【中圖分類號】 R651 【文獻標(biāo)志碼】 B 【文章編號】1672-7770（2025）03-0352-04

Abstract：ObjectiveTo investigate the effct using extreme lateral approach under microscope and microchannel technologyforsurgical treatment extradiscal herniation.MethodsTheclinicaldata3cases extreme lateral disc herniation who weresurgically treated with theextreme lateralapproach microscopemicrochannel technologyinHejiangCityPeople'sHospital fromAugust2O21to September2O24 wereretrospectivelyanalyzedand the relevant literature were reviewed.ResultsAll3cases werelocatedattheL4/5 segment.During theoperation，it was confirmed that theywere extremely lateral disc hemiation.After successul discectomy，thenerve decompressioneffct wasdefinite，there was nocerebrospinal fluid leakage，andno incisionorcentral nervous system infectionoccued. The symptoms the three cases disappeared completely during the 3-12 months follow-up after surgery. No spinal instability was found inthepostoperativeX-rayexamination.ConclusionsThe extreme lateral approach with microchanel technology isused to treat extreme lateral discherniation.Theoperation time isshort，thetrauma is small，the effect is definite with a low recurrence rate，and the impact onspinal stability is small.

Key words：extreme lateral lumbar disc herniation；microsurgery；microchannels；outcome

極外側(cè)型腰椎間盤突出（farlaterallumbardischemiation，F(xiàn)LLDH）是一種少見類型腰椎間盤突出癥，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，容易漏診及誤診，如保守治療效果較差，可以采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)采用后正中入路或旁正中入路，往往需廣泛的肌肉剝離和椎板關(guān)節(jié)突切除，創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生局部瘢痕增生、腰背疼痛等，影響手術(shù)療效。近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，使得手術(shù)暴露過程中椎旁組織的損傷減少到最小，微創(chuàng)脊柱手術(shù)（minimallyinvasivespine，MIS）的方法能讓外科醫(yī)師達到開放脊柱手術(shù)的目的，基金項目：四川省醫(yī)學(xué)青年創(chuàng)新科研課題立項項目（Q22024）并且不過多破壞脊柱穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定使用率，受到越來越多的患者歡迎，為目前的發(fā)展趨勢[1-2]。本研究納人2021年8月—2024年9月在合江縣人民醫(yī)院應(yīng)用顯微鏡微通道技術(shù)通過極外側(cè)入路切除頸椎椎管啞鈴型腫瘤的3例患者，取得了良好的療效[3]，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用于FLLDH的治療?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入應(yīng)用極外側(cè)入路顯微鏡微通道技術(shù)手術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出的3例患者。病例1，男性，70歲，因“右下肢疼痛伴局部麻木不足4年，加重2月”于2021年8月4日入院，查體：術(shù)前視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分3分，右側(cè)直腿抬高試驗及加強試驗 Ξ（Λ+Λ） ，右膝關(guān)節(jié)下外側(cè)及小腿上外側(cè)局部感覺減退，肌力正常，病理征陰性。病例2，女性，66歲，因“右側(cè)臀部、下肢疼痛1年”于2024年9月2日人院，院外經(jīng)反復(fù)保守治療無效。查體：VAS評分8分，右側(cè)直腿抬高試驗及加強試驗Ξ（Λ+Λ） ，右側(cè)小腿外側(cè)、后側(cè)感覺減退，肌力正常，病理征陰性。病例3，女性，72歲，因“左下肢疼痛麻木不適10年余，加重5天\"于2024年9月11日入院，查體：VAS評分8分，右側(cè)直腿拾高試驗及加強試驗 Ξ（Λ+Λ） ，右側(cè)小腿外側(cè)感覺減退，肌力正常，病理征陰性。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的倫理準(zhǔn)則，所有患者和/或家屬均簽署知情同意書，相關(guān)數(shù)據(jù)嚴格保密。本研究方案于2021年8月5日經(jīng)合江縣人民醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2021-008）。

1.2影像學(xué)資料3例患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)、過伸過屈位X線片排除脊柱不穩(wěn)定，行腰椎計算機斷層掃描（computedtomography，CT）及核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）檢查均提示L4/5椎間孔及（或）外側(cè)存在軟組織影，神經(jīng)根結(jié)構(gòu)及周圍脂肪間隙顯示不清，均未見明顯骨質(zhì)增生及鈣化壓迫，其中病例1椎間孔外側(cè)軟組織影一度誤認為神經(jīng)鞘瘤。見圖1、圖2。

1.3手術(shù)方法3例患者均采用氣管插管全麻，俯臥位，懸空腹部，術(shù)前C臂正位定位L4/5節(jié)段，中線旁開 4cm 取1.5cm 切口，止血鉗沿關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外上側(cè)鈍性分離至橫突，不可盲目深人，將內(nèi)徑 1.4cm 逐級擴張通道置入橫突根部，以橫突-關(guān)節(jié)突交界區(qū)為骨性標(biāo)志，經(jīng)C臂X光機正側(cè)位再次確認位置（圖1A、B）。顯微鏡下仔細清除關(guān)節(jié)突及橫突根部軟組織，注意保護關(guān)節(jié)囊，磨除少許橫突根部及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)骨質(zhì)。至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外下方及橫突根部深面尋找神經(jīng)根，神經(jīng)根周圍存在脂肪間隙及靜脈叢，尋找并不困難，向外側(cè)牽拉神經(jīng)根顯露L4/5向外側(cè)突出椎間盤，如纖維環(huán)無破口則應(yīng)用小圓刀切開纖維環(huán)，予小號髓核鉗摘除突出纖維環(huán)及髓核組織，充分減壓神經(jīng)根。探查神經(jīng)根活動度良好無壓迫，并至Kambin三角向內(nèi)上方椎間孔方向再次探查有無脫出髓核，充分確認減壓，雙極電凝精細止血后常規(guī)沖洗，傷口不安置引流管，復(fù)位肌肉，嚴密縫合肌膜、皮下，真皮內(nèi)連續(xù)縫合關(guān)閉切口，切口周圍局部阻滯。

1.4術(shù)后管理患者術(shù)后第2天下床活動，盡早鼓勵患者行腰背肌鍛煉。術(shù)后常規(guī)復(fù)查腰椎CT三維重建了解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除情況，復(fù)查腰椎MRI了解椎間盤切除情況及神經(jīng)根減壓情況。術(shù)后3＼～4日出院，2周、1個月、6個月、1年門診或電話隨訪，采用VAS評分評估術(shù)后癥狀緩解情況。

2結(jié)果

3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例椎間盤髓核脫出壓迫神經(jīng)根，術(shù)后病檢提示為脫出髓核，2例椎間盤突出壓迫神經(jīng)根。3例患者術(shù)中均無硬脊膜破裂及神經(jīng)根損傷，鏡下操作時間平均65min ，平均出血量 20mL ，術(shù)后均無術(shù)區(qū)感染，術(shù)后患者根性疼痛立刻緩解。隨訪至2周時，2例根性疼痛及腰痛均消失，1例根性癥狀明顯減輕；隨訪至3個月時，3例腰痛及腿痛癥狀均完全消失，VAS評分0分；隨訪至1年患者癥狀無復(fù)發(fā)及新發(fā)腰背痛。

3討論

FLLDH是一種特殊類型腰椎間盤突出癥，發(fā)病率較低，約占所有腰椎間盤突出的 2.6%～11.7%^[4] ，因其突出范圍靠極外側(cè)，常向同節(jié)段椎間孔區(qū)域壓迫出口根，加之神經(jīng)根活動度小、椎間孔周圍結(jié)構(gòu)增生等，往往壓迫嚴重，疼痛癥狀較為劇烈[5-6]，本研究3例患者均出現(xiàn)類似臨床癥狀。FLLDH突出位于椎間孔及椎管之外，甚至部分脫出與椎間盤分離，臨床上易于與椎旁占位相混淆，常規(guī)CT或MRI矢狀位多不包括椎旁，加之部分臨床醫(yī)生對FLLDH認識不足，臨床上容易誤診、漏診[7-8]，并且部分游走的椎間盤組織與神經(jīng)根關(guān)系密切，增強MRI表現(xiàn)為病變邊緣強化，周圍肌肉軟組織水腫，臨床上更需與神經(jīng)鞘瘤相鑒別[8]，病例1就一度被誤診為椎旁占位神經(jīng)鞘瘤，經(jīng)反復(fù)影像學(xué)資料確認及手術(shù)最終確診為椎間盤脫出髓核。因此，當(dāng)臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不符時，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細辨別CT或MRI軸位圖像，必要時加做增強MRI及軸位薄層掃描以鑒別診斷。

FLLDH保守治療成功率低，一經(jīng)確診，應(yīng)盡快手術(shù)[7]傳統(tǒng)手術(shù)需廣泛剝離肌肉，暴露脊柱結(jié)構(gòu)，甚至切除較多的骨性結(jié)構(gòu)，影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后容易發(fā)生肌纖維瘢痕化，是術(shù)后發(fā)生腰背痛的常見原因[9]。另外，F(xiàn)LLDH突出位于椎管之外，位置深在，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肉眼暴露較為困難，手術(shù)難度較大[10-11]。通道椎間孔技術(shù)出血量少，手術(shù)創(chuàng)傷小，但只能顯示術(shù)區(qū)二維圖像，手術(shù)通道空間有限，術(shù)者僅能用一只手進行鏡下操作，同一時間術(shù)區(qū)只能使用一種器械，增加手術(shù)難度及學(xué)習(xí)曲線[12]，且椎間孔鏡的小通道通常通過“Kambin三角”到達椎間盤，限制醫(yī)生在椎管內(nèi)操作，縮小了該技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。相反，通道下顯微技術(shù)允許手術(shù)醫(yī)生雙手操作，手術(shù)通道可以容納多種顯微器械通過，操作自由度高，工作范圍廣，將工作通道放在適合的位置，可以同時行椎間盤摘除，椎管減壓和神經(jīng)根減壓，其手術(shù)適應(yīng)范圍廣，可應(yīng)用于椎間盤突出、椎管狹窄、椎管腫瘤等[2，13-14]，同時，手術(shù)顯微鏡帶來的三維立體效果有別于椎間孔鏡的顯示效果，使硬脊膜及神經(jīng)的損傷概率大為降低。

微通道治療FLLDH手術(shù)入路包括椎板峽部外緣入路、橫突間入路、椎管內(nèi)外聯(lián)合人路和椎旁肌間隙人路等[15]。椎板峽部外緣入路創(chuàng)傷較小，解剖定位明確，對腰椎穩(wěn)定性影響不大，但椎板峽部離神經(jīng)根較遠，定位神經(jīng)根困難，手術(shù)安全性較低；橫突間入路創(chuàng)傷小，手術(shù)時間較短，但無明確骨性標(biāo)志定位，盲目深入有損傷神經(jīng)根風(fēng)險；椎管內(nèi)外聯(lián)合入路對病變區(qū)顯露充分，可同時顯露椎管內(nèi)外病變，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多；Wiltse肌間隙入路通過正常生理性的肌間隙進行手術(shù)，對椎旁肌損傷極小，定位明確，易于操作，但在狹小的手術(shù)切口內(nèi)尋找Wiltse肌間隙存在一定困難。通過鈍性分離肌肉定位橫突的微通道技術(shù)，利用離神經(jīng)根更近的橫突根部定位，在切除椎間盤前定位神經(jīng)，操作更加安全快捷，此入路同樣可以減少對椎旁肌肉的損傷，不破壞脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后隨訪期無腰痛和腰椎不穩(wěn)等，可作為FLLDH治療的優(yōu)選手術(shù)入路[16]

在FLLDH切除手術(shù)中，由于腰椎關(guān)節(jié)突的遮擋，椎間孔區(qū)域成為手術(shù)的盲區(qū)，由于內(nèi)側(cè)棘突阻擋，內(nèi)側(cè)手術(shù)視角會受到限制，內(nèi)側(cè)暴露椎間孔區(qū)域常需部分或全切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從而破壞脊柱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，如單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除gt;50%，會引起嚴重脊柱失穩(wěn)，需行內(nèi)固定融合術(shù)[17-18]如果想保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增加椎間孔區(qū)域的暴露，另一個方向是以關(guān)節(jié)突外側(cè)增加向外側(cè)的手術(shù)視角，理論上切口越向外側(cè)，椎間孔區(qū)域手術(shù)視角越大，越能減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對椎間孔區(qū)域的遮擋，可以通過增加向外手術(shù)視角及磨除部分關(guān)節(jié)突增加椎間孔區(qū)域暴露范圍。研究表明，顯微鏡通道技術(shù)可以通過極外側(cè)入路改變手術(shù)視角，以增加手術(shù)工作距離換取暴露操作空間，最大程度上保留關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)完整性，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、手術(shù)視野清晰、安全性高且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點[19-20]。同時，顯微鏡通道技術(shù)通過空氣介質(zhì)，可以采取雙極電凝精細止血，止血效果確切，術(shù)后可以不安置引流，為術(shù)后早期康復(fù)提供了有利條件。

本研究均采取顯微鏡微通道技術(shù)，通過距中線旁 4cm 長 1.5cm 的切口，鈍性分離肌肉置入 1.4cm 直徑逐級擴張通道，利用C臂X光機定位橫突-關(guān)節(jié)突交界區(qū)，沿橫突根部下方定位神經(jīng)根，通過磨除少許橫突根部、椎板峽部、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，直達椎間孔及外側(cè)區(qū)域，術(shù)中未見神經(jīng)根及硬膜囊損傷，顯示了良好的安全性，利用管狀牽開器持續(xù)牽開及顯微鏡抵近觀察，手術(shù)視野清晰，術(shù)中操作自由度高，減壓徹底，術(shù)后CT及MRI顯示肌肉損傷小，完整保留了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，維持了脊柱的完整性與穩(wěn)定性，臨床效果確切，與國內(nèi)外文獻報道具有一致性[15，19-21]。但是，顯微鏡微通道技術(shù)在1.4cm 直徑通道內(nèi)需同時進入兩種甚至3種器械，需頻繁變換觀察角度及工作角度，需深刻理解通道方向、工作角度、顯微鏡視角之間的關(guān)系，同時具備嫻熟的顯微鏡下操作技巧方可開展，而神經(jīng)外科醫(yī)師顯微鏡操作技術(shù)嫻熟，在通道下應(yīng)用顯微鏡從事脊柱微創(chuàng)手術(shù)有著得天獨厚的優(yōu)勢。此外，在采取顯微鏡微通道技術(shù)治療FLLDH手術(shù)中，還需注意：（1）術(shù)中微通道應(yīng)精確定位橫突-關(guān)節(jié)突交界區(qū)是手術(shù)成功關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)仔細甄別椎板峽部、關(guān)節(jié)突、橫突根部等骨性標(biāo)記；（2）如術(shù)中迷失方向，可再次采用C臂X光機定位，避免盲目深入損傷神經(jīng)根；（3）應(yīng)充分了解神經(jīng)根走形，沿關(guān)節(jié)突根部下方骨質(zhì)表面操作可減少神經(jīng)根損傷風(fēng)險；（4）切除椎間盤后應(yīng)全程探查椎間孔區(qū)域神經(jīng)根，確保全程減壓，如探查椎間孔區(qū)域存在困難，可磨除部分椎板峽部及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)骨質(zhì)。

綜上所述，顯微鏡微通道技術(shù)治療FLLDH利用管狀系統(tǒng)持續(xù)牽拉及顯微鏡抵近觀察的特點，最大程度減少肌肉和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對手術(shù)的遮擋，可以清晰暴露椎間孔及外側(cè)區(qū)域，減壓效果確切，對椎旁肌肉及關(guān)節(jié)突損傷較小，不影響脊柱穩(wěn)定性，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時間短，手術(shù)并發(fā)癥少的特點。本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，對于極外側(cè)入路顯微鏡微通道手術(shù)治療FLLDH，尚需長時間、大樣本及多中心隨機臨床對照試驗進一步驗證其有效性和安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。作者貢獻聲明：汪棋笙參與文章撰寫及投稿；汪棋笙、楊鑫、唐清明負責(zé)手術(shù)；汪棋笙、唐清明、李華國、徐輝、韓晉參與病例數(shù)據(jù)、影像資料、隨訪資料收集；侯黎明、劉亮負責(zé)整個項目的指導(dǎo)。

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