咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是以咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘[1]，多在晨起或夜間加重，可因吸入異味或冷空氣、接觸過敏源、運(yùn)動(dòng)或上呼吸道感染后等誘發(fā)[2]。CVA發(fā)病與免疫、遺傳及環(huán)境多種因素相關(guān)，發(fā)病機(jī)制與哮喘類似，患兒多存在氣道慢性炎癥、高反應(yīng)性甚至氣道重塑等病理改變[3]

朱珊教授是第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事兒科臨床、科研及教學(xué)工作30余載，善用傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論辨治兒童呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)于CVA的辨治更有其獨(dú)特見解。文章總結(jié)朱珊教授辨治CVA經(jīng)驗(yàn)，以期拓寬臨床辨治思路。

1CVA中醫(yī)辨治的理論基礎(chǔ)

CVA在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無明確記載，基于咳嗽唯一或主要的特點(diǎn)，其辨治可歸于咳嗽范疇[4]，其發(fā)病存在的氣道慢性炎癥、高反應(yīng)性及氣道重塑亦可參考喘證辨治[5]，國(guó)醫(yī)大師王烈亦提出“哮咳”的概念以描述CVA，認(rèn)為其病機(jī)為“久咳痰瘀終成哮”[6]?！端貑枴た日摗诽岢觥拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，咳嗽不離肺，亦不止于肺，與五臟六腑生理病理密切相關(guān)；《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》載：“久咳不已，當(dāng)補(bǔ)脾土以生肺金”久咳當(dāng)重培土生金，肺脾同治以平頑咳；《類證治裁·喘證》論“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”，喘證發(fā)作多責(zé)之肺腎。朱珊教授認(rèn)為CVA為本虛標(biāo)實(shí)之證，既有久咳的頑固性又兼具喘的夙根性，其標(biāo)為痰瘀結(jié)于肺絡(luò)為病，而使頑咳難以痊愈，其本為肺脾腎三臟虧損，臟腑失和而表現(xiàn)咳嗽反復(fù)發(fā)作，病根難除。臨床辨治既重視化痰滌瘀治其標(biāo)，又基于五行相生理論，提出培土生金以衛(wèi)肺、金水相生以潤(rùn)肺、益火補(bǔ)土以溫肺等治法，調(diào)和肺脾腎臟腑關(guān)系，以治其本，標(biāo)本同治臨床療效顯著。

2痰瘀結(jié)絡(luò)為病之標(biāo)，肺脾腎失調(diào)乃病之本

《素問·經(jīng)脈別論》載“飲入于胃上歸于肺，通調(diào)水道”，肺居高位主治節(jié)，通過肺氣宣降，暢達(dá)水道而為水之上源，朱珊教授認(rèn)為兒童肺常不足，常易于感受外邪，誘發(fā)肺氣降失司而使水津停聚于肺反成痰飲邪氣，且重視“久病人絡(luò)”，痰瘀交結(jié)而久咳難愈。臨床常強(qiáng)調(diào)“脾不傷不久咳，腎不傷不喘”，兒童本脾常不足，且兒童飲食無饑飽概念，暴飲暴食更易中傷中土，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生上漬肺體，加之土不生金，肺衛(wèi)不足又易受外邪侵襲而久咳不已，兒童其腎常虛，易腎不納氣，呼吸表淺而肺喘不息。CVA發(fā)病于肺，既兼有久咳的頑固性，遷延難愈，又兼具喘的宿根性、反復(fù)發(fā)作，難以根除，故其標(biāo)為痰瘀結(jié)于肺絡(luò)，其本為肺脾腎三臟失調(diào)，臟腑失和。

3基于“五行相生\"的CVA治療

3.1培土生金以衛(wèi)肺“培土生金”源于五行相生理論，其實(shí)質(zhì)是運(yùn)用甘平、甘涼、甘溫等治法，以健運(yùn)脾臟為核心，通過調(diào)和肺脾兩臟的關(guān)系，達(dá)到治療肺臟虛損病證的目的[]。CVA是以咳嗽為主要癥狀，咳而氣喘乃肺本經(jīng)病，然母虧其子何以為盈，亦如《醫(yī)方集解》所述：“脾者，萬物之母脾胃一虛，肺氣先絕。”兒童脾本不足，或暴飲暴食傷及脾土，或過食肥甘厚味，痰濕堵運(yùn)中焦，多引起脾土運(yùn)化失職，則氣血生化乏源，土不生金，上焦無霧露之灌溉，則肺氣易虛而衛(wèi)外不固，肺衛(wèi)虧虛，易感外邪，正虛邪擾，肺失宣降則發(fā)咳喘。朱珊教授常論，兒童脾虛則肺最受病，小幾肺脾常不足，故臨床中凡病位在肺者，不論虛實(shí)，皆可脾肺同調(diào)，整體審查患兒，辨證施治，或甘平益氣健脾，或甘淡滲濕健脾，或甘溫以溫陽(yáng)健脾，健運(yùn)中焦脾土，而散精于肺以滋養(yǎng)肺金，肺衛(wèi)得實(shí)，既不易感邪且有利于正氣驅(qū)邪以外出，肺宣發(fā)肅降功能復(fù)常，咳喘皆安。

朱珊教授臨床治療CVA時(shí)，常肺脾同調(diào)，補(bǔ)運(yùn)中州之脾土以助長(zhǎng)蕭肅之肺金。對(duì)于臨床表現(xiàn)為反復(fù)外感、咳嗽無力、痰黏難咳、納眠欠佳、大便偏稀，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄紅等肺脾兩虛CVA患兒，用甘平培土生金法，常以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減，輔以化痰滌瘀之品，如杏仁、半夏、桃仁、丹參等，以期運(yùn)脾補(bǔ)肺，化痰逐瘀，對(duì)于臨床表現(xiàn)為咳嗽痰粘，口干咽痛，多食易饑，口渴盜汗，舌紅少苔甚或無苔等癥狀的肺胃陰虛的CVA患兒，用甘涼培土生金法，主以麥門冬湯，配和養(yǎng)陰潤(rùn)清肺之藥，如沙參、玉竹等，滋陰清熱，以達(dá)育陰以和陽(yáng)；對(duì)于臨床表現(xiàn)為咳嗽痰多，形寒肢冷，納食欠佳，大便稀溏舌淡苔白，齒痕舌等癥狀的肺脾虛寒的CVA患兒，用甘溫培土生金法，施以黃芪建中湯，協(xié)以溫肺蠲飲之劑，如干姜、細(xì)辛、五味子之品，溫脾衛(wèi)肺，化飲滌痰。

3.2金水相生以潤(rùn)肺“金水相生”即為肺腎兩臟陰陽(yáng)相互資生的高度概括[8]。《醫(yī)騙·五臟生克說》曰：“肺化水下降，澤及百體，是為肺金生腎水”。肺乃水之上源，通過肺氣宣降使諸臟有余之真陰下輸于腎而封藏，以資腎水；《醫(yī)醫(yī)偶錄》論：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足”，腎主蟄藏，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，腎水充足則肺氣肺津得以滋養(yǎng)而興旺。故腎水長(zhǎng)養(yǎng)肺中氣津，肺金宣降，下滋腎水，肺金腎水上下互滋，陰陽(yáng)相互資生。

《類證治裁·喘證》言：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”，朱珊教授強(qiáng)調(diào)肺主氣而司呼吸，腎主納氣，肺腎母子相依，肺氣充旺，腎水充足，則呼吸得暢。然小兒肺常不足，腎常虛。肺虛則少氣而咳喘，若久咳遷延不愈，由肺及腎，終致肺腎兩虛；腎虛則納氣無力，呼吸表淺，甚則喘息，肺失治節(jié)，腎失攝納，人體之氣呼多人少，逆氣上奔而發(fā)咳喘。朱教授認(rèn)為CVA發(fā)于肺，關(guān)乎腎，治療上多采用“金水相生”法，補(bǔ)母以實(shí)子，子壯母亦安而肺腎同治。臨床上對(duì)于咳嗽氣喘，痰少難咳，潮熱盜汗，小便頻數(shù)，消瘦乏力，舌紅少苔等肺腎兩虛的CVA患兒，主以金水六君煎合補(bǔ)肺湯方加減以滋腎潤(rùn)肺，肺腎同調(diào)。

3.3益火補(bǔ)土以溫肺基于“五行相生\"理論推演益火補(bǔ)土當(dāng)補(bǔ)心陽(yáng)以益脾土，而隨著命門理論的興起，“君火不主令，當(dāng)以相火代之”，且《外經(jīng)微言·脾土篇》：“命門盛衰即脾土盛衰，命門生絕即脾土生絕也。蓋命門為脾土之父母…”益火補(bǔ)土法逐漸演繹為溫腎陽(yáng)以補(bǔ)脾陽(yáng)[9]

景岳論：“命門為元?dú)庵迮K之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”，腎為命門之臟，為一身陰陽(yáng)氣血化生的先天基礎(chǔ)；《素問·靈蘭秘典》載“脾胃者，倉(cāng)廩之官”，脾者，后天之本，氣血生化補(bǔ)充的源泉，腎、脾二臟先后天互相依存，相互滋養(yǎng)。朱珊教授常論“先天腎陽(yáng)不溫，則后天脾陽(yáng)多不運(yùn)”，臨床善用附子溫腎暖脾以補(bǔ)肺。附子《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主風(fēng)寒咳逆”，又《長(zhǎng)沙藥解》言其“暖水燥土，走中宮而溫脾，人下焦而暖腎”，朱珊教授認(rèn)為附子有良好的溫腎運(yùn)脾，散風(fēng)寒，平咳逆的功效，常以附子諸劑治療脾腎兩虛CVA患兒，益火補(bǔ)土以溫肺金。如陽(yáng)虛夾表者多予麻黃附子細(xì)辛湯加減，水濕泛溢者，予真武湯溫陽(yáng)利水，陰陽(yáng)兩虛并見者，金匱腎氣丸以陰陽(yáng)并補(bǔ)，隨證靈活加減。

4典型病案

患兒男，5歲8個(gè)月，2021年8月3日初診，以間斷咳嗽2月余為主訴。2個(gè)月前患兒因流感愈后出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，夜間及運(yùn)動(dòng)后加重，西醫(yī)檢查：胸部DR示：雙肺紋理增粗、增多，肺功能檢測(cè)提示患兒輕度阻塞性肺功能通氣障礙，支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。先后行霧化吸入，口服鹽酸西替利嗪口服溶液、孟魯司特鈉咀嚼片及中藥顆粒劑等藥物（具體藥物信息不詳）治療，療效一般?？滔掳Y見：咳嗽，白黏痰，夜間為甚，咽癢，乏力，盜汗，納眠欠佳，大便偏稀，日2＼～3次，小便正常。查體：咽紅，扁桃體無腫大，未見膿點(diǎn)及皰疹。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，舌淡紫，苔白膩，脈弦澀。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺脾兩虛證）；西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘;治療：健脾益肺，祛痰化瘀。處方：黨參 8g ，茯苓 12g ，白術(shù) ，炒薏苡仁 12g ，清半夏 6g ，蜜杏仁 3Δg ，蜜麻黃 3Δg ，蜜枇杷葉 8g ，桃仁 4g ，蜜桑白皮 ，山藥 8g ，砂仁 5g ，桔梗8g ，甘草 6gΔ6 劑，水沖服，每日1劑，分2次溫服。囑患兒忌食辛辣寒涼食物，少食甜食，規(guī)律作息。

2021年7月13日二診，患兒咳嗽明顯減輕，少痰，咽癢消失，乏力減輕，納眠好轉(zhuǎn)，大便稀好轉(zhuǎn)，盜汗，舌淡紅，苔白膩，脈滑，余無不適。上方減少辛散燥性之品：去蜜麻黃、蜜杏仁、砂仁，加酸斂健脾之屬：五味子 6g ，煅牡蠣 20g ，陳皮 6g ，以斂肺氣。6劑，水沖服，每日1劑，分2次服。

2021年7月20日三診，患兒咳嗽基本消失，偶有乏力，余無不適。繼以四君子湯合玉屏風(fēng)散加減以健脾補(bǔ)肺固表。半月后電話回訪，未訴不適。

按：患兒咳嗽日久，肺氣虛損，子病及母，加之患兒嗜食肥甘厚膩之物的不良飲食習(xí)慣，“小兒初生之時(shí)，腸胃綿脆”，損傷脾胃，終致肺脾兩虛。故首診治以健脾益肺，化痰祛，以參苓白術(shù)散為基，納化癡祛痰之品為輔，培脾土以益肺金，運(yùn)中軸以暢氣機(jī)。二診患兒咳嗽癥狀減輕，但盜汗明顯，考慮患兒病久氣虛，肺衛(wèi)不固，故減少宣散藥物運(yùn)用，增強(qiáng)斂肺健脾之功。三診患兒癥狀基本消失，然患兒年幼，肺嬌脾嫩，今又病久損津耗氣，故以四君子湯合玉屏風(fēng)散加減運(yùn)用以期從根本上護(hù)脾益肺，扶正氣御邪氣。

5小結(jié)

朱珊教授辨治兒童呼吸系統(tǒng)疾病理驗(yàn)俱豐，常藥簡(jiǎn)效宏。臨床提出CVA既有咳的頑固性，又兼具喘的夙根性，認(rèn)為痰瘀結(jié)絡(luò)為病之標(biāo)，肺脾腎失調(diào)乃病之本，遣方用藥重視標(biāo)本同治，既善用化痰祛瘀藥物以治標(biāo)，又善用五行相生理論，提出“培土生金以衛(wèi)肺，金水相生以潤(rùn)肺，益火補(bǔ)土以溫肺”等多種治法，調(diào)和肺脾腎臟腑關(guān)系以治其本，為CVA臨床辨治提供了有效參考。

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（收稿日期：2024-11-13）