斑禿是一種突然發(fā)生的局限性脫發(fā)，局部皮膚正常，一般無自覺癥狀，少數(shù)可有輕度疼痛、瘙癢或其他異常感覺[1]?？砂l(fā)生于任何年齡，無明顯性別差異。其因尚不完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為斑禿的發(fā)病機(jī)制是遺傳素質(zhì)相關(guān)、環(huán)境因素激發(fā)、自身免疫反應(yīng)攻擊毛囊，導(dǎo)致臨床上急性脫發(fā)。目前，斑禿西醫(yī)治療主要以局部治療為主，包括皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、米諾地爾局部涂擦、光療等，系統(tǒng)治療包括運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等，但因不良反應(yīng)、易復(fù)發(fā)、長療程等因素導(dǎo)致臨床療效不佳。本病在中醫(yī)文獻(xiàn)中常被稱為“油風(fēng)”，因頭發(fā)脫落之處頭皮光亮而得名。席建元教授作為本院首屆名醫(yī)、湖南省重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，從事臨床、科研工作多年，從中醫(yī)“玄府”學(xué)說出發(fā)，探討斑禿的病因病機(jī)，為中醫(yī)臨床治療斑禿提供辨治思路。

1“玄府”學(xué)說與斑禿

1.1“玄府\"學(xué)說概況玄府在中醫(yī)古籍記載中有狹義、廣義之分。狹義之玄府為汗孔，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也”。張介賓《類經(jīng)·針刺三十八》注日：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“上焦不通利，則皮膚致密，媵理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”提示狹義玄府功能為排泄汗液、抵御外邪、調(diào)和營衛(wèi)。至金元時期，劉完素在《傷寒直格·卷中·傷寒總論·傷寒六經(jīng)任受》記載：“寒主閉藏而滕理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，怫郁內(nèi)作，故身熱燥而無汗。”認(rèn)為外玄府和機(jī)體內(nèi)部有著某種聯(lián)系，故在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府的基礎(chǔ)上，大膽創(chuàng)新提出內(nèi)玄府，形成了廣義玄府學(xué)說，如其在《素問玄機(jī)原病式》中記載：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也…然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”廣義玄府囊括了汗孔、毛孔、肌表媵理、三焦、器官組織上的孔道和紋理等，為機(jī)體無處不在的細(xì)微通道。從而玄府之功能延伸為流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)，即玄府是“氣出入升降之道路門戶”“精神榮衛(wèi)、血氣津液出入流行之紋理”。

1.2“玄府佛郁”為斑禿的基本病機(jī)氣血津液是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，是機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)等進(jìn)行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而玄府作為氣血津液與神機(jī)運(yùn)行通達(dá)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其功能的正常是維持人體健康的必要條件，《素問玄機(jī)原病式》：“氣血宣行，則其中神自清利而應(yīng)機(jī)能為用矣”。當(dāng)外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、跌仆創(chuàng)傷、正虛等導(dǎo)致玄府開闔無度，氣血津液輸布代謝失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、血瘀、濕阻、火郁等病理改變，累及臟腑、筋骨、肌肉、騰理、皮毛等，則“目無所見、耳無所聞、鼻不聞臭、舌不知味、筋痿骨痹、齒腐、毛發(fā)墮落、皮膚不仁、腸不能滲泄”。故當(dāng)各種致病因素作用于機(jī)體玄府，或因情志內(nèi)傷，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，玄府郁閉；或因跌仆損傷，瘀血阻絡(luò)，玄府郁閉；或因過食辛辣厚味食物，或情志不遂，抑郁化火，損傷耗血，血熱生風(fēng)，風(fēng)熱上竄巔頂，玄府閉郁;或因肝腎虧損，精不化血，或久病氣血兩虛，精血虧虛，正虛玄閉；致陰陽失調(diào)，氣血津液代謝紊亂，毛發(fā)失養(yǎng)，發(fā)為斑禿。

2從“開通玄府\"論治斑禿

2.1祛風(fēng)以開玄生發(fā)《素問·風(fēng)論》：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃生他病也”，故百病之治，疏風(fēng)為先；風(fēng)為陽邪，易襲陽位，頭面玄府易受風(fēng)邪侵襲。巢元方在《諸病源候論》記載：“人有風(fēng)邪在于頭，有偏虛處，則發(fā)脫落，肌肉枯死。或如錢大，或如指大，發(fā)不生，亦不癢?！睘橥鈦盹L(fēng)邪乘虛侵襲，邪正交爭于玄府，玄府開闔失司，氣血陰陽失調(diào)，毛發(fā)脫落。此外，內(nèi)風(fēng)如血虛生風(fēng)、血熱生風(fēng)等[2]亦可影響玄府流通氣血津液之功能，從而導(dǎo)致斑禿的發(fā)生。如《馮氏錦囊秘錄·雜病大小合參》云：“發(fā)乃血之余，焦枯者血不足也，忽然脫落，頭皮作癢，須眉并落者，乃血熱生風(fēng)，風(fēng)木搖動之象也?！毖獰嵘L(fēng)，風(fēng)熱上竄巔頂，閉郁玄府，毛發(fā)失養(yǎng)，成片脫落。

故臨床遣方用藥治療斑禿常配伍辛散、走竄、宣通之風(fēng)藥以驅(qū)除外來風(fēng)邪，如羌活、防風(fēng)、白芷、天麻、柴胡、桑葉等[3]。辛散之藥能發(fā)汗解表，直開玄府，而使氣血暢通，表邪外解[4]?！搬t(yī)風(fēng)先醫(yī)血、血行風(fēng)自滅”，故亦常配伍涼血補(bǔ)血之品以平息內(nèi)風(fēng)[5]，如丹參、生地黃、赤芍、牡丹皮、側(cè)柏葉等。

2.2活血以開玄生發(fā)《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血。血氣不和，百病乃變化而生?！惫试蝗梭w氣血通暢調(diào)和，是人體達(dá)到氣血陰陽平衡的根本，血氣通暢調(diào)達(dá)則諸疾不生，反之，氣血停滯壅塞則氣機(jī)出入升降受阻，玄府通利受礙。王清任在《醫(yī)林改錯》中記載：“頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故頭發(fā)脫落。\"認(rèn)為血瘀可阻塞滕理，郁閉玄府，清竅失養(yǎng)而發(fā)脫不生，創(chuàng)立了通竅活血湯，常用桃仁、紅花、赤芍、麝香、川芎等藥配伍以活血化、調(diào)血和血，氣通血暢，以解閉郁，毛發(fā)得以生長；現(xiàn)在臨床仍常用此方化裁治療斑禿，均取得良好療效[6-8]；亦可輔以局部針刺治療以活血化瘀，包括梅花針叩刺、毫針針刺等[」，可直達(dá)病所，開通玄府，使氣血通暢，津液滲灌，毛竅得以濡養(yǎng)，新發(fā)始生。

2.3補(bǔ)益以開玄生發(fā)毛發(fā)茂密堅固與腎臟密切相關(guān)。一方面，腎主水藏精，為人體一身之根本，腎之精氣能充養(yǎng)骨骼，潤澤毛發(fā)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)上古天真論》白：“岐伯曰：‘丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁…八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去’?！蹦I氣旺盛，則毛發(fā)光澤，骨骼堅韌，反之，則毛發(fā)枯槁墮落。另一方面，腎為臟腑之本，腎中精氣陰陽對先天臟腑生成和后天的臟腑功能具有重要生理作用，玄府作為氣血津液出入之通道，其生成和功能亦受腎臟的影響，腎之精氣陰陽充盛調(diào)和，玄府開闔運(yùn)作正常，氣血津液通行順暢，毛發(fā)得以榮養(yǎng)。

毛發(fā)烏黑潤澤依賴于十二經(jīng)脈氣血之充實。一方面，發(fā)為血之余，氣血虧虛則毛發(fā)失去濡養(yǎng)而禿落，如隋朝巢元方在《諸病源候論》寫道：“足少陰腎之經(jīng)也，其華在發(fā)。沖任之脈，為十二經(jīng)之海，謂之血海，其別絡(luò)上唇口。若血氣衰弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)禿落?！标悓嵐υ凇锻饪普凇芬嘣疲骸坝惋L(fēng)乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片?！绷硪环矫?，玄府作為人體微觀結(jié)構(gòu)，亦需要充足的精血濡養(yǎng)以維持開通狀態(tài)，氣血虛損則玄府衰竭自閉，加劇毛發(fā)失去滋養(yǎng)而脫落。

腎與血液生成息息相關(guān)，《張氏醫(yī)通虛損》：“血之源頭在乎腎”，腎精生髓，髓充于骨，骨中精髓化生血液之源;腎精充足則精髓盈滿，血液生化有源?！吨T病源候論》云：“足少陰腎經(jīng)也，腎主骨髓，其華在發(fā)，若氣血盛，則腎氣強(qiáng)，腎氣強(qiáng)，則骨髓充滿，故發(fā)潤而黑;若氣血虛，則腎氣弱，腎氣弱則骨髓枯竭，故發(fā)變白也?！碧崾練庋氖⑺シ催^來又能影響腎氣的強(qiáng)弱，從而導(dǎo)致毛發(fā)的密疏。故臨床常肝腎氣血同補(bǔ)，常配伍當(dāng)歸、女貞子、熟地黃、旱蓮草、川芎、白芍、菟絲子、黨參、茯苓等[10]

3 典型病案

患者，劉某，男，47歲，2023年12月10日初診，主訴：頭部多處局限性脫發(fā)3月。患者自訴3月前理發(fā)時發(fā)現(xiàn)頭枕部一處硬幣大小脫發(fā)斑，隨后脫發(fā)斑逐漸擴(kuò)大，頭頂部相繼出現(xiàn)兩處脫發(fā)斑，現(xiàn)癥見：頭部多發(fā)脫發(fā)斑，眉毛胡須等其他部位毛發(fā)無明顯脫落，頭發(fā)油膩，自覺頭皮時有瘙癢，如螞蟻爬行，平素因工作時常熬夜，倦怠乏力，久坐腰酸膝軟，口淡，食物無味，食少腹脹，夜寐不安，多夢易醒，小便正常，矢氣頻繁，大便多不成形。?？茩z查：頭部可見多處硬幣至雞蛋大小局限性脫發(fā)斑，頭皮未見紅斑、丘疹、瘢痕、萎縮，拔發(fā)試驗 Ξ（Λ+Λ） ，眉毛、胡須等其他部位毛發(fā)未見脫落，舌淡有齒痕，苔少，脈細(xì)。輔助檢查：皮膚鏡：頭枕部、頭頂部多發(fā)局限性脫發(fā)斑，脫發(fā)斑內(nèi)可見斷發(fā)、“黑點癥”，感嘆號樣發(fā)。西醫(yī)診斷：多灶性斑禿；中醫(yī)診斷：油風(fēng)脾腎虧虛證。治法：健脾補(bǔ)腎，開玄生發(fā)。方藥：茯苓 15g ，薏苡仁 15g ，山藥 10g ，黃芪10g ，六神曲 10g ，陳皮 10g ，山茱萸 10g ，菟絲子10g ，女貞子 10g ，牡丹皮 10g ，澤瀉 10g ，茵陳"15g"炒芥子 10g ，羌活 6g ，天麻 5gO14"劑，日1劑，水煎，分兩次溫服。

2024年1月6日二診：患者訴頭枕部脫發(fā)斑無明顯擴(kuò)大，頭頂部脫發(fā)較前明顯減少，頭發(fā)油膩較前減輕，自覺頭皮瘙癢緩解，飲食較前改善，腹脹、矢氣頻作較前緩解，大便稍成形，仍訴寐差。前方加牡蠣30g，14 劑，日1劑，水煎，分兩次溫服。

2024年3月15日三診：患者自訴二診服完藥后自行照原方再服14劑，現(xiàn)患者頭頂部脫發(fā)斑新長大量白色頭發(fā)，頭枕部脫發(fā)斑無擴(kuò)大，飲食食欲改善，食量增多，近期因多食辛辣刺激食物口腔糜爛疼痛，偶有腰酸，夜寐改善，大便基本成形。上方去羌活、天麻、茵陳、炒芥子，加黑芝麻 10g ，補(bǔ)骨脂 10g ，石斛10g ，黃芩 10g ，生地黃""劑，日1劑，水煎，分兩次溫服。輔以梅花針局部叩刺，每周1次。

2024年4月3日四診：患者頭頂部脫發(fā)斑部分白發(fā)脫落，新長少量黑發(fā)；頭枕部脫發(fā)斑較前縮小，飲食正常，無明顯腰酸，夜寐正常，二便正常。上方續(xù)開14劑，日1劑，水煎，分兩次溫服。后續(xù)輔以梅花針局部叩刺，每周1次。

2024年7月隨訪，患者頭枕部脫發(fā)斑新生白發(fā)完全變黑，其余處頭發(fā)未再脫落，完全恢復(fù)正常。

按：本案患者為中年男性，男子五八，腎氣衰，加之平素因工作時常熬夜，進(jìn)一步損傷腎之精氣，故腰膝酸軟，多夢易醒，脈細(xì)；腎精虧虛，玄府衰閉，氣血津液運(yùn)行失調(diào)，毛發(fā)無以榮養(yǎng)，發(fā)為斑禿；平素納食無味，食少腹脹，矢氣頻繁，為脾虛失健運(yùn)之征象，故可見大便偏稀，舌有齒痕；脾失健運(yùn)，納食減少，則氣血生化無源，故倦怠乏力；氣血不足，不能滋養(yǎng)玄府，玄府衰閉，毛發(fā)失養(yǎng)而脫落。其基本病機(jī)為脾腎虧虛，玄府衰閉；故治以健脾補(bǔ)腎，開玄生發(fā)；方中茯苓、薏苡仁、山藥補(bǔ)脾助運(yùn)，黃芪益氣健脾，六神曲消食開胃，陳皮行氣消滯，山茱萸溫腎補(bǔ)虛，菟絲子、女貞子滋補(bǔ)肝腎，澤瀉滲濕邪熱，茵陳清熱祛濕，炒芥子通絡(luò)化痰，羌活、天麻祛風(fēng)除濕止癢。二診患者仍訴寐不安，故加牡蠣重鎮(zhèn)安神；三診自覺頭皮瘙癢、頭發(fā)油膩癥狀明顯緩解，故去羌活、天麻、茵陳、炒芥子，因過食辛辣刺激食物口腔糜爛疼痛，故加石斛、黃芩、生地黃清熱涼血，清胃瀉火；加黑芝麻，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎烏發(fā)，脫發(fā)斑基本穩(wěn)定，輔以梅花針叩刺局部以活血化瘀，開玄生發(fā)；四診患者原白發(fā)變黑，效不更方，后續(xù)單以梅花針叩刺促進(jìn)毛發(fā)生長。

4小結(jié)

玄府作為氣血津液出入之門戶，其功能失常可導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生，斑禿作為臨床常見的損容脫發(fā)性疾病，給患者心理、生活造成極大困擾。席建元教授臨床治療斑禿從“玄府”學(xué)說出發(fā)，靈活運(yùn)用祛風(fēng)、活血、補(bǔ)益等方法“開通玄府”，恢復(fù)玄府正常功能，從而達(dá)到氣血津液暢通，毛根得以滋潤營養(yǎng)，毛發(fā)恢復(fù)正常。

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（收稿日期：2024-10-25）