中圖分類號：R197.323文章編號：1006-1959（2025）14-0051-06

文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.14.008

Abstract：Taifaldalitiflitelle（Aefal quaitycontrotiuousliprovethualityfdicalcoddatandlpeftaageofospialicalcodatas papertakesthtrouctioofeicalcodualtotroltasedAIcholointertiygenralospialforectrodical recorduaitdbaagleledld controlndexatafospialldfrJul2tefotioatistdulsoat afteryearoftiusalitotolagentofedicaldaagtotolidatoeateoffistassedicalst coincidenceateiactealgdsdteittousodallipdTdeble casereplication decreased from 87.06% to 32.38% ，and the incidence of surgical complicationsdecreased from2.78% to 0.43% .Themedical record qualitycontrltfleltdompsalot canquicklybtaiataofedicaldaagtotrolidcatofoatealysismproealificaloddok efficiency，and the effect of continuous improvement of medical record management indicators is obvious.

Keywords：AI technology;Medical record quality control;Medical records management

病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的重點和難點，加強病歷管理、提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理中的一項重要內(nèi)容。隨著我國進入公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新階段，各醫(yī)療機構對病歷數(shù)據(jù)的質(zhì)量要求越來越高，信息化、智能化融入公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[。傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控技術弊端越來越明顯，取而代之的將是信息化程度極高的人工智能（artificialintelli-gence，AI）質(zhì)控技術。AI病案質(zhì)控能提高電子病歷質(zhì)控效率及覆蓋面，能減少醫(yī)院人力成本投入，進而提高病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量2。AI是研究、開發(fā)用于模擬、延伸和擴展人的智能的理論、方法、技術及應用系統(tǒng)的一門新的技術科學。近年來醫(yī)學領域的各項工作不斷推進數(shù)字化，逐漸進入智慧醫(yī)療階段。AI作為智慧醫(yī)療的核心技術，在構建系統(tǒng)化、精細化醫(yī)療服務中起到至關重要的作用[3。本文以某三級甲等綜合醫(yī)院引進AI病案質(zhì)控系統(tǒng)開展全流程AI電子病歷質(zhì)控為例，并對質(zhì)控的效果和效率指標進行統(tǒng)計分析與評價，旨在形成全院病案數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，建立醫(yī)院病案管理控制指標新體系，實施全程、實時、全面醫(yī)療質(zhì)量控制，解決病歷質(zhì)控及病案數(shù)據(jù)質(zhì)量難題，持續(xù)改進病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供質(zhì)量保障。

1AI病案質(zhì)控系統(tǒng)設計

1.1完善AI各項參數(shù)應用專用語料庫，根據(jù)中文醫(yī)學語言特點，結合醫(yī)院內(nèi)部臨床書寫實際情況，構建協(xié)作標注平臺，搭建質(zhì)控語料庫并充分利用AI系統(tǒng)多年積累的海量語料，保障系統(tǒng)性能。運用醫(yī)學質(zhì)控的NLP算法滿足性能考驗，其中包括百余種術語類別、高精準的語言識別，鑄造完整病案結構化，以便深入理解病案的內(nèi)涵。應用AIAgent技術構建多維、辨證的臨床思維內(nèi)核，解決僅依靠知識圖譜而無法覆蓋醫(yī)師面對真實病患的動態(tài)判斷和臨床思維過程，最終實現(xiàn)病歷內(nèi)涵質(zhì)控。

1.2病歷質(zhì)控規(guī)則及評分標準的設置及完善系統(tǒng)質(zhì)控的缺陷規(guī)則庫一部分是系統(tǒng)經(jīng)過多年實踐形成的通用項目；一部分是根據(jù)醫(yī)院在長期進行病歷質(zhì)控過程中歸納總結的問題庫。同時根據(jù)國家《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準》以及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》中《環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評分標準》《廣西終末病歷質(zhì)量評分標準》設置質(zhì)控相關的規(guī)則、評分、分類等進行核心制度的質(zhì)控。系統(tǒng)根據(jù)?？铺攸c設置多個質(zhì)控規(guī)則及評分模塊，根據(jù)實際需求進行匹配，如產(chǎn)科病歷增加了分娩記錄項目質(zhì)控。目前系統(tǒng)可進行所有病歷內(nèi)容質(zhì)控，分為10個方面，質(zhì)控模塊58個，缺陷描述項目497個，見表1。病案首頁內(nèi)容質(zhì)控分6個模塊，其中首頁診療信息含有12條缺陷項目見圖1。

表1病歷質(zhì)控規(guī)則分布情況

圖1病案首頁質(zhì)控規(guī)則架構圖

2系統(tǒng)功能

2.1病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)可以根據(jù)預設的規(guī)則對病案首頁項目進行質(zhì)控，如根據(jù)檢驗結果質(zhì)控血型填寫的正確性，根據(jù)性別質(zhì)控診斷及手術填寫的邏輯性，根據(jù)入院記錄、病程及醫(yī)囑等內(nèi)容檢查藥物過敏、入出院時間的一致性等。疾病與手術操作編碼可以根據(jù)嵌入的編碼規(guī)則提示合并編碼、另編碼、包括、不包括等，提高了編碼的準確性。

2.2在院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控系統(tǒng)在每天24：00后開始運行，在次日8：00之前完成在院病歷的質(zhì)量初步評估及數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并直接通過質(zhì)控系統(tǒng)及醫(yī)院的0A發(fā)送到臨床醫(yī)生、科主任、質(zhì)控科等部門，臨床醫(yī)生及時得到提醒并完善。另外，系統(tǒng)可根據(jù)病歷內(nèi)容缺陷的程度類型分成提醒、缺陷、嚴重缺陷三類并賦予不同的顏色在系統(tǒng)上顯示反饋，提高質(zhì)控效率，能完成100% 的環(huán)節(jié)質(zhì)控，促進醫(yī)生在病歷歸檔前及時完善。2.3出院病例終末質(zhì)控對于出院終末病例質(zhì)控除了進行規(guī)則質(zhì)控外還可以進行統(tǒng)計分析，根據(jù)臨床或行政科室以及職務等不同的角色，分配不同的賬戶管理功能。臨床醫(yī)生可以登陸系統(tǒng)對自己的病例進行質(zhì)控完善，科室主任及質(zhì)控員可以進行再質(zhì)控，并查詢本科室的病歷質(zhì)控結果統(tǒng)計；醫(yī)療質(zhì)量管理相關賬戶可以查看全院的病歷質(zhì)控情況，科室主任或質(zhì)控員運用AI系統(tǒng)對終末審簽，以及對重點病例如乙級、丙級病案進行人工復核，并及時公示結果。2.4醫(yī)療質(zhì)量與安全管理數(shù)據(jù)實時監(jiān)控依據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核、等級醫(yī)院評審、病案管理專業(yè)控制等重要指標數(shù)據(jù)要求，對系統(tǒng)采集的醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)進行量化處理；運用AI技術對數(shù)據(jù)進行質(zhì)控分析，設置指標數(shù)據(jù)規(guī)則提取，可以快速按角度或用途等不同維度輸出質(zhì)控結果，對于缺陷數(shù)據(jù)可以下鉆至具體病例，實時獲取問題病例進行質(zhì)控，能實時提示醫(yī)療質(zhì)量與安全管理薄弱環(huán)節(jié)，實現(xiàn)從大數(shù)據(jù)角度對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控的目的。

3病案管理分析指標

3.1科室病案總體質(zhì)量質(zhì)控指標科主任及科室質(zhì)控員作為科室病歷質(zhì)控的最后關口，應保證病歷填寫的最終質(zhì)量，真正做到科級三級質(zhì)控，能保證病歷出科的質(zhì)量及甲級病案率。

3.2病案管理質(zhì)量控制指標根據(jù)國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《病案管理質(zhì)量控制指標》（2021年版）要求，醫(yī)療機構要充分利用相關質(zhì)控指標開展病案質(zhì)量管理工作，不斷提升病案質(zhì)量管理的科學化、精細化水平和病案內(nèi)涵質(zhì)量4。病案管理質(zhì)量控制指標分為五類，分別是人力資源配置指標、病歷書寫時效性、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病案歸檔質(zhì)量，共計27個指標。

3.3醫(yī)療安全指標國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》中第二部分第二章中醫(yī)療安全指標（年度醫(yī)院獲得性指標）共包含32項。

4統(tǒng)計方法

基于AI技術的病案質(zhì)控系統(tǒng)于2021年底在醫(yī)院幾個科室上線試用，經(jīng)過半年的臨床及計算機專家不斷試用、反饋、磨合、改進，系統(tǒng)日臻完善，現(xiàn)已在全院穩(wěn)定使用。抽取出院日期為2023年7月1日-2024年6月30日的病案管理指標數(shù)據(jù)，按月分析病案數(shù)據(jù)持續(xù)改進情況。使用MicrosoftExcel2010進行數(shù)據(jù)整理和SPSS27.0軟件對收集的數(shù)據(jù)資料進行進行趨勢 χ² 分析，檢驗水準 α=0.05 O

5應用效果

5.1臨床科室主任及質(zhì)控員運用AI系統(tǒng)進行病歷審閱與全院甲級病案率改進情況“甲級病案率”是衡量醫(yī)療機構病案質(zhì)量管理水平的一個重要指標。反映了醫(yī)院病案管理的規(guī)范性和完整性，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。臨床科室主任及質(zhì)控員充分運用AI系統(tǒng)對終末病歷進行審閱完善，能夠保證出科病歷質(zhì)量，經(jīng)統(tǒng)計，臨床科室質(zhì)控員運用AI進行質(zhì)控的比例不斷增加，全院甲級病案率呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（ χ²=24.731，P=0.000） ，經(jīng)過線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)審閱率增加促進甲級病案率升高，且存在顯著相關性（ B=0.044，P=0.000） ，見表2。

5.2病案管理質(zhì)量控制指標改進情況經(jīng)過AI系統(tǒng)監(jiān)測的病案管理質(zhì)量控制指標可以看到病歷書寫時效性中人院記錄、手術記錄 24h 完成率均達 99% 以上，病案首頁 24h 完成率不高，但呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（ χ²=438.039，P=0.000? 。重大檢查記錄中CT/MRI檢查記錄符合率趨勢上升，差異有統(tǒng)計學意義（ χ²=113.259，P=0.000） 。診療行為記錄符合率中抗菌藥物使用記錄符合率（ χ²=458.6859，P= 0.000）醫(yī)師查房記錄完整率 χ²=42.474，P=0.000? 均呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義。病案歸檔質(zhì)量指標中出院患者2日病歷歸檔率（ χ²=202.359，P= 0.000）、出院患者病歷歸檔完整率（ χ²=115.807，P= 0.000）、主要診斷填寫正確率（ χ²=168.345，P= 0.000）、主要診斷編碼正確率（ χ²=7.81，P=0.005 、主要手術填寫正確率（ χ²=63.41，P=0.000） 等指標均呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義。不合理復制病歷發(fā)生率 ?χ²=8536.476，P=0.000? 顯著下降，見表3。另外出院記錄 24h 完成率、惡性腫瘤化學治療記錄符合率、惡性腫瘤放射治療記錄符合率各月均為100.00% 。

表2病案等級持續(xù)改進情況表 （n，%）

注：數(shù)據(jù)來源于院內(nèi)AI質(zhì)控系統(tǒng)，表示指標經(jīng)過AI質(zhì)控 ⁺ 人工復核確定。

表3病案管理質(zhì)量控制指標持續(xù)改進情況表 （%）

注：數(shù)據(jù)來源于院內(nèi)AI質(zhì)控系統(tǒng)，其中指標名稱帶有“的表示指標經(jīng)過AI質(zhì)控 + 人工復核確定。

表3（續(xù)）

注：數(shù)據(jù)來源于院內(nèi)AI質(zhì)控系統(tǒng)，其中指標名稱帶有*的表示指標經(jīng)過AI質(zhì)控 + 人工復核確定。

5.3醫(yī)療安全指標持續(xù)改進情況

5.3.1醫(yī)院三級公立醫(yī)院績效考核并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)改進情況通過系統(tǒng)實時抓取醫(yī)療安全類數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋臨床科室及質(zhì)量管理部門。通過精準、實時質(zhì)控管理，醫(yī)院的三級公立醫(yī)院績效考核手術并發(fā)癥類指標持續(xù)向好，從2023年6月份全院并發(fā)癥發(fā)生率為 2.78% ，持續(xù)改進下降至2024年6月份的 0.43% ，同期下降2.35百分點，與2022年國家中位值不斷靠近，見圖2（數(shù)據(jù)來源醫(yī)院HQMS平臺）。

5.3.2各系統(tǒng)術后并發(fā)癥發(fā)生率情況各手術術種安全指標中手術患者手術后猝死發(fā)生率、手術患者手術后生理/代謝紊亂發(fā)生率、手術患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、移植的并發(fā)癥發(fā)生率、再植和截肢的并發(fā)癥發(fā)生率均為0。手術后敗血癥發(fā)生率、手術傷口裂開發(fā)生率、手術過程中異物遺留發(fā)生率、手術意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、手術后急性腎衰竭發(fā)生率均在

2024年均為0。術后肺栓塞發(fā)率、術后深靜脈血栓發(fā)生率、術后出血或血腫發(fā)生率、介入操作與手術后患者其他并發(fā)癥發(fā)生率、各系統(tǒng)/器官術后并發(fā)癥發(fā)生率在2024年2季度稍有升高。手術后呼吸衰竭發(fā)生率、手術患者肺部感染與肺機能不全發(fā)生率、植入物的并發(fā)癥發(fā)生率與有下降趨勢，其中手術/操作相關感染發(fā)生率下降具有統(tǒng)計學意義（ χ²=7.384，P= 0.007），見表4。

圖2醫(yī)院三級公立醫(yī)院績效考核手術并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)改進情況

表4各系統(tǒng)手術后并發(fā)癥發(fā)生率情況 （%）

注：數(shù)據(jù)來源院內(nèi)AI病案質(zhì)控系統(tǒng)。

表4（續(xù)）

注：數(shù)據(jù)來源院內(nèi)AI病案質(zhì)控系統(tǒng)。

6討論

6.1AI病案系統(tǒng)提高病案數(shù)據(jù)管理效率在現(xiàn)代醫(yī)院管理中病案數(shù)據(jù)起著至關重要的作用，隨著病案數(shù)據(jù)的廣泛應用，醫(yī)院應不斷加快病案管理信息化進程，正確、快速提供病案數(shù)據(jù)，能助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展管理[8.9。AI病案質(zhì)控系統(tǒng)在對病歷質(zhì)量進行質(zhì)控保障病歷質(zhì)量的同時，還可以根據(jù)數(shù)據(jù)標準快速進行提取，從而為病案數(shù)據(jù)管理提供快速準確的數(shù)據(jù)。從表3、表4可以看到病案管理質(zhì)量控制指標涉及面廣，運用AI系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行持續(xù)管理后，多項指標取得顯著效果，其中不合理復制病歷發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（ P=0.000 ），全院并發(fā)癥發(fā)生率為 2.78% ，持續(xù)改進下降至2024年6月份的 0.43% ，同期下降2.35個百分點。

6.2AI 助力病案書寫質(zhì)量的提升基于現(xiàn)代AI技術的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠對全量、全流程病歷進行快速、高效質(zhì)控，能夠極大的提升病歷質(zhì)量[。一是提高了病歷質(zhì)控的效率，對于管床醫(yī)生而言，可以快速發(fā)現(xiàn)書寫存在的問題并及時糾正；對于質(zhì)控員而言能清晰的了解科室病歷書寫方面存在的問題點從而逐個解決；科室管理員可以快速獲取科室整體病歷質(zhì)量問題及科室人員間的差異；質(zhì)量管理部門可以從繁雜的手工質(zhì)控中解放出來，結合AI系統(tǒng)及人工核查雙管齊下，可以對重點病例或主要指標進行檢查，解決日常工作中病例質(zhì)量的重點與難點問題。二是提高了病歷質(zhì)控的數(shù)量，AI質(zhì)控可以快速完成全院數(shù)據(jù)的質(zhì)控，只需要幾秒鐘即可完成，能夠兼顧全量數(shù)據(jù)，更全面的提升病歷書寫質(zhì)量。三是提高了科室對于病歷質(zhì)量的關注度，切實提高終末病歷的質(zhì)量。使用AI質(zhì)控系統(tǒng)，可以提高各級醫(yī)師工作效率，包括書寫的的電子病歷質(zhì)量水平以及幫助質(zhì)控醫(yī)師更有效的進行病歷質(zhì)控，使得電子病歷數(shù)據(jù)規(guī)范性、準確性進一步提高]。隨著AI病案質(zhì)控系統(tǒng)的穩(wěn)定使用，各科室對于使用系統(tǒng)進行質(zhì)控越來越熟練，對于使用AI進行質(zhì)控的關注度越來越高，使得終末病歷甲級病案率持續(xù)提升，差異有統(tǒng)計學意義（ P=0.000 ，病歷缺陷項目持續(xù)降低，起到了很好的提高病歷質(zhì)量的效果2]。

6.3病案管理控制指標的管理分析《病案管理質(zhì)量控制指標》（2021年版）中的病案管理數(shù)據(jù)內(nèi)容涵蓋面廣，既包含了病案管理中的形式指標，也包含關鍵性的內(nèi)涵指標，醫(yī)院管理部門可以通過監(jiān)控指標情況，不斷調(diào)整管理策略，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。但是指標數(shù)量大，單靠人工質(zhì)控只能抽查并不能反應全部，AI系統(tǒng)可以很好的識別病歷書寫的形式及內(nèi)涵，通過報表的形式呈現(xiàn)出質(zhì)控結果供醫(yī)院分析、改進[13]。醫(yī)院在運用AI質(zhì)控系統(tǒng)后可以快速生成病案管理質(zhì)控形式指標，部分內(nèi)涵指標可以結合系統(tǒng) + 人工的方式得出結果。醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制指標中各個維度的指標均有不同程度的提高，如CT/MRI檢查記錄符合率、抗菌藥物使用記錄符合率、醫(yī)師查房記錄完整率、出院患者病歷歸檔完整率等病例內(nèi)涵指標不斷提高，病案首頁 24h 內(nèi)完成率、出院患者2日病歷歸檔率等形式指標不斷向好。此外，AI病案系統(tǒng)還可以對病案首頁診斷及手術操作進行質(zhì)控，對病案首頁診斷及操作進行病例前后檢測，識別出漏填寫的診斷及手術操作[4]。通過對內(nèi)置的編碼規(guī)則如合并編碼、另編碼等進行把控，形成常態(tài)化的首頁質(zhì)控流程，改進首頁質(zhì)控工作，并重點進行主要診斷和主要手術操作質(zhì)控[15.1，使得主要診斷及主要手術填寫正確率、主要診斷編碼正確率持續(xù)提高，提升了病案首頁的診斷及手術操作編碼質(zhì)量，保障了病案首頁數(shù)據(jù)的應用準確性。同時，可以看到由于技術以及病案無紙化程度局限性，部分質(zhì)控未能納入監(jiān)控當中。專科的模板以及病歷內(nèi)容結構化仍有待加強[17，18]。

6.4醫(yī)療安全類指標持續(xù)改進分析醫(yī)療安全類指標是用于評估和監(jiān)督醫(yī)療服務過程中安全性的一系列量化標準。這些指標有助于醫(yī)院識別和解決潛在的安全隱患，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全。通過定期收集和分析這些數(shù)據(jù)，持續(xù)改進醫(yī)療技術水平[9]。AI病案質(zhì)控系統(tǒng)通過時時進行質(zhì)控，根據(jù)篩選規(guī)則從復雜的病歷文書及大量檢驗檢查數(shù)據(jù)中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務過程中產(chǎn)生的一些負性指標。通過不同的層級對科室及管理部門進行提醒，使得各部門及時發(fā)現(xiàn)、分析問題，采取有效的措施避免更大的損失。醫(yī)院在使用AI質(zhì)控系統(tǒng)進行質(zhì)控及統(tǒng)計數(shù)據(jù)后經(jīng)過醫(yī)務質(zhì)量管理部門及各臨床科室的努力手術后并發(fā)癥發(fā)生率與國家中位值差距越來越小，在2024年1月份時小于國家中位值，指標持續(xù)改進成效明顯。此外，手術后敗血癥發(fā)生率、手術傷口裂開發(fā)生率、手術過程中異物遺留發(fā)生率、手術意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、手術后急性腎衰竭發(fā)生率均在2024年未再發(fā)生，得到了很好的控制。手術后呼吸衰竭發(fā)生率、手術患者肺部感染與肺機能不全發(fā)生率、植入物的并發(fā)癥發(fā)生率與有下降趨勢，保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全。同時，也可以看到部分并發(fā)癥發(fā)生率稍有上升，這也是臨床科室及職能管理部門應重點關注的部分，通過實時監(jiān)測，獲得精準問題數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，解決實際存在的問題，進而提高醫(yī)療技術水平及醫(yī)療質(zhì)量。

7總結與展望

AI病案質(zhì)控系統(tǒng)能進行病歷形式及內(nèi)涵質(zhì)控，提高了醫(yī)院病歷質(zhì)量及病案管理水平，基于AI技術的質(zhì)控系統(tǒng)可以從數(shù)據(jù)產(chǎn)生、錄入、質(zhì)控、統(tǒng)計、分析、反饋形成數(shù)據(jù)的閉環(huán)管理，使醫(yī)院的各項醫(yī)療數(shù)據(jù)更能真實、及時、準確反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，進而解決醫(yī)療問題。經(jīng)過持續(xù)應用及完善的AI病案質(zhì)控系統(tǒng)對電子病歷可進行全流程、多角度、多范圍質(zhì)控，并能快速獲取病案管理指標進行精準分析與管理，對病案管理控制指標持續(xù)改進效果明顯，對其他部門乃至醫(yī)療機構信息數(shù)據(jù)的質(zhì)控管理也具有一定促進意義。隨著醫(yī)學信息和生物技術的快速發(fā)展，醫(yī)院管理及應用數(shù)據(jù)的類別和規(guī)模也在迅速增長，數(shù)據(jù)的爆炸已經(jīng)使醫(yī)療行業(yè)真正進人了大數(shù)據(jù)人工智能時代，AI病案質(zhì)控作為保障病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的一員，在未來一段時間內(nèi)必將更加成熟，進一步助力醫(yī)院病案高效管理。

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