冠狀動脈微血管疾?。╟oronarymicrovasculardis-ease，CMVD）是指在動脈粥樣硬化和非動脈粥樣硬化的致病因素下，冠狀前小動脈、毛細血管和小動脈結(jié)構(gòu)和功能異常導致的急慢性缺血臨床綜合征，且CMVD的發(fā)病率較高，知曉率低，容易復發(fā)，西藥治療效果不佳[1]?，F(xiàn)代研究證實冠脈微血管功能障礙是冠脈微血管疾病發(fā)病的主要機制，也是導致死亡的重要原因，目前臨床上還不夠重視。冠狀動脈造影是當前診斷冠心病最常用的方法但冠脈造影僅能檢測到5% 的冠脈，而 95% 的冠脈微血管不可見。流行病學調(diào)查顯示在冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)非阻塞性冠脈病變患者中，CMVD 的占比接近 60% [2]。又有美國WISE研究表明，在疑似心絞痛患者和運動負荷實驗異常的患者行冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)約 39% 診斷為非阻塞性冠狀動脈疾?。╟oronaryarterydisease，CAD），且女性的發(fā)病率高達 50%～70%[3]"。最新研究顯示，大約有 67.1% 急性心肌梗死患者存在冠狀動脈微循環(huán)障礙，使這類患者住院期間發(fā)生主要不良心血管事件的風險顯著增加，特別是急性左心衰的發(fā)作?，F(xiàn)在臨床上常用的口服藥物包括短效硝酸酯類藥物和 β 受體阻滯劑可以通過改善冠脈灌注緩解心絞痛發(fā)作頻次和癥狀[4]。但在臨床治療中，對于女性圍絕經(jīng)期冠脈微血管疾病患者西醫(yī)治療效果不佳。CMVD引起的心絞痛在臨床表現(xiàn)診斷為“胸痹”“胸痛”“真心痛”“心悸”等心胸疾病，大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療在防治心血管疾病方面有著獨特的優(yōu)勢，能夠有效地改善胸痛癥狀[5]。本文從“心腎相交\"理論探討女性圍絕經(jīng)期冠脈微血管疾病發(fā)病機制，為臨床治療提供新思路。

1心腎相交理論的內(nèi)涵闡釋

在中醫(yī)理論中闡述心主血脈和神明，它的病理表現(xiàn)包括血脈的運行和情志活動的功能障礙。心的虛證主要表現(xiàn)為氣、血、陰、陽的不足，實證多見于痰、瘀、熱、火等邪氣互結(jié)而侵犯人體，兩者常夾雜互見。心屬陽，腎屬陰，心陽因下降于腎以溫腎陰，腎陰上濟于心以資助心陰，使心火不亢，心腎相交，則水火既濟，若腎陰不足，心火亢于上而不能下交于腎，心腎陰陽水火失調(diào)，即為心腎不交。心腎相交也稱水火既濟。心屬火，位于上焦；腎屬水，位于下焦。心火下降于腎，溫煦腎陽，使腎水不寒；腎上上濟于心，制約心火，使之不亢。《周易》：“天地交而萬物通也，上下交而其志同也?！弊钤珀U述了心腎相交的理論?！秲?nèi)經(jīng)》中雖沒有明確提出心腎相交這一術(shù)語，但對此有所闡述。如《素問·宣明五氣篇》：“咸走血，血病無多食咸；苦走腎，骨病無多食苦?！薄端貑枴ち⒅即笳摗访鞔_記載：“相火之下，水氣承之；君火之下，陰精承之?！蔽簳x時期，《針灸甲乙經(jīng)》云：“夫心者火也，腎者水也，水火既濟?！薄八鸺葷菤馔ㄓ谛囊?。”這是中醫(yī)學史上首次明確了心腎水火間互相既濟的理論。而中醫(yī)藏像學說將“心腎相交”來表示心腎之間的平衡，認為這是心與腎之間的正常生理表現(xiàn)[6]。心腎相交理論包括心血腎精，異源互化、心血腎水，同源互濟以及心神腎精相互為用?！端貑枴の迮K生成》“腎者精之處也。”腎中精氣充足可發(fā)揮蒸騰氣化作用，以助脾胃運化，化生血液;血液充盈，心主血脈功能正常，可資養(yǎng)于腎化生精氣；血的化生需要腎精的氣化作用，腎精需要血瘀的滋養(yǎng)，精血互生互化是心腎相交的關(guān)鍵。心位于上焦，屬火且為陽臟，稱君火，而腎位于下焦，屬陰，腎陽又稱又稱元陽。心陽通過溫煦血液的作用來制約心陰，同樣腎陽通過溫煦機體以制約腎陰?！端貑枴ぬ煸o大論》中“君火以明，相火以位”?！熬鹨悦鳌敝妇鸩赜谛?，神明彰顯，五臟六腑皆受氣溫煦；而“相火以位”指腎主蟄藏，相火寄于腎，宜藏不宜露，五臟六腑受其溫通，君火相炎，各安其位，則心腎交濟。《周慎齋》：“心藏神，腎藏精，心腎者，精神之根蒂也。”心藏神，心神是人體生命活動之主宰；腎藏精，腎精是先天立命之根本。心腎相交，人體陰陽平衡，機體功能正常使生命活動正常進行。

2中醫(yī)對冠狀動脈微血管疾病的認識概況

冠脈微血管疾?。–MVD）發(fā)病的癥狀主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶，因此可將其歸于中醫(yī)“胸痹”的范疇。CMVD的發(fā)病因素主要包括寒邪內(nèi)襲、情志不節(jié)、年老體虛、飲食不調(diào)等，多為本虛標實之證，本虛多為心、脾、肝、腎虧虛所致的心脈失養(yǎng)，標實多為氣滯、痰濁、瘀血痹阻胸陽，阻滯心脈引起疾病發(fā)生和發(fā)展[7]從冠脈的解剖來分類冠狀動脈包括直徑 gt;400μm 心外膜冠脈，直徑 lt;400μm 前小動脈，心動脈通常直徑lt;100μm ，還有微小毛細血管直徑 lt;10μm 。血液的運輸主要靠心外膜下冠脈完成，冠脈微血管包括前小動脈和小動脈，前小動脈的主要作用是在心外膜冠狀動脈灌注壓或血流量發(fā)生改變時，通過血管舒縮穩(wěn)定小動脈的壓力，小動脈的主要作用是調(diào)節(jié)心肌代謝過程中血流量和血管張力，毛細血管則主要負責血氧交換。前小動脈與小動脈可以通過自動感知壓力、流量、心肌代謝廢物等方式來調(diào)整心肌灌注，因此當冠脈中的前小動脈和小動脈出現(xiàn)循環(huán)障礙時，可出現(xiàn)嚴重的心肌缺血。冠脈微血管病變不僅存在功能障礙，還包括結(jié)構(gòu)異常[8]?，F(xiàn)代研究對于冠脈微血管疾病的發(fā)病機制尚為完全明確，認為其發(fā)生機制主要與冠狀前動脈和小動脈的血管重塑、內(nèi)皮損傷、斑塊的破裂及冠狀動脈微栓塞有關(guān)。最近研究表明細胞活性氧（ROS）過度產(chǎn)生和積累與冠脈微血管疾病的發(fā)生機制有關(guān)，ROS濃度的升高會促進一氧化氮（NO）在過氧亞硝酸鹽自由基中轉(zhuǎn)化，導致一氧化氮介導的血管擴張和內(nèi)皮功能損傷，導致增強內(nèi)皮素-1的血管收縮作用，出現(xiàn)炎癥反應進一步損傷血管。結(jié)合冠脈微血管的功能和其結(jié)構(gòu)開看類似于中醫(yī)中的絡脈?！夺t(yī)門法律·絡脈論》云：“纏絡分支連系三萬四千孫絡，孫絡之間有纏絆”，絡脈形態(tài)細小，從經(jīng)脈別出，網(wǎng)狀分布，微血管約占人體 95% ，分部廣泛且細小。最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出絡脈之說。提出絡病因用“活血通絡”之法為絡病論治開創(chuàng)先河。現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺結(jié)合當代科學技術(shù)，提出“脈絡－血管系統(tǒng)”[9]。絡脈是營衛(wèi)氣血和水谷精微輸布貫通的樞紐和通道，絡脈功能正常才能保證氣血的正常運行和輸布。絡脈又為聯(lián)系臟腑表里之用，隨著人體的衰老，臟腑虧虛，氣血漸衰，血液運行無力，絡脈失養(yǎng)，進而導致絡脈功能異常。如《指南醫(yī)案》中講：“初病在經(jīng)，久病則傷血入絡，經(jīng)主氣，絡主血病久痛久則入血絡。”隨著生理上的衰老到病機上的虛損，逐漸深入臟腑之絡脈產(chǎn)生病理性變化而發(fā)病。從西醫(yī)結(jié)構(gòu)上來看微血管是血管系統(tǒng)的終末結(jié)構(gòu)的微小血管，不僅是血液循環(huán)系統(tǒng)為器官組織提供營養(yǎng)的通路，也是物質(zhì)代謝的場所。故結(jié)合以上中醫(yī)理論和CMVD的發(fā)病機制能夠從中醫(yī)角度來探討微血管病變的中醫(yī)機制與病機。

3心腎不交是女性圍絕經(jīng)期CMVD的關(guān)鍵病機之一

3.1女性圍絕經(jīng)期CMVD的中西醫(yī)發(fā)病機制女性圍絕經(jīng)期指從出現(xiàn)絕經(jīng)的癥狀開始一直持續(xù)到末次月經(jīng)后1年[10]。而中醫(yī)對女性絕經(jīng)的認識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其描述：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蔽迮K中腎臟最早衰老，而腎精天癸竭是女性絕經(jīng)前后諸證發(fā)病的原因，腎的陰陽失調(diào)是發(fā)病的關(guān)鍵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！敝嗅t(yī)認為在40歲左右，腎精虧虛，陰氣衰弱，身體機能逐漸下降。因此，心血管疾?。–VD）是也是絕經(jīng)后導致女性死亡的主要疾病[\"?！度~天士醫(yī)學全書》記載：“蓋心之所藏者神，腎之所藏者精，心腎者，精神之根蒂也”，絕經(jīng)前后，腎精虧虛，陰虛火旺，心火亢盛，精血化生不足，心失所養(yǎng)，心神不寧則發(fā)為胸痹心痛。臨床發(fā)現(xiàn)高血壓、高血脂、高血糖、肥胖和代謝綜合征是冠脈微血管疾病發(fā)病的重要危險因素[12]。女性絕經(jīng)前后因激素水平下降可引起血脂、血壓和血糖升高甚至出現(xiàn)代謝紊亂導致血管內(nèi)皮損傷及各種病理改變，尤其是導致冠狀動脈微血管因內(nèi)皮功能損傷出現(xiàn)結(jié)構(gòu)功能異常，血管調(diào)節(jié)微循環(huán)能力下降，造成心肌灌注不足，缺血和缺氧進一步引起心絞痛發(fā)作。冠脈微血管功能異常主要與內(nèi)皮細胞功能障礙、炎癥、自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡、平滑肌功能障礙有關(guān)，這些因素的發(fā)生導致微血管舒張和收縮功能障礙，其中內(nèi)皮細胞功能障礙是最主要的原因[13]。雌激素能通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞因子和細胞內(nèi)鈣離子的穩(wěn)態(tài)來降低冠脈血管阻力發(fā)揮對冠狀動脈血管系統(tǒng)的保護作用[14-15]。女性在圍絕經(jīng)期，激素水平下降導致內(nèi)皮細胞功能失調(diào)，氧化應激增加和致炎細胞因子增加，促進動脈粥樣硬化[16]。圍絕經(jīng)期女性因雌激素下降也會導致血脂代謝障礙，SWAN研究發(fā)現(xiàn)TC、LDL-C和載脂蛋白B均在絕經(jīng)期前后1年內(nèi)顯著升高，可進一步引起內(nèi)皮損傷和動脈粥樣硬化[17]。除此之外，女性高血壓的發(fā)病率也隨著年齡的增長呈增加趨勢，圍絕經(jīng)期女性高血壓的發(fā)病率甚至高達 44% ，內(nèi)皮功能下降和血管功能減退是也是動脈粥樣硬化和高血壓發(fā)生的主要因素。圍絕經(jīng)期女性糖尿病發(fā)生率也髓年齡顯著增加，圍絕經(jīng)期因雌二醇水平的降低可增加 47% 的2型糖尿病發(fā)生風險[18。目前西醫(yī)對于冠脈微血管疾病的發(fā)病機制尚未明確，但現(xiàn)代研究普遍認為冠脈微血管疾病的發(fā)生和進展與微血管結(jié)果和功能改變導致的內(nèi)皮損傷有關(guān)，尤其是絕經(jīng)前后女性的發(fā)病與雌激素水平的下降密切相關(guān)。3.2女性圍絕經(jīng)期CMVD的心腎不交病機特點圍絕經(jīng)期女性冠脈微血管病變?yōu)楸咎摌藢嵵C，以心腎虧虛為本，氣滯、痰濁、血瘀為標。心為五臟六腑之大王，又有“君主之官”之稱，它的主要生理功能是主血脈和主神志，血脈通利和神志的正常有賴于心陰和心陽的協(xié)調(diào)作用。腎為“先天之本”，心腎陰陽之間互相滋生為用，是全身陰陽之根本。因此，對于絕經(jīng)期女性冠脈微血管疾病因從補腎滋陰、活血化瘀為治則。腎是先天之本，后天氣血生化之源。腎中精氣充足可發(fā)揮蒸騰氣化作用，以助脾胃運化，化生血液；血液充盈，心主血脈功能正常。《皇帝內(nèi)經(jīng)》中描述女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭…。女性絕經(jīng)期隨著機體衰老，腎陰虧虛，加之現(xiàn)代女性生活、工作壓力大致使其情志內(nèi)傷，氣郁化火傷陰等，均可導致腎陰虧虛。腎陰不足，不能上濟于心，心火失于腎水之制而獨亢于上，導致心腎不濟，引發(fā)冠脈微血管疾病。腎陰虧虛，津液不足，脈道失于濡養(yǎng)通利，氣血凝滯為瘀，故氣血癡滯，癡血痹阻心之血脈，出現(xiàn)胸痹心痛。除此之外，心腎不交患者除出現(xiàn)胸痹心痛癥狀，還可同時合并心煩不寐、夢多心悸、眩暈、耳鳴、潮熱汗多，五心煩熱等癥狀。絕經(jīng)期女性由于雌激素水平下降，常情志不遂，肝氣郁結(jié)，容易出現(xiàn)氣滯?！妒颐劁洝庵畏ā吩疲骸皻饨Y(jié)則痰生，氣暢則痰消”。氣滯痰生、氣滯血瘀都進一步導致出現(xiàn)冠脈微血管病變?？梢?，心腎不交是女性圍絕經(jīng)期CMVD的關(guān)鍵病機之一，從“心腎相交”角度探討女性圍絕經(jīng)期冠脈微血管疾病的臨床防治具有重要意義。

4從“心腎相交\"角度探討圍絕經(jīng)期CMVD防治

目前，臨床上針對冠脈微血管病變機制尚未明確，CMVD的治療方式依然局限于改善飲食結(jié)構(gòu)和改變不良生活方式；而對于合并高血糖、高血壓、高血脂患者則加強對心血管疾病危險因素的控制也預防CMVD發(fā)生和進展的主要治療；其他治療手段包括緩解心肌缺血癥狀常使用β-受體阻滯、硝酸酯類藥、CCB和ATP敏感型鉀通道開放劑（如尼可地爾）。眾多研究表明絕經(jīng)期女性患CMVD與雌激素水平降低有直接關(guān)系[19]，雖然針對圍絕經(jīng)期CMVD患者啟動雌激素補充治療是可行的，但目前臨床暫缺少相關(guān)的大量研究證據(jù)。在2022年《冠狀動脈微血管疾病中中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》指出，在西藥治療CMVD的基礎上結(jié)合中成藥如通心絡膠囊、芪參益氣滴丸或腦心通膠囊等治療冠脈微血管病變均可改善臨床癥狀，且不會增加不良反應。

既往研究證明，傳統(tǒng)中藥具有抗炎、抗氧化應激、改善血管內(nèi)皮功能的作用，可減輕CMVD患者的臨床癥狀，提高患者活動耐量、改善預后和提高生活質(zhì)量。藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參、三七的主要作用是活血祛瘀，可通過改善心肌代謝和減少心肌耗氧量來減輕冠脈微血管疾病患者的心絞痛癥狀[20]。由上所述，在臨床治療冠脈微血管疾病應標本兼治，在補腎的基礎上可以加一些滋腎陰之品，如熟地、山萸肉、女貞子等，同時配合活血化瘀的之品，如丹參、川芎、三七、赤芍等，共奏“補腎滋陰、精血互生、活血化瘀”之功[21]。對于出現(xiàn)陰虛火旺，五心煩熱癥者，可合用交泰丸加減，清心降火，引火歸元，不寐者，可加珍珠母、煅磁石、煅龍骨和煅牡蠣，不僅能重鎮(zhèn)安神，還能補益心腎?！渡鼾S遺書》：“欲補心者須實腎，使腎得升，欲補心者須寧心，使心得降乃交心腎之法。”指明心腎相交的治法，闡述了心與腎在生理、病理和治療之間密切相關(guān)，臨床發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期患者多有腎虛的表現(xiàn)，如腰膝酸軟、氣短乏力等癥狀。腎為五臟之本，先天之本，腎陰能滋養(yǎng)五臟之陰；而心陽得到腎陽溫煦才能使氣血正常運行而不瘀滯，心血得到腎陰滋潤使生化有源。因此，腎氣充盛，血脈運行通暢，榮而不通，通而不痛，在治療CMVD患者，從補腎的辨證角度能達到更好的臨床療效。

5小結(jié)

心血管疾病是當前全球威脅人類健康最主要的疾病之一，而心血管疾病中發(fā)病率最高的就是冠心病。冠狀動脈微血管疾病在絕經(jīng)期女性中發(fā)病率高，臨床重視不足，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物治療效果欠佳，影響圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量，中醫(yī)藥在治療心血管疾病方面有著獨特的優(yōu)勢和豐富臨床經(jīng)驗。圍絕經(jīng)期女性發(fā)生CMVD除了和激素水平下降外，還包括日常不良健康的飲食習慣和生活方式及生活壓力等因素均可造成腎氣損傷，從中醫(yī)角度來看腎中精氣的盛衰決定了人體的衰老程度，而長期服用改善心肌缺血的西藥常容易產(chǎn)生各種副作用或出現(xiàn)肝腎功能異常。因此本文旨在從中醫(yī)角度論治CM-VD，前期研究發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性冠脈微血管病變?yōu)楸咎摌藢嵵C，以心腎虧虛為本，氣滯、痰濁、血為標，本文基于“心腎相交”理論探討女性圍絕經(jīng)期冠脈微血管疾病的發(fā)病機制和特點，在治療CMVD患者時應注重補腎填精，兼以行氣活血化痰等治療。吳榮主任醫(yī)師[2在臨床運用\"六味地黃丸”加減治療冠心病，以陽中求陰來滋腎陰和補腎陽取得較好的臨床療效。結(jié)合圍絕經(jīng)期女性CMVD的臨床癥狀，常采用滋補心腎、交通心腎之法，常用熟地來補腎填精生髓，牛膝補腎強骨，引火下行，肉桂補火助陽、溫經(jīng)通脈、引火歸原，佐以川芎、三七等活血化瘀之品。因此，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期冠脈微血管病變患者西醫(yī)治療效果欠佳，而配合中藥治療能明顯改善患者臨床癥狀。本文從中醫(yī)“心腎相交”理論來探討本病，以期為臨床治療女性圍絕經(jīng)期冠脈微血管病變提供中醫(yī)辨治思路。

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