AbstractObjective：To construct a risk indicator system of \"Internet + nursing service\" and to provide some references for risk management of \"Internet + nursing service\".Methods：The \"Internet + Nursing Service\" risk indicator system was constructed through literature search and semi-structureditervewmetods.Atthemeie，asedonthe\"WBS-Rteoreticalmodel，teWB-RBSriskatrixascostrcted. Then，theDelphiexpertinquirymethodasusedtoiquireaboutrelevantexpertsinthefeldResults：Thequestioaireresponeatesfor three rounds of expert inquiry reached 75.00% 93.30% ，and 100.00% . The expert authority coeficients were O.928，0.843，and 0.953.The coefientfvatiohedoudoforsoeeOo22eKendll'soisfds reached 0.131（ Plt;0.05 ）.A risk indicator system of \"Internet + nursing service\" was formed finally，which included 3 first level indicators， 9 second level indicatorsand 2l third level indicators.Conclusions：The risk indicator system of \"Intemet + nursing service\" is scientific and reliable. It could provide some references for risk prediction，risk identification and risk control of \"Internet + nursing service\".

Keywords Internet + ; Internet + nursing services;home care; nursing risk;Delphi method;community nursing摘要目的：構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險指標體系，為“互聯(lián)網(wǎng)十護理服務”的風險管理提供依據(jù)。方法：結(jié)合政策分析與文獻檢索、半結(jié)構(gòu)式訪談，基于WBS-RBS理論模型構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)十護理服務\"潛在風險矩陣，通過德爾菲專家函詢法對1O個省市的15名專家進行3輪專家函詢。結(jié)果：3輪專家函詢問卷回收率分別為 75.00%.93.30% 和 100.00% ，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.928，0.843和0.953；第3輪函詢變異系數(shù)為 0.000～0.222 ，肯德爾和諧系數(shù)為 0.131（Plt;0.05） 。最終確定的指標體系包括3個一級指標、9個二級指標和21個三級指標。結(jié)論：構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)十護理服務”風險指標體系具有較強的科學性、可靠性和實用性，可為“互聯(lián)網(wǎng)十護理服務”的風險預測、風險判別和風險控制提供參考。

關(guān)鍵詞互聯(lián)網(wǎng) + ；互聯(lián)網(wǎng)十護理；居家護理；護理風險；德爾菲法；社區(qū)護理 doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.13.005

隨著5G技術(shù)的普及、智慧護理的興起以及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展[1]，2019年1月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務\"試點工作方案》，2020年國家衛(wèi)生健康委提出要“進一步擴大試點范圍”新增試點城市；2023年6月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《進一步改善護理服務行動計劃（2023—2025年）》中更是明確指出，要\"進一步擴大‘互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務'覆蓋面”，使其惠及更多人群，可見“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”在我國呈現(xiàn)出廣闊的發(fā)展前景。然而，近年來受多方面因素的影響，其發(fā)展受到一定制約，進程相對緩慢[2]。“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務”的發(fā)展任重而道遠，目前正處于關(guān)鍵時期，全面、有效做好“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”的風險管理是其順利開展的基本保障。工作分解結(jié)構(gòu)-風險分解結(jié)構(gòu)（work breakdown structure -risk based supervision，WBS-RBS）分析法是基于工作分解結(jié)構(gòu)的風險分解結(jié)構(gòu)，由美國學者DavidHillson于20O5年提出，經(jīng)不斷地發(fā)展完善日趨成熟，目前被廣泛應用于項目風險管理領(lǐng)域[3-4]，也為“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務\"的風險識別與管理提供了新的視角。本研究基于WBS-RBS理論對“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”的潛在風險進行系統(tǒng)梳理，以期識別并構(gòu)建完整的“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險體系，為網(wǎng)約護理服務的風險判別和預測提供參考。

1資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組包括\"互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務\"醫(yī)院管理人員2人、病人安全管理研究領(lǐng)域人員2人、護理本科在讀生1人，共5名成員。研究小組主要任務涉及檢索文獻并提取相關(guān)信息，組織半結(jié)構(gòu)式訪談，遴選函詢專家，制定、發(fā)放和回收函詢問卷，討論、確定風險條目池及分析數(shù)據(jù)。

1.2初步構(gòu)建WBS-RBS風險矩陣

1.2.1 理論分析

WBS-RBS法是以工作分解結(jié)構(gòu)（WBS）和風險分解結(jié)構(gòu)（RBS）分別作為行和列構(gòu)建矩陣，用于分析某一工作單元所存在的風險，該方法邏輯嚴謹、條理清晰，可以更為全面地制定“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險條目清單。

1.2.2 政策分析與文獻檢索

在PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫中檢索“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”相關(guān)文獻，并查閱國家衛(wèi)健委及各省市衛(wèi)健委相關(guān)文件，對其中相關(guān)條款進行編碼和信息提取。

1.2.3半結(jié)構(gòu)式訪談

以WBS-RBS分析理論為基礎，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務\"風險體系。采用目的抽樣法對12名醫(yī)務人員進行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談對象均為女性，包括提供網(wǎng)約護理服務醫(yī)療機構(gòu)的6名護理管理者和從事過“互聯(lián)網(wǎng)十護理服務\"的6名護士。訪談提綱：1）根據(jù)您對“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”的了解程度和實踐經(jīng)驗，您能說一下它的工作流程嗎？2）“互聯(lián)網(wǎng) + \"護士與臨床護士、社區(qū)護士相比，您覺得有哪些不同和挑戰(zhàn)性？3）您認為上門護理過程中會有哪些潛在的風險？這些風險可能會給醫(yī)院、接單護士以及病人帶來哪些威脅？

1.2.4 構(gòu)建WBS-RBS風險矩陣

課題組對相關(guān)政策、文獻檢索結(jié)果和訪談結(jié)果進行討論、分析，將“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”分解為預約審核、入戶操作和雙向評價3個工作單元，進而將其細化為8項工作內(nèi)容；同理，將“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務\"風險分解為人身意外風險、醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險、執(zhí)業(yè)法規(guī)風險和信息安全風險4項風險單元，并進一步分解成13個風險因素，據(jù)此初步構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務\"WBS-RBS風險矩陣，并進行第1輪專家函詢。

1.3德爾菲專家函詢

1.3.1 擬定專家函詢問卷

問卷包含4個部分。1）致專家信：對研究背景、方法、意義及注意事項進行簡要介紹。2）相關(guān)概念界定：對專業(yè)名詞和相關(guān)概念指標進行界定和解釋。3）專家函詢表： ① 第1輪專家函詢目的是對網(wǎng)約護理服務的風險判別，函詢表采用風險因素判別表形式，由專家對初步構(gòu)建的WBS-RBS矩陣進行風險判別，若存在相關(guān)風險則在對應位置填“1”，無相關(guān)風險則填“0”； ② 第2輪和第3輪函詢旨在對風險管理單元內(nèi)的風險因素進行識別，函詢表均采用風險因素識別清單的形式。第1輪函詢結(jié)束后，課題組成員將函詢結(jié)果結(jié)合專家意見整理成“互聯(lián)網(wǎng)十護理服務”風險因素清單，第2輪專家函詢表對清單里的每項進行重要性評分（采用Likert5級評分法）；第3輪專家函詢表條目池在第2輪函詢的基礎上產(chǎn)生，包括第2輪函詢結(jié)果、重要性評分表和意見修改欄。4）專家一般情況調(diào)查表：包括基本信息、專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)的自我評價表。

1.3.2 遴選函詢專家

雖然目前對于德爾菲專家函詢?nèi)藬?shù)的最佳規(guī)模還未達成共識，但Pare等4在其系統(tǒng)綜述中指出，專家人數(shù)最好為 7～30 人。通過遴選，共確定20名專家參與本研究。納入標準：1）從事護理管理、護理教育或臨床護理工作8年以上；2）所在醫(yī)院已開展或擬開展“互聯(lián)網(wǎng)十護理服務”，或正在從事“互聯(lián)網(wǎng) + 護理\"相關(guān)研究工作；3）具有本科及以上學歷、中級及以上職稱；4）知情同意參加本研究。

1.3.3 實施專家函詢

2023年3月一5月以電子郵件和微信形式對10個省市的20名專家進行函詢，每輪函詢時間為2～3周。第1輪共回收15名專家的反饋，根據(jù)“風險優(yōu)先判決”的原則[5，風險的初步判別情況見表1。而后根據(jù)專家意見進行修改、整合形成第2輪函詢問卷，并根據(jù)指標篩選標準（指標重要性均數(shù)得分 gt;3.50 分、變異系數(shù) lt; 0.25）對函詢問卷進行整理修改，形成第3輪函詢問卷；第3輪函詢問卷結(jié)果符合條目篩選標準，且專家意見基本統(tǒng)一，停止函詢。

1.4統(tǒng)計學方法

專家積極程度通過計算問卷回收率獲取，問卷回收率 gt;70.0% 說明專家積極程度較高；用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度，Cr由專家對條目的判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）計算可得， Cr=（Ca+Cs）/2 Crgt;0.7 說明專家權(quán)威程度較高；專家意見的集中程度用重要性均值體現(xiàn)；專家的意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall'sW）表示，并進行顯著性檢驗。最后通過層次分析法（AHP）得到指標的權(quán)重和一致性比例。其中資料的統(tǒng)計、Cr和變異系數(shù)的計算采用Excel2019軟件；指標的重要性均值以及肯德爾和諧系數(shù)采用SPSS25.0計算，權(quán)重采用Yaahp10.0軟件通過層次分析法計算。檢驗水準 α=0.05 ○

2結(jié)果

2.1專家基本信息

本研究共15名專家完成函詢，分別來自天津、北京及山東等10個省市的三級甲等醫(yī)院及醫(yī)學院校。專家基本情況見表2。

2.2專家積極性及權(quán)威性

第1輪專家函詢發(fā)放問卷20份，回收15份，共7名專家提出意見；第2輪專家函詢發(fā)放問卷15份，回收14份，共6名專家提出意見；第3輪專家函詢發(fā)放問卷15份，回收15份，共2名專家提出意見；3輪專家函詢Cr分別為0.928，0.843，0.953。見表3。

2.3專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢專家直接進行風險因素判別，無須對專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度進行統(tǒng)計分析。第2輪和第3輪函詢的CV值分別為 0.054～0.518.0.000～ 0.222;KendallsW值分別為O.186，0.131 ∣P∣ 均 lt;0.01 ）。

2.4指標體系及權(quán)重的確定

根據(jù)第1輪專家函詢專家判定結(jié)果，增加1個條目，修改1個條目，初步確定了“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險條目池，修訂后整合形成3個一級指標、9個二級指標和37個三級指標。第2輪專家函詢刪除12個3級指標，合并4個三級指標、修改6個3級指標，包括但不限于將“護士入戶過程中醫(yī)療責任劃分不明確\"和“護士在護理操作時醫(yī)療責任劃分不明確”合并為“醫(yī)療機構(gòu)、接單護士和病人三方的醫(yī)療責任劃分存在不明確的風險”，將“護士在護理操作時有應急處置風險”修改為“病人存在突發(fā)病情意外的風險”，將“護士在護理操作護理行為記錄不全\"修改為“操作后的護理記錄存在不規(guī)范的風險\"等，由此得到3個一級指標、9個二級指標和21個三級指標。第3輪函詢專家意見趨于一致，所有條目均符合人選標準，結(jié)束函詢。第3輪函詢修改了2個三級指標：將“護士的護理操作環(huán)境存在不達標的風險”修改為“護士的護理操作環(huán)境存在不可控的風險”，將“醫(yī)療機構(gòu)、接單護士和病人三方的醫(yī)療責任存在劃分不明確的風險\"調(diào)到一級指標“線上預約和評估\"的“（二）在線審核并評估”一欄，并修改為“相關(guān)人員審核時（由于審核紕漏等）存在醫(yī)療機構(gòu)、接單護士和病人三方的醫(yī)療責任劃分不明確的風險”，最終得到3個一級指標、9個二級指標和21個三級指標。專家函詢結(jié)果及各指標權(quán)重見表4。

表4基于WBS-RBS理論的“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險體系函詢結(jié)果

Table4Inquiryresultsof \"lnternet + nursing service\"risk system based on WBS-RBS theor

3討論

3.1構(gòu)建\"互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險體系的必要性和實用性

“互聯(lián)網(wǎng) + 護理\"風險管理和質(zhì)量評價決定了“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務\"能否長期、穩(wěn)定地發(fā)展下去，目前相關(guān)研究逐漸引起了國內(nèi)重視[8]。黃盼盼等[9]以“4R危機管理理論\"為基礎，分析了風險發(fā)生過程，構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險管理評價指標體系；許佳佳等[1°則以5MIE法[人員（man）、機器設備（machine）、材料（material）、方法（method）測量（measurement）和環(huán)境（environment）和風險感知理論為基礎，從護患雙方實際風險感知出發(fā)構(gòu)建了老年人“互聯(lián)網(wǎng) + 居家護理\"服務風險評價指標體系。以上內(nèi)容豐富了國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)十護理服務”的研究內(nèi)容和風險管理理論，但其風險體系與工作流程缺乏良好的匹配性，對臨床工作的序貫性指導欠佳。本研究則以網(wǎng)約護理服務的整體工作結(jié)構(gòu)為基礎，確定了線上預約和評估、護士入戶操作和護患雙向評價3項具有明顯階段性特征的一級指標，并將其進一步細化、分層，得到了包括病人線上預約、在線審核和評估、病人線上支付、護士接單等在內(nèi)的9項二級指標，三級指標以二級指標的工作結(jié)構(gòu)為出發(fā)點，以WBS-RBS矩陣判別結(jié)果形成的4項風險單元（人身意外風險、醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險、執(zhí)業(yè)法規(guī)風險、信息安全風險）為落腳點，構(gòu)建出相應工作結(jié)構(gòu)下的潛在風險，最終形成了21條三級指標。該指標體系的整體邏輯清晰、結(jié)構(gòu)層次分明，具有較高的臨床可行性和實用性。

3.2構(gòu)建的\"互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險清單科學、可靠

此前\"互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險研究主要是基于相關(guān)理論和實踐經(jīng)驗所作的分析或總結(jié)，整體還處于初步探索階段9，也鮮有運用定性和定量相融合的方法進行網(wǎng)約護理的風險體系構(gòu)建。WBS-RBS法雖是一種定性方法，卻盡可能做到了定量分析問題，在項自風險管理領(lǐng)域得以廣泛應用3]。WBS-RBS法將“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”的風險內(nèi)容和工作流程進行結(jié)構(gòu)化和分層處理，為后續(xù)德爾菲專家函詢提供了全面且嚴謹?shù)目蚣芙Y(jié)構(gòu)。在此理論基礎上，本研究通過閱讀大量政策文件、檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻以及對網(wǎng)約護理服務領(lǐng)域的管理者和實踐者組織半結(jié)構(gòu)式訪談，在確保對網(wǎng)約護理的理論知識和臨床工作流程深入了解的基礎上，研究小組通過討論初步構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險矩陣。德爾菲函詢的專家遴選是保證其質(zhì)量的關(guān)鍵[11]，參與本研究的專家涵蓋了護理管理、護理教育、臨床護理以及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)教育等多個領(lǐng)域，工作年限在20年及以上的專家占 80.00% ，專家意見代表性較強。3輪專家函詢的問卷回收率分別均 gt;70% 、專家Cr均 gt;0.7 ，說明本研究專家積極性和權(quán)威性較高；經(jīng)過3輪專家函詢，指標的重要性得分均 gt;4.00 分，變異系數(shù)均 lt;0.25 ，符合指標篩選標準，最終構(gòu)建的風險體系各層級指標權(quán)重分配合理。本研究從宏觀把握、從細節(jié)著手，做到了研究理論和研究方法具有較好的科學性和嚴謹性，從而得到了可靠的研究結(jié)果。

3.3“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險體系的內(nèi)容分析

在所有一級指標中，“護士入戶操作”所占權(quán)重最大，其中權(quán)重最大的二級指標是“護理操作過程”，這與劉鴻梅等[12編制的“臨床護理單元風險測評問卷\"不謀而合，同時也與李潔等[13基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（SPO）理論構(gòu)建的共享護士風向預警指標體系觀點相似。說明無論是傳統(tǒng)護理還是上門護理，專業(yè)、嫻熟的護理操作是優(yōu)質(zhì)護理服務的基本保障。在“護患雙向評價”階段，“病人服務評價”和“護士體驗評價”時所面臨的2項風險指標所占權(quán)重相等，體現(xiàn)了護理工作中護士和病人雙方相互理解、配合和尊重的重要意義[4]。二級指標“護理操作過程”所占權(quán)重最大的風險條目為“護士的護理操作環(huán)境存在不可控的風險”和“病人存在突發(fā)病情意外的風險”，而且這2項三級指標的專家重要性評分達到了5.00分，可見專家一致認為其是在“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”風險評估時的重要考量。從傳統(tǒng)護理服務到網(wǎng)約護理服務，其主要差異之一就體現(xiàn)在工作場所的變化。“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務\"要求護士在病人家中進行護理操作，操作環(huán)境相對醫(yī)院而言變得陌生和不可控，同時目前該服務模式下的醫(yī)療設備和搶救設施與院內(nèi)的護理服務相比極為薄弱，因此當病人出現(xiàn)并發(fā)癥和病情變化等情況時，對病人構(gòu)成生命安全威脅的風險也變得更大[6.15]?！盎ヂ?lián)網(wǎng) + 護理\"的風險管理還需要第三方信息平臺的技術(shù)支撐，“病人線上預約\"“在線審核并評估\"“病人在線支付\"和\"護士接單\"4個步驟共同構(gòu)成“線上預約和評估\"這一工作單元，且這4項二級指標的權(quán)重值相等?！熬€上預約和評估”的順利完成離不開互聯(lián)網(wǎng)平臺的支撐，第三方平臺起著護患信息交流和保存數(shù)據(jù)的作用，一旦平臺審核護士對病人信息的保密意識不強或者遭受黑客、病毒的攻擊，則會有病人隱私泄露甚至財產(chǎn)被竊的風險，所以完備、堅固的第三方信息和支付平臺建設是“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務\"順利開展的前提[16]。

4小結(jié)

本研究綜合理論研究、文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、德爾菲法等構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”的風險指標體系，具有較強的科學性、全面性和可靠性，為\"互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”的風險研究和臨床管理提供了新的視角。然而，本研究第1輪函詢專家回收率不高，基本達到了所要求的最低標準（ 70% ）[17]。低回收率是電子德爾菲法（e-Delphi）的普遍缺點[18]，而且很難評估由此所導致的偏倚或?qū)ρ芯抠|(zhì)量的影響程度。若因此減少專家函詢的輪次，則可能會高估專家的一致性程度[9]。同時受時間所限，本研究尚未開展實證性研究，后續(xù)將會將構(gòu)建的體系應用于“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”的臨床實踐管理，以對其信效度和臨床實用性進行測評和完善。

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（本文編輯 崔曉芳）