【中圖分類號】 R739.41 【文獻標志碼】A 【文章編號】 1672-7770（2025）03-0284-07

Abstract： ObjectiveTo investigate the application value multimodal imaging combined with multimodal moniring techniques in assisting the surgical resection gliomas situated in eloquent brain areas. MethodsThe clinical data 112 patients with glioma in eloquent areas admitted from January 2O18 December 2O23 were analyzed retrospectively. All were divided in the multimodal group（69 cases） and the microsurgery group （43 cases）based on the utilization preoperative multimodal imaging and intraoperative multimodal moniring. Comparative evaluations included gross tal resection rate，complication incidence， operative time， intraoperative blood loss，hospitalization duration， posperative neurological function，tumor recurrence，and survival outcomes.ResultsThe multimodal group exhibited a significantly higher gross tal resection rate compared the microsurgery group（ 76.8% Us 58.1% ， （204號 P=0.037 ），alongside markedly reduced complication rates， intraoperative blood loss，and hospital stay duration（all Plt;0.05 ）.Additionally，posperative Karnsky performance status scores were significantly improved in the multimodal group（ Plt;0.05） . The multimodal also demonstrated lower posperative recurrence rates （ Plt;0.05） ）and an extended median survival t ime（χ²=4.454，P= 0.035）. Despite the longer operative duration observed in the multimodal group（ Plt;0.05， ，no significant diffrence was found in posperative pulmonary infection rates between the two groups （ Pgt;0.05 ）.ConclusionsThe individualized combined application preoperative multimodal imaging and intraoperative multimodal moniring strategies enhances tumor resection rates ， mitigates neurological injury，improves posperative functional outcomes，and extends survival in patients with gliomas located in eloquent brain areas.

Key words： glioma in eloquent areas ; multimodal image ;intraoperative moniring technique; surgical treatment

起源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞的腦膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，具有發(fā)病率、復發(fā)率及死亡率\"三高\"的臨床特點[]。在臨床治療方面，手術切除仍是現(xiàn)階段的核心治療手段，同時結(jié)合放療、化療、免疫治療與分子靶向治療形成的多學科聯(lián)合治療方案，眾多研究已證實，實現(xiàn)最大限度切除腫瘤能夠有效改善患者預后，使患者的無進展生存期和總體生存期獲得顯著延長[2-3]。當對鄰近或累及關鍵腦功能區(qū)的浸潤性腫瘤進行手術切除時，由于存在較高的神經(jīng)功能損傷風險，如何在最大化病灶清除與最小化神經(jīng)功能損害之間取得精準平衡是改善患者預后的關鍵點及難點[4]。近年來的醫(yī)學技術進步顯著提高了現(xiàn)代外科手術的精準度，通過術前采用多模態(tài)影像融合技術輔助手術規(guī)劃，術中整合神經(jīng)導航系統(tǒng)、熒光顯微成像、超聲引導等多種先進技術，為實現(xiàn)最大安全范圍切除腫瘤病灶提供了可能[5]。本研究納入2018年1月—2023年12月廣元市中心醫(yī)院收治的112例功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者，旨在分析個體化聯(lián)合應用術前多模態(tài)影像及術中多模態(tài)監(jiān)測技術在腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術治療中的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入112例首次接受手術治療的功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者，其中個體化聯(lián)合使用術前多模態(tài)影像及術中監(jiān)測技術（術中超聲、神經(jīng)導航、電生理監(jiān)測、術中熒光顯像及喚醒麻醉等）輔助顯微鏡下切除功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的患者為多模態(tài)組共69例，已完成顯微手術的歷史病例為顯微手術組共43例，該組患者術前行磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）平掃 + 增強，術中僅在顯微鏡輔助下切除腫瘤。多模態(tài)組中，男39例，女30例；年齡27～72歲，平均年齡（ 52.01±10.40 歲；WHOⅡ級20例（星型細胞瘤11例，少突膠質(zhì)細胞瘤9例），WHOⅡ級14例（間變性星型細胞瘤5例，間變性少突膠質(zhì)細胞瘤9例），WHOV級35例（膠質(zhì)母細胞瘤35例）。顯微手術組中，男25例，女18例；年齡24～74歲，平均年齡為 （51.93±11.29 ）歲；WHOI級1例（毛細胞型星型細胞瘤），

WHOⅡ級16例（星型細胞瘤7例，少突膠質(zhì)細胞瘤9例），WHOⅡ級9例（間變性星型細胞瘤4例，間變性少突膠質(zhì)細胞瘤5例），WHOV級17例（膠質(zhì)肉瘤1例，膠質(zhì)母細胞瘤16例）。納人標準：（1）影像學提示腫瘤位于或鄰近語言、視覺或運動功能區(qū)或者重要的白質(zhì)纖維束；（2）初次發(fā)病后接受手術治療且術后病理診斷符合膠質(zhì)瘤；（3）無其他疾病導致的神經(jīng)功能障礙癥狀。排除標準：（1）曾因顱腦外傷、腦血管病史等導致相關神經(jīng)功能障礙；（2）腦轉(zhuǎn)移及合并其他惡性腫瘤者；（3）有精神疾病者、嚴重的認知功能或語言障礙的患者；（4）對治療藥物過敏及放棄必要治療措施的患者；（5）病歷資料、隨訪資料不完整的患者。本研究獲得廣元市中心醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：GYZXLL2023057），已獲得所有納入的患者知情同意。

1.2方法

1.2.1多模態(tài)組所有的手術均為同一位術者領導其團隊完成。多模態(tài)組患者術前行常規(guī)MRI平掃 + 增強、磁共振波譜成像（magneticresonancespecroscopy，MRS）、彌散張量成像（diffusiontensorimaging，DTI）、血氧水平依賴功能磁共振成像（bloodoxygenationleveldependent-functionalmagneticresonanceimaging，BOLD-fMRI）等，根據(jù)腫瘤與血管毗鄰關系，增加磁共振靜脈成像（magneticresonancevenography，MRV）、磁共振動脈成像（magneticresonanceangiography，MRA）、最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP）等序列的掃描，綜合腫瘤與周圍功能區(qū)、重要神經(jīng)纖維束、重要動靜脈的毗鄰關系及患者病情個體化制定手術方案及多模態(tài)技術組合，采用神經(jīng)導航指導皮瓣和骨窗的設計，非語言區(qū)腫瘤全身麻醉后常規(guī)行電生理監(jiān)測，術中實時監(jiān)測感覺及運動功能，語言區(qū)腫瘤采用術中喚醒麻醉，術中采用計數(shù)、簡單問答等進行實時語言功能監(jiān)測，在避免神經(jīng)功能損傷的前提下進行腫瘤切除。術中運用神經(jīng)導航及超聲確認與周圍動靜脈位置關系，在腫瘤切除過程中反復使用熒光顯像、導航探針、術中超聲判斷腫瘤邊界、腫瘤切除程度，最大安全限度切除腫瘤，同時減少血管、神經(jīng)損傷。典

型病例見圖1。

1.2.2顯微鏡組顯微手術組患者術前常規(guī) MRI平掃、增強，確定腫瘤占位的體表投影及毗鄰關系，并以此規(guī)劃手術切口及入路路徑，術中全身麻醉，根據(jù)術前影像定位腫瘤邊界及相應功能區(qū)，避開重要白質(zhì)纖維束及血管，根據(jù)手術經(jīng)驗達到顯微鏡下最大限度切除腫瘤，同時通過精細化操作盡可能避免及減少術后神經(jīng)功能障礙和并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3術后處理術后所有患者維持生命體征平穩(wěn)，常規(guī)予以控制血壓、降顱內(nèi)壓、預防癲癇、預防感染及營養(yǎng)支持等治療，術后 24h 內(nèi)使用止血類藥物。高級別膠質(zhì)瘤患者及未能全切的低級別膠質(zhì)瘤患者實施Stupp方案同步放化療，于術后2＼～6周開始放化療[6]。有神經(jīng)功能障礙者術后行功能康復訓練。

1.3療效評估收集并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、全切率、住院時長、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率及術后2周、3個月、6個月、1年時的神經(jīng)功能狀態(tài)和3個月、6個月、1年內(nèi)腫瘤復發(fā)率。通過卡氏功能狀態(tài)（Karnskyperformancestatus，KPS）評分對術后患者的神經(jīng)功能狀態(tài)進行評估，量化其術后恢復效果及日?；顒幽芰λ?。術后 ^72h 內(nèi)復查MRI常規(guī)平掃及增強序列，高級別膠質(zhì)瘤以增強序列強化部分為標準，低級別膠質(zhì)瘤以 T₂ FLAIR圖像為標準計算切除率，全切除為切除率98% ，反之為非全切。復發(fā)標準為影像學提示原發(fā)腫瘤處或其周圍 2cm 內(nèi)出現(xiàn)腫瘤、腫瘤體積增加≥25%[7]

1.4資料及隨訪通過病歷系統(tǒng)采集記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤級別、部位、體積、累及腦葉、有無合并癥、術前KPS評分、切除程度、有無放化療、有無合并癥等。通過電話、門診隨訪或住院復查的方式對患者進行隨訪，出院第1年隨訪1次/3個月，2＼～3年隨訪1次/6個月，此后每年隨訪1次，并根據(jù)患者的病情對隨訪的間隔時間進行適當調(diào)整。隨訪患者腫瘤的復發(fā)情況、生存狀態(tài)及生存時間，生存時間定義為患者手術日期至死亡或至末次隨訪時間。隨訪至2024年12月31日為止。

1.5統(tǒng)計學分析本研究數(shù)據(jù)分析及圖表制作均通過SPSS27.0軟件完成。連續(xù)型變量根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征，采用均值 ± 標準差（ 或中位數(shù)（P₂₅，P₇₅） 進行描述，正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用獨立樣本 χ_t 檢驗。分類變量以頻數(shù)（構(gòu)成比）進行描述，組間差異分析選用 χ² 檢驗或Fisher精確檢驗。采用Mann-Whitney U 秩和檢驗對等級變量及非正態(tài)分布數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學比較。生存分析通過Kaplan-Meier法構(gòu)建生存曲線，組間生存差異通過Log-rank檢驗評估。 Plt;0.05 被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者的一般資料差異并無明顯統(tǒng)計學意義，具有可比性（ Pgt;0.05 ），見表1。2.2治療效果多模態(tài)組全切率 76.8% （53/69），高于顯微手術組 58.1% （25/43），兩組間差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05） 。并發(fā)癥發(fā)生率 8.1% （5/62）低于顯微手術組 23.3% （10/43），差異具有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05） 。其中顯微手術組神經(jīng)功能障礙加重率 16.3% （7/43）高于多模態(tài)組 2.9% （2/69），差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05） 。但兩組之間術后肺部感染、皮下積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt; 0.05），出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)過對癥處理，均得到緩解或痊愈。多模態(tài)組手術時長 （310.77±87.42） 大于顯微手術組（ 235.14±74.19 ），差異具有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05） 。術中中位出血量多模態(tài)組 200mL 少于顯微手術組 300mL ，差異具有統(tǒng)計學意義（ Plt; 0.05）。顯微手術組住院時間（ 25.91±5.86）d 長于多模態(tài)組住院時間 （20.52±5.18）d ，差異具有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05） 。術后2周、3個月、6個月、1年多模態(tài)組KPS評分范圍均優(yōu)于顯微手術組，差異具有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05， 。兩組患者術后3個月、6個月、1年復發(fā)率多模態(tài)組均明顯低于顯微手術組，差異具有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05） 。見表2。

2.3生存情況截止隨訪日期，112 例患者術后隨訪12～75個月，中位隨訪時間為44個月，共存活39例，死亡73例。多模態(tài)組及顯微手術組中位生存時間分別為27個月、20個月，兩組患者的1、2、3年生存率分別為89. 9% 和 74.4%.59.5% 和44，2%，35，4% 和 18.6% ，多模態(tài)組術后生存情況優(yōu)于顯微手術組，差異有統(tǒng)計學意義 （χ²=4.454 P=0.035 ），見圖2、表3。

3討論

功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤一般呈浸潤性生長，且鄰近重要腦功能區(qū)及神經(jīng)傳導束，傳統(tǒng)顯微鏡下觀察時腫瘤組織與正常腦組織分界不清，手術過程中可導致偏癱、失語等嚴重并發(fā)癥[8]。這使得如何在安全邊界內(nèi)實現(xiàn)腫瘤最大化切除成為手術治療功能區(qū)膠質(zhì)瘤的核心難題。

為突破上述困境，現(xiàn)代神經(jīng)外科建立了以“精準定位-實時導航-功能保護”為核心的多模態(tài)技術體系[9]。術前通過將患者 MRI、DTI、fMRI、MRV、MRA、MIP等影像融合并進行三維重建，可以更加直觀地觀察腫瘤與瘤周結(jié)構(gòu)的關系，尤其是與功能區(qū)的空間位置關系，從而制定最佳手術方案[10]鄔立等[11]回顧分析88例高級別膠質(zhì)瘤患者，發(fā)現(xiàn)基于多模態(tài)影像的手術規(guī)劃可以明顯改善腫瘤切除程度，使全切率提升至 85.0% ，顯著高于傳統(tǒng)手術 （56.2% ）。本研究術前個體化完善多模態(tài)影像，根據(jù)腫瘤侵襲或鄰近的功能區(qū)及患者病情制定最佳的手術入路及不同的術中輔助技術，最大程度保護血管、神經(jīng)功能，最大安全限度切除腫瘤。結(jié)果顯示，多模態(tài)組比顯微手術組腫瘤全切率更高，并且明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生；術后進一步對患者進行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，相比于顯微手術組，多模態(tài)組患者中位生存時間從20個月提升至27個月，生存時間明顯延長。原因可能是由于與顯微手術組相比，多模態(tài)組腫瘤切除程度更高，術后無進展生存期更長，且術后神經(jīng)功能保留較好，生存質(zhì)量更佳。

多模態(tài)神經(jīng)導航技術不僅可以在術前幫助制定詳細的手術方案，還能夠在術中提供操作指導，協(xié)助精確定位病灶[12]。然而，硬腦膜切開后腦脊液流失導致的“腦漂移”可降低導航精度。術中超聲的實時動態(tài)成像彌補了這一缺陷，其操作便捷、成本較低、支持多角度掃描、無輻射且無創(chuàng)傷，能夠?qū)崟r監(jiān)測整個手術過程中的腫瘤位置和切除程度，可以實時評估血管情況，有利于減少血管損傷[13]。熒光顯像通過熒光顯微鏡激發(fā)積聚腫瘤組織內(nèi)的熒光顯影劑（熒光素鈉、5-氨基酮戊酸等），可實現(xiàn)術中實時判斷腫瘤邊界，精準切除腫瘤，能夠進一步提高腫瘤切除程度[14]。韓秀鵬等[15]的研究表明，熒光引導技術結(jié)合多模態(tài)影像神經(jīng)導航能有效縮短手術時間及住院時間，并改善神經(jīng)功能狀態(tài)，降低腫瘤復發(fā)率。本研究根據(jù)術前多模態(tài)影像融合結(jié)果，術中采取不同的技術組合，多模態(tài)組全切率為 76.8% （43/69），顯著高于顯微手術組 58.1% （25/43），術中中位出血量 200mL ，低于顯微手術組中位出血量300mL ，提示了術中多模態(tài)監(jiān)測技術在改善腫瘤切除程度及保護重要血管中的有效性。

楊炳男等[16]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用神經(jīng)導航及術中超聲有利于減少神經(jīng)功能障礙加重，但聯(lián)合組手術時間明顯延長且神經(jīng)功能障礙加重率仍高達 12.50% （5/40）。張琪松等[17]對106 例高級別膠質(zhì)瘤患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，進一步結(jié)合神經(jīng)電生理監(jiān)測等技術，能取得更佳的術后腫瘤切除率及神經(jīng)功能恢復。本研究術中常規(guī)使用神經(jīng)電生理監(jiān)測，根據(jù)腫瘤是否鄰近語言區(qū)使用術中喚醒技術，神經(jīng)功能障礙加重率僅為 2.9% （2/69），低于顯微手術組16.3% （7/43），且兩組患者術前KPS評分中位數(shù)均為70，而多模態(tài)組術后一年內(nèi)KPS評分范圍均高于顯微手術組，證明了術中喚醒及神經(jīng)電生理監(jiān)測技術在保護腦神經(jīng)功能、改善功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者術后功能狀態(tài)的可靠性。既往研究也表明喚醒麻醉聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測技術可以最大化保護神經(jīng)功能，減少神經(jīng)功能損傷[18]。分析其原因在于術中喚醒麻醉及電生理監(jiān)測技術可以術中實時監(jiān)測語言、運動及感覺功能，精確識別重要的腦功能區(qū)域，及時發(fā)現(xiàn)并停止可能損傷重要神經(jīng)功能的操作，有利于減少神經(jīng)功能障礙的發(fā)生[19]。進一步分析發(fā)現(xiàn)，通過術中多模態(tài)監(jiān)測技術有效減少并發(fā)癥及神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，能夠明顯縮短住院時間。

術中因需要反復操作儀器及評估影像結(jié)果會造成手術、麻醉時間增加，圍手術期出現(xiàn)并發(fā)癥的風險也會隨之增加[20]。本研究結(jié)果顯示多模態(tài)組手術時間為 （310.77±87.42）min ，顯微手術組手術時間為 （235.14±74.19）min ，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。但通過術中精細操作、最大程度保護重要神經(jīng)及血管，本研究中多模態(tài)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于顯微手術組 （χ²=5.854，P=0.016） 且術后感染發(fā)生率并無差異，證明了術中多模態(tài)監(jiān)測技術的安全性。

如何最大安全限度切除腫瘤，本研究總結(jié)如下經(jīng)驗：（1）功能區(qū)膠質(zhì)瘤應常規(guī)行術中電生理監(jiān)測，有利于術者及時發(fā)現(xiàn)術中造成的神經(jīng)損傷，迅速糾正手術操作，以免導致永久性的神經(jīng)損傷；（2）熒光顯像對高級別膠質(zhì)瘤效果更好，可能是因為高級別膠質(zhì)瘤血供豐富，血腦屏障受到的破壞較大，從而使得熒光素鈉進入腫瘤組織的可能性更大；（3）術中應減少腦脊液過度丟失，必要時使用熒光顯像及術中超聲有利于解決因腦脊液丟失過多、囊實性膠質(zhì)瘤囊腔破裂引起的“腦漂移”，實時判斷腫瘤邊界、切除程度，保護重要血管；（4）使用熒光顯像時應減少腫瘤切除時間，否則腫瘤創(chuàng)面熒光顯影劑外泄污染視野會難以分辨腫瘤及正常組織，此時切除應謹慎或適當使用超聲；（5）在顯像過程中，可調(diào)節(jié)手術室燈光以增強熒光對比；（6）根據(jù)患者腫瘤的級別、部位、鄰近的功能區(qū)選擇不同的多模態(tài)技術組合，有利于實現(xiàn)腫瘤的精準切除。

本研究也存在一些局限性，例如其為單中心的回顧性研究、樣本量較小，可能導致回憶偏倚、選擇偏倚等，因此，還需通過大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究進一步驗證本研究的結(jié)果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：王茂負責撰寫文章、查閱文獻及采集、分析數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析；譚博負責查閱文獻及分析、解釋數(shù)據(jù)、文章修訂；宋鵬、陳陶、黃耀輝負責查閱文獻及協(xié)助采集、分析數(shù)據(jù)，協(xié)助隨訪患者；印曉鴻負責監(jiān)管和指導課題、文章審閱和修訂以及經(jīng)費支持。

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（收稿 2025-03-11 修回2025-03-30）