AbstractObjective：Toetrieveevaluateandsummarizethebestevdenceonommunicationmanagementofrtificialaypatits inadultintensivecareunits（ICUs）.Methods：Relatedevidenceoncommunicationmanagementofartifcialairwaypatientswas systematicalyretrievedfromdatabasesandgudelinewebsitesinChnaandabroad.ThesearchperiodwasfromMayl，2Ol4toApril， 2024.Tworesearchersindependentlyevaluatedthequaltyoftheliteratureandextractedevidence.Results：Atotalof16articleswere included，cngcalsiigceteerdtic reviews.Atotalof25piecesofestevideneeresummarizedfrom5specticudngfactosafectigommunicationelectioand nursingofcommunicationaids，mplementationofcommunicationommunicationevaluationandrecording，andeducationandtrainng. Conclusions：ThesummarizedbestevidenceoncommunicationmanagementofartificialarwaypatientsintheICUcouldprovideabasis for ICU medicalstaf tostandardize theimplementationofcommunicationmanagement measures forartificialairwaypatients. Keywordsartificial airway;communication;intensive care unit;evidence summary;evidence-based nursing

摘要目的：檢索、評價和總結成人重癥監(jiān)護病房（ICU）人工氣道病人溝通管理最佳證據。方法：系統(tǒng)檢索國內外數據庫及指南網關于人工氣道病人溝通管理相關證據。檢索時限為2014年5月1日—2024年4月30日。2名研究人員獨立對文獻進行質量評價并提取證據。結果：共納入16篇文獻，包括3篇臨床決策、2篇指南、2篇專家共識、1篇證據總結、8篇系統(tǒng)評價；形成包括溝通的影響因素、溝通輔助工具選擇與護理、溝通的實施、溝通評估與記錄、教育和培訓5個方面，共25條最佳證據。結論：匯總的ICU人工氣道病人溝通管理最佳證據，可為ICU醫(yī)護人員規(guī)范化落實人工氣道病人溝通管理措施提供依據。

關鍵詞人工氣道；溝通；重癥監(jiān)護病房；證據總結；循證護理 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.13.005

研究顯示， 50%～70% 的重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit，ICU）病人需接受機械通氣治療以維持呼吸功能[1，而行有創(chuàng)機械通氣的前提是建立人工氣道。氣管插管或氣管切開使得病人在一段時間內無法發(fā)聲，喪失了正常的語言交流能力。目前，國內外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關指南[2-3]均倡導對行有創(chuàng)機械通氣病人實施輕度鎮(zhèn)靜和每日喚醒。意味著更多的病人在機械通氣期間是有意識的，進一步增加了病人在機械通氣清醒狀態(tài)下與護士交流的頻率。調查顯示，超過 60% 的護士認為與清醒的人工氣道病人溝通頻率高，僅 4.11% 護士認為溝通順暢[4]。 49%～82% 的ICU病人自我報告在行機械通氣期間溝通極其困難，甚至完全不可能[5]。語言交流能力的喪失和非語言溝通的不暢，使得ICU人工氣道病人基本需求無法滿足，缺乏參與治療決策權，容易出現負性情緒，增加不良事件發(fā)生風險等[6]。與住院病人的溝通，對提高醫(yī)療質量和安全性至關重要，目前缺乏關于人工氣道病人的溝通管理指南或共識。故本研究通過匯總ICU人工氣道病人溝通管理相關證據，為規(guī)范ICU醫(yī)護人員與清醒人工氣道病人溝通管理提供參考依據。

資料與方法

1.1 問題確立

根據PIPOST模型構建循證問題。證據應用的目標人群（population，P）：成人ICU清醒的人工氣道病人；干預措施（intervention，I）：溝通培訓、輔助溝通干預、溝通效果測評、護患溝通行為質控等；證據應用的實施者（professional，P）：ICU醫(yī)護人員；結局指標（outcome，O）：實施溝通管理措施的護患雙方滿意度，溝通效能（幫助病人發(fā)聲、語音恢復時間、溝通需求可被理解），醫(yī)護人員對人工氣道病人溝通管理措施落實的依從性和執(zhí)行率；證據應用場所（setting，S）：ICU；證據類型（typeofevidence，T）：臨床決策、臨床指南、證據總結、系統(tǒng)評價及專家共識。本研究證據總結部分已在復旦大學循證護理中心國家證據總結注冊平臺注冊（注冊號：ES20232784）。

1.2 文獻檢索

根據\"6S\"證據模型自上而下對數據庫和指南網站進行檢索，包括UpToDate、BMJ Best Practice、DynaMed、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstitute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭學院間指南網絡（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、重癥護理協會網站（TheFaculty of Intensive CareMedicine，FICM）、醫(yī) 脈通、the Cochrane Library、OVID、EMbase、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFangDatabase）。檢索時限為2014年5月1日—2024年4月30日。采用主題詞和自由詞結合的方式進行檢索。以插管法、氣管內、氣管插管、氣管導管、機械通氣、通氣機、機械、氣管切開術、呼吸、人工、人工氣道、信息交流、溝通、護士病人關系、護患溝通、輔助溝通、擴大替代溝通、人文關懷、重癥監(jiān)護病房*、重癥監(jiān)護、ICU、Meta分析、系統(tǒng)評價、證據總結、指南、專家共識、臨床決策為中文檢索詞。以 intubation，intratracheal;endotrachealintubation*; intratracheal intubation*；ventilators，mechanical;mechanical ventilator;respiration，artificial;artificial airway；tracheotomy；voiceless patients；communication；nurse -patient relations ; human caring;critical care ; intensive careunits; intensive care ;critically ill patients;critical illness;guideline;guidance;evidence summary;meta-analysis;systematicreview；consensus為英文檢索詞。以PubMed為例，檢索策略為：（（communication[MeSH]）OR（nurse-patient relations [MeSH]）OR（humancaring[Title/Abstract]））AND（（intubation，intratracheal[MeSH]）OR（ventilators，mechanical［MeSH]）OR（respiration，artificial[MeSH]） OR（tracheotomy[MeSH]）OR（voiceless patients [Title/Abstract]）OR（artificialairway[Title/Abstract]））AND（（critical care[MeSH]）OR（intensive careunits[MeSH]）OR（ICU[Title/Abstract]）OR（intensive care[Title/Abstract]）OR（critically ill patients[Title/Abstract]）OR（criticalillness[Title/Abstract]））AND（（Meta-analysis）OR（systematic review）OR（umbrella review）OR（Meta-synthesis） OR guideline OR guidance OR（evidencesummary）OR consensus）。

1.3 文獻的納入、排除標準

納入標準：成人ICU攜帶人工氣道（氣管插管或氣管切開）的病人溝通管理相關文獻，包括臨床指南、臨床決策、證據總結、系統(tǒng)評價、專家共識及證據溯源的其他類型原始研究；語種為中文或英文。排除標準：文獻類型為研究方案或計劃書，期刊評論，指南評價等；僅為摘要，無法獲取全文的文獻。

1.4文獻的質量評價與證據匯總

指南評價采用2017年更新的臨床指南研究與評價工具I（Appraisal of Guideline for Researchamp;EvaluationⅡI，AGREEⅡ）[8；系統(tǒng)評價采用澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）2O16版評價工具進行評價[9，共11個條目，每個條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用\"進行評價。專家共識采用2016版澳大利亞JBI評價工具進行評價[10]，共6個條目，每個條目采用“是”\"否\"\"不清楚”\"不適用\"進行評價。臨床決策的溯源文獻中類實驗研究采用2016版澳大利亞JBI評價工具進行評價[11]，共9個條目，每個條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用\"進行評價。由2名接受過循證方法學培訓并具備5年以上重癥護理工作經驗者對所有納入文獻進行評價和證據提取。逐篇閱讀文獻提取證據內容，對相同證據內容進行匯總整合。按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據級別系統(tǒng)（2014版）[12]，對缺乏分級系統(tǒng)的證據按照生成最佳證據所納人的原始文獻類型進行等級劃分，將證據等級劃分為Level 1～5 研究設計越嚴謹，證據等級越高（1a為最高等級，5c為最低等級）。若同主題文獻出現觀點相悖，本研究優(yōu)先納人高質量證據、最新發(fā)表證據。

2 結果

2.1文獻檢索結果及納入文獻的一般特征

經檢索共獲得309篇相關文獻，通過滾雪球法獲得1篇，經篩選后最終納入16篇，包括2篇指南[13-14]]3篇臨床決策[15-17]、2篇專家共識[18-19]、1篇證據總結[20]]8篇系統(tǒng)評價[5.21-27]。篩選流程及結果見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

2.2 文獻質量評價結果

本研究對指南、專家共識、系統(tǒng)評價進行直接質量評價，對臨床決策和證據總結的溯源文獻進行評價。經溯源，獲得2篇[28-29]系統(tǒng)評價，1篇來源于證據總結[20];1篇來源于臨床決策[17];獲得1篇[2]指南，來源于臨床決策[16]；獲得2篇[30-31]類實驗研究，均來源于臨床決策[15]。

2.2.1 指南的質量評價結果

共納人3篇指南[2，13-14]，其中2篇[13-14]為檢索獲得，1篇[2]為臨床決策溯源文獻。2篇[13-14]質量為B級，1篇[2為A級。具體方法學評價結果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價結果

共納入10篇系統(tǒng)評價[5.21-29]，其中8篇[5，21-27]為檢索獲得，其余2篇[28-29]分別為證據總結[20]和臨床決策[7]溯源文獻。方法學評價結果見表3。

注： ① 為所提出的循證問題是否清晰明確； ② 為文獻的納入標準是否恰當； ③ 為采用的檢索策略是否恰當； ④ 為研究論文的來源是否恰當； ⑤ 為采用的文獻質量標準是否恰當； ⑥ 為是否由2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價； ⑦ 為提取資料時是否采用一定的措施減少誤差； ⑧ 為綜合/合并研究的方法是否準確； ⑨ 為是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估； ⑩ 為是否在報道數據的支持下對政策和（或）實踐提出推薦意見； ① 為對今后進一步研究的特定方向是否提出恰當的建議。

2.2.3專家共識的質量評價結果

共納入2篇專家共識[18-19]，均未報告所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方，故條目6為“否”，其余條目的評價結果均為“是”，整體質量高。

2.2.4類實驗研究的質量評價結果

2篇[3031]類實驗研究均源于臨床決策[15]。Garry等[30]研究的所有條目均為\"是”。

2.3 證據匯總

從納入的16篇文獻中共整理匯總了25條證據，包括ICU人工氣道病人溝通的影響因素、溝通輔助工具的選擇與護理、溝通的實施、溝通評估與記錄、教育和培訓共5個方面，見表4。

3 討論

3.1識別ICU人工氣道病人溝通的影響因素，促進護患溝通交流

有效溝通是病人參與醫(yī)療決策的關鍵，是人性化護理的基礎[24]。人工氣道病人的溝通困難具有一定的特殊性，這主要取決于病人的意識水平及其持續(xù)時間、認知狀態(tài)和ICU獲得性衰弱的程度等[24]。此外，病人的情緒狀態(tài)、文化程度和對輔助溝通工具的熟悉程度直接影響病人的溝通意愿。ICU高強度、快節(jié)奏的工作性質也是影響ICU護士與清醒人工氣道病人溝通的主要因素。對病人的輪流照護、頻繁的更換護理人員同樣是限制護士和病人之間溝通效率的因素，并非所有清醒氣管插管的病人都喜歡以相同的方式交流[32]。因此，在臨床實踐中，護理人員應有能力快速識別和判斷影響病人溝通的因素，熟悉病人的溝通偏好，為ICU護患溝通建立最佳的信任關系。

3.2評估病人溝通能力，為病人提供合適的輔助溝通工具

研究顯示，輔助溝通工具的使用對于提高ICU清醒人工氣道病人的溝通滿意度和減少溝通困難是有效的[25]。ICU人工氣道病人最常用的溝通方法是唇讀、手勢和點頭，不僅不能滿足溝通需求，還給護患雙方都帶來壓力[21]。輔助溝通系統(tǒng)通過使用溝通輔具補償或改善言語障礙，已被證實是輔助機械通氣病人溝通的有效手段[6]。視覺溝通輔助需要手的靈巧、協調和肌肉力量，以及完整的認知能力[25]。因此，對于雙上肢肌力完好的病人，使用書寫或混合內容溝通板能幫助病人更快地表達需求[27]。對于能耐受自主呼吸的氣管切開病人，盡早使用語音溝通輔助設備可縮短語音恢復時間，且單向語音閥的使用能幫助病人發(fā)聲和增強吞咽功能[15]，但單向語音閥通常不適用于有神經肌肉疾病的病人，因為病人最好有能力在出現呼吸窘迫時自行移除語音閥[17]。因此，在臨床實踐中，多種方法的結合可能會創(chuàng)造出最有效的溝通方式[21]。醫(yī)護人員可根據病人疾病恢復條件為其提供適用的溝通輔助設備，以便信息能夠有效傳遞。但現有研究仍缺乏對部分輔助溝通設備的使用時機和安全性的驗證，特別是在針對ICU病人的個性化的溝通輔助工具的選擇方面尚缺乏有力證據。

3.3多種方法結合，促進ICU人工氣道病人溝通策略的落實

促進病人和專業(yè)醫(yī)護人員之間的溝通，已被證明可以最大限度地減少溝通剝奪帶來的負面心理影響[13]。研究顯示，雖然護理人員是ICU病人的主要溝通對象，但互動過程通常是短暫的，由護士啟動和控制，由任務或程序驅動，并簡化為命令、封閉式提問或信息提供[32]。對機械通氣病人溝通嘗試的誤讀，可能會導致他們的迫切需求無法被正確識別，進而造成不必要的治療。因此，對于氣管插管或氣管切開等語言表述有困難的病人，可采用語言或非語言交流方式，積極建立信任、關懷性關系[18]。護理人員除了通過觀察病人的肢體語言被動了解病人需求外，還應積極主動為病人提供溝通輔助設備，引導并重視病人的主動溝通行為，提高病人的自我控制感，減輕病人的焦慮程度[33]。語言治療師在診斷病人溝通問題、協助制定溝通策略、減輕病人因溝通困難產生的焦慮等方面具有重要作用[13]。目前，國內大部分ICU尚缺乏專業(yè)的語言治療師，缺乏多學科合作的條件，造成有溝通困難的危重病人無法獲得及時的相關治療服務。

3.4持續(xù)評估與記錄，提供不同階段人工氣道病人溝通干預依據

對病人溝通能力的評估和記錄被認為是一項重要的護理干預。Ten等[21.24]認為，病人入院后應立即對其溝通能力進行預評估，并且隨著時間的推移對溝通能力進行持續(xù)評估是非常必要的。當ICU病人轉至普通病房時，溝通治療建議也應該包含在轉運交接記錄中[13]。此外，溝通過程中應關注決定有效溝通的關鍵因素，評估病人對溝通效果的反饋。病人對溝通的滿意度是最常測量的病人報告結局，ICU功能溝通量表常被用來作為使用語音恢復設備幫助病人發(fā)聲的效果評估工具[26]。因此，ICU醫(yī)護人員需要對病人的溝通模式和需求進行準確和連續(xù)性的評估與記錄，以便為病人攜帶人工氣道的每個階段制訂個性化的溝通干預措施。

3.5開展針對性的人工氣道病人溝通培訓，提升護患雙方溝通技能

護理人員的溝通水平是護患溝通成功的一個重要因素。有經驗的護士能夠通過關鍵字或唇讀等策略來識別病人所表達的需求。在溝通過程中富有同理心、創(chuàng)造合適的溝通環(huán)境、通過控制語速和語調來促進病人對所傳遞信息的理解等，均是與清醒人工氣道病人的有效溝通技能[32]。研究顯示，護士接受的溝通評估或輔助技術使用培訓很少[34]。此外，溝通交流是雙向的，醫(yī)師、護士均需要學習不同溝通設備的操作[13]。因此，護理管理者應對護士溝通技能進行審查，并針對技能不足之處量身定制教育計劃，幫助護士理解人工氣道病人溝通的特殊性，掌握相關溝通輔助工具的使用技巧，實現有效溝通。語言治療師可提供包括早期語音恢復、低技術和高科技溝通設備和策略等方面的知識和技能，促進病人和專業(yè)團隊的溝通[13]?？紤]證據產生的環(huán)境獨特性，基于專業(yè)語言治療師的溝通知識和技能培訓在證據推廣過程中可能存在較大障礙。

4小結

本研究匯總了ICU人工氣道病人溝通的影響因素、溝通輔助工具的選擇與護理、溝通的實施、評估與記錄、教育和培訓5個方面的證據。由于本研究匯總的證據絕大部分來源于外文文獻，在臨床實際轉化過程中可能存在情境調適障礙。如針對輔助溝通的替代溝通技術雖然已有較多研究，但擁有專業(yè)知識的語言治療師及溝通輔助設備并不存在于所有的臨床環(huán)境中，ICU人工氣道病人溝通效能的提升缺乏多學科合作實踐。因此，在本地護理實踐中需充分考慮特定臨床情境、醫(yī)療設備的可及性，并結合醫(yī)護人員的判斷及病人的意愿，從而確定最佳證據的應用。

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