jié)反復(fù)應(yīng)力損傷；青春期骨未閉，血供脆弱；左腿膝關(guān)節(jié)疼痛史致右腿代償、負荷過重。

疼痛發(fā)生后即刻采取制動、冰敷處理。急性期2周內(nèi)，行理療（超短波、超聲波）消炎消腫，同步調(diào)整并減少訓(xùn)練負荷，針對賓股關(guān)節(jié)開展保守治療，包括股內(nèi)側(cè)頭激活訓(xùn)練（終末伸膝抗阻練習(xí)）皖骨貼扎矯正軌跡及泡沫軸放松外側(cè)筋膜。然而，疼痛癥狀未獲明顯緩解。

2周后經(jīng)3.0T磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）確診為右膝滑車溝JOCD，如圖1所示。圖1顯示剝脫性骨軟骨炎，右膝關(guān)節(jié)股骨滑車骨性關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)見多發(fā)囊變灶，其前方見小片高密度游離體，膝關(guān)節(jié)腔、上囊可見較大量積液，滑膜增生。

圖1術(shù)前MRI掃描圖像

影像學(xué)顯示股骨滑車軟骨下骨不規(guī)則缺損、膝關(guān)節(jié)腔積液、鑌上囊游離體伴滑膜彌漫性增生。因評估為非穩(wěn)定性J0CD，需手術(shù)干預(yù)。該運動員于2023年10月24日全麻下行右膝關(guān)節(jié)鏡探查，進行了軟骨病灶清理、微骨折術(shù)、游離體取出術(shù)以及滑膜部分切除。住院期間，其右下肢進行部分負重活動，并學(xué)習(xí)進行股四頭肌、臀肌和腘繩肌的等長運動。出院后，該運動員于2023年10月30日（術(shù)后第6天）返回省隊繼續(xù)康復(fù)。

2患者右膝術(shù)后狀態(tài)評估報告

患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)輕度腫脹，手術(shù)切口愈合良好，未見滲出、裂開或感染跡象。觸診顯示局部皮溫較健側(cè)升高約 0.5～1% ，切口區(qū)域存在明顯壓痛點。皖骨活動度檢查顯示賓骨滑動軌跡正常，股關(guān)節(jié)活動時聞及I級摩擦音。關(guān)節(jié)活動度檢查提示被動屈曲 95^° ，過伸 5^° ，主動屈曲至 90^° 時出現(xiàn)視覺模擬評分（VisualAnalogueScale，VAS）5分（總分為10分）的疼痛性終末抵抗，主動伸展功能完整。相鄰關(guān)節(jié)及對側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動度檢查均在正常范圍內(nèi)。

神經(jīng)肌肉評估發(fā)現(xiàn)，腘繩肌與臀肌肌力下降至3級（最高等級為5級），股四頭肌因術(shù)后保護要求未行手動阻力測試。目測步態(tài)分析顯示避痛步態(tài)特征，表現(xiàn)為支撐相膝關(guān)節(jié)屈曲角度較健側(cè)明顯減少，右下肢承重時間縮短及步態(tài)對稱性異常。標(biāo)準(zhǔn)化量表評估提示顯著功能障礙，Tegner活動水平量表（TegnerActivityLevel Scale）0分[15]，靜息VAS疼痛評分5分[16]，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分（Lysholm Knee ScoringScale） ^[14]36 分，國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會（InternationalKneeDocumentationCommittee，IKDC）[15]主觀評分13.8分。

綜合評估表明，術(shù)后早期存在關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、動態(tài)穩(wěn)定性下降及適應(yīng)性運動控制模式改變，需優(yōu)先控制炎性反應(yīng)，逐步強化神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練與功能性負重適應(yīng)。

3 術(shù)后康復(fù)治療計劃

3.1第一康復(fù)階段：急性保護期（第1～6周）

治療目標(biāo)是保護手術(shù)部位，保持全膝關(guān)節(jié)伸展功能，消除關(guān)節(jié)腔積液，重啟股四頭肌神經(jīng)肌肉控制。

這一階段采用冷療聯(lián)合加壓包扎以最小化疼痛和腫脹，每小時進行踝泵和靜態(tài)等長股四頭肌收縮，以幫助減少腫脹和激活股四頭肌，并輔以神經(jīng)肌肉電刺激，每天2次，預(yù)防肌肉萎縮。在此基礎(chǔ)上，采用階梯式負重，從非負重逐步過渡到部分負重，確?；颊咴谥鸩皆黾迂撝貢r無疼痛和不適。在患者耐受的情況下，通過手法治療改善屈曲的關(guān)節(jié)活動度，輔以主動輔助的跟腱滑動練習(xí)。此外，引入等長負荷訓(xùn)練，從高蹲姿勢（ 30^° 屈曲）起步，依據(jù)組織耐受度逐步擴展至功能位（ 90^° 屈曲）。同步開展上肢力量訓(xùn)練及核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，維持全身運動素質(zhì)。心血管功能恢復(fù)方面，在術(shù)后6周引入功率自行車訓(xùn)練，通過周期性關(guān)節(jié)運動促進滑液代謝循環(huán)，實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動度、肌肉狀態(tài)與心肺功能的協(xié)同恢復(fù)，如表2所示。

3.2第二康復(fù)階段：中等負荷期（第7～12周）

治療目標(biāo)是實現(xiàn)全負重行走能力、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)全活動度范圍，通過漸進性閉鏈力量訓(xùn)練結(jié)合動態(tài)平衡訓(xùn)練，提升下肢肌肉力量、協(xié)調(diào)性和平衡功能。

在這一階段，力量訓(xùn)練的強度逐步提高，如表3所示。術(shù)后第12周，運動員進行了MRI復(fù)查，如圖2所示。股骨滑車內(nèi)側(cè)稍有骨軟骨局部凹陷，表面覆蓋類似軟骨信號，深層可見輕微骨髓水腫，邊界清晰。其余骨軟骨未見異常。半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶正常。

表2急性保護期康復(fù)方案

表3中等負荷期康復(fù)方案

圖2術(shù)后第12周右膝關(guān)節(jié)MRI掃描圖像

關(guān)節(jié)腔內(nèi)部分滑膜輕度增生，下脂肪墊少量水腫。

手術(shù)區(qū)域的骨髓水腫范圍較前縮小，邊界更加清晰，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液量正常。凹陷區(qū)表面覆蓋有軟骨樣組織，鄰近區(qū)域無異常軟組織水腫，提示術(shù)后恢復(fù)良好。其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜有少量增生，這在運動員膝關(guān)節(jié)中較為常見，且關(guān)節(jié)積液不多，無明顯問題。醫(yī)生建議，凹陷區(qū)深層的少量骨髓水腫可能會長期存在，但關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性良好，臨床評估達標(biāo)后可恢復(fù)中等強度訓(xùn)練。建議在恢復(fù)高強度運動前，需結(jié)合癥狀變化行增強MRI評估軟骨修復(fù)成熟度與骨髓水腫演變情況。

3.3第三康復(fù)階段：高強度負荷期（第13～24周）

這一階段的目標(biāo)是恢復(fù)肌肉的最大力量和爆發(fā)力、恢復(fù)平衡能力以及恢復(fù)專項運動特定功能（身體的控制與協(xié)調(diào)、柔韌性），如表4所示。

3.4 重返賽場（第24周以后）

這一階段的目標(biāo)是爆發(fā)力與運動鏈整合，在不影響組織愈合的前提下逐步恢復(fù)競技能力，如表5所示。

JOCD的愈合過程常使受傷運動員承受時間壓力，但過早重返賽場（Returnto sports）可能造成災(zāi)難性后果。重返賽場決策需醫(yī)療團隊、患者及其家屬共同參與。通常情況下，患者在手術(shù)后大約6個月方可重返賽場[17]。若在保守或手術(shù)治療后仍存在疼痛殘留、力量不足或異常運動模式時過早重返賽場，可能引發(fā)修復(fù)組織損傷或病灶愈合失敗。

表4高強度負荷期康復(fù)方案

表5重返賽場康復(fù)方案

RAUHMJ等18]報道指出，既往損傷史是青年運動員未來再次受傷的主要風(fēng)險因素。此外，PATERNOMV等[19]發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后異常運動模式會使二次損傷發(fā)生率顯著升高。除影像學(xué)確認病灶完全愈合外，基于標(biāo)準(zhǔn)的重返賽場進程還應(yīng)包括：完全的關(guān)節(jié)活動范圍、無疼痛狀態(tài)、患肢 90% 的力量恢復(fù)、敏捷性測試正常以及無跛行[20]

在決定何時重返賽場時，醫(yī)生與康復(fù)團隊必須緊密合作，基于共識意見并結(jié)合證據(jù)制定出最佳的時間框架[5]，如表6所示。該框架的前兩個階段適用于普通人群，后兩階段則需根據(jù)患者的專項運動背景進行調(diào)整。

4討論

本病例為符合J0CD典型人口學(xué)特征的14歲男性精英跳水運動員。得益于競技體育醫(yī)療保障體系，患者于癥狀出現(xiàn)3周內(nèi)即接受MRI檢查，明確診斷為右膝滑車溝JOCD。與CAHILLBR等[20]研究隊列相比，此病例診斷時間顯著更早。在CAHILLBR等人的研究中， 80% 的患者在診斷前平均疼痛14個月，且多數(shù)已出現(xiàn)跛行。雖然OCD認知已久，但其罕見性導(dǎo)致病因及自然病程研究有限，這增加了準(zhǔn)確診斷和治療的難度。

EDMONDSEW等[1°]提倡對穩(wěn)定OCD病灶進行保守治療。KREBSP等人[21報道了一例11歲女性足球運動員滑車溝OCD（MRI評估為穩(wěn)定型），該患者通過鎖定式膝關(guān)節(jié)支具固定12周，聯(lián)合階梯式康復(fù)方案（4周物理治療 周足球?qū)ｍ椨?xùn)練），在5個月內(nèi)實現(xiàn)功能完全恢復(fù)。該案例印證了在嚴(yán)格篩選骨未閉、解剖位置特殊的穩(wěn)定型JOCD患者時，非手術(shù)治療的可能性，也凸顯臨床決策需兼顧流行病學(xué)規(guī)律與個體化評估。但此例中，骨科醫(yī)生將病灶判定為不穩(wěn)定型，需立即手術(shù)干預(yù)以保護受損區(qū)域。THOMASG等[22]報道了一例17歲男性職業(yè)足球運動員，因持續(xù)膝痛伴髖股關(guān)節(jié)癥狀進展（傳統(tǒng)治療無效）接受手術(shù)穩(wěn)定，術(shù)后基于四階段客觀評估的康復(fù)方案使其術(shù)后24周成功重返賽場。JUNEAUC等[5則記錄了滑車OCD手術(shù)干預(yù)后4個階段康復(fù)管理流程，該案例基于該流程制定了相應(yīng)的康復(fù)時間框架，如表6所示。

上述案例提示，青少年運動員頑固性膝痛需警惕罕見部位OCD，且個體化術(shù)后康復(fù)路徑對功能恢復(fù)至關(guān)重要。對于青少年運動員，長期不明原因膝痛應(yīng)將JOCD納入鑒別診斷。該病例通過早期診斷、手術(shù)干預(yù)及系統(tǒng)康復(fù)計劃成功恢復(fù)運動能力，且迄今未見再損傷。

5結(jié)語

該研究通過構(gòu)建基于ICF框架的四階段康復(fù)方案，實現(xiàn)了罕見的青少年跳水運動員膝關(guān)節(jié)滑車OCD術(shù)后24周重返專項訓(xùn)練，6個月隨訪無復(fù)發(fā)。該案例證實，結(jié)合影像學(xué)動態(tài)評估與功能量化指標(biāo)的個體化康復(fù)路徑，可有效促進骨未閉運動員的軟骨修復(fù)與運動功能重建。研究提示，臨床對青少年持續(xù)性膝痛需高度警惕滑車OCD可能，尤其需結(jié)合解剖位置與應(yīng)力負荷史進行鑒別診斷，這為同類罕見病例的精準(zhǔn)康復(fù)提供了可參考的時間框架與評估標(biāo)準(zhǔn)。

表6膝關(guān)節(jié)微骨折術(shù)后康復(fù)時間框架

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