關(guān)鍵詞】經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)；三叉神經(jīng)痛；疼痛延遲性消失；影響因素 【中圖分類號(hào)】 R651; R745.1⁺1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】 1672-7770（2025）03-0253-06

Abstract： Objective To investigate the risk factors associated with delayed pain relief after percutaneous balloon compression（PBC） for trigeminal neuralgia（TN）.MethodsTwo hundred and sixty-seven patients with TN who underwent PBC surgery in the Department of Neurosurgery，at Qilu Hospital of Shandong University and Shandong Provincial Hospital from January1，2018 to December 31，2O21 were selected as the research objects，among whom 76 patients experienced delayed pain relief after the procedure. Univariate and multivariate logistic regression models were used to explore the correlation between various factors and the occurrence of delayed pain relief. Results Among the 267 patients， 95.13% experienced effective pain relief after the procedure， and 28.46% haddelayed painrelief.Analysis identified six independent risk factors for delayed painrelief，includingTNdurationexceedingeightyears，historyofradiofrequency thermocoagulation，diabetes mellitus，history of herpes zoster infection，pain involving the V₂ branch of the trigeminal nerve，non-pear-shaped balloon during the operation. ConclusionsDelayed pain relief after PBC is a common phenomenon and is influenced by six risk factors.For patients with these risk factors， effectivepreoperativecommunication，intraoperativeadjustment， and postoperative intervention can help prevent delayed pain relief.

Key words： percutaneous balloon compression； trigeminal neuralgia； delayed pain relief;ifluencing factor

三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia，TN）是指三叉神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性或反復(fù)發(fā)作的劇痛，主要有藥物治療與手術(shù)治療兩種手段。其中經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）是治療TN的常見手術(shù)方法之一，由Mullan等在1983年首先提出[1]。PBC適用于口服藥物無(wú)效、多支疼痛的患者，尤其適合一些合并較多基礎(chǔ)疾病或因無(wú)法耐受全身麻醉進(jìn)行微血管減壓術(shù)（microvasculardecompression，MVD）治療的高齡患者。PBC可作為該類型患者外科治療的首選方案。PBC有著手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低、微創(chuàng)、見效快等優(yōu)勢(shì)。然而，在臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分患者在PBC手術(shù)治療結(jié)束后，TN并不會(huì)立刻緩解或消失。在臨床上，把這種手術(shù)后疼痛沒(méi)有立即消失，而是在術(shù)后觀察恢復(fù)期間（幾天或幾周內(nèi)）逐漸減輕并緩慢消失的現(xiàn)象稱為“疼痛延遲性消失”[2]。當(dāng)球囊充盈壓迫三叉神經(jīng)節(jié) 后，神經(jīng)纖維受到機(jī)械壓迫性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜電位發(fā)生改變，并影響離子通道的功能[3]，PBC壓迫后機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-2、IL-4、IL-10、腫瘤壞死因子及神經(jīng)細(xì)胞釋放的神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT）等在微環(huán)境中持續(xù)作用，這些有可能是疼痛延遲消失的分子機(jī)制[4]。Shi等[5]報(bào)道了MVD術(shù)后有25.4% 的患者出現(xiàn)疼痛延遲性消失的情況，但目前沒(méi)有PBC術(shù)后疼痛延遲性消失的相關(guān)因素的分析與研究。本研究回顧性分析2018年1月1日—2021年12月31日在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院和山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科施行PBC手術(shù)治療的267例TN患者，將TN患者的發(fā)病時(shí)程、合并的基礎(chǔ)疾病、既往TN手術(shù)史、球囊形狀、球囊內(nèi)壓等相關(guān)因素納入研究，分析探究PBC后疼痛延遲性消失的相關(guān)危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入行PBC手術(shù)治療的267例TN患者，其中男153例，女114例;年齡33～89歲，平均（ 65±8.6） 歲， gt;65 歲的患者181例；發(fā)病時(shí)間14d～50 年，平均8年;疼痛側(cè)別在左側(cè)103例，右側(cè)164例;合并基礎(chǔ)疾病糖尿病57例，高血壓病96例，有皰疹病毒感染史128例，冠心病史35例，腦梗死病史41例，腦出血后遺癥4例，慢性支氣管炎史9例；既往有微血管減壓術(shù)的患者90例，射頻熱凝（radiofrequencythermocoagulation，RFT）消融術(shù)73例，甘油阻滯術(shù)3例，PBC7例；單純 V₂ 支發(fā)病與TN多支發(fā)病患者中涉及 V₂ 支共245例。記錄患者的術(shù)中臨床資料如球囊形狀、壓迫時(shí)間、球囊內(nèi)壓力等?；颊咝g(shù)后前3個(gè)月每月隨訪一次；而后每個(gè)季度隨訪一次，隨訪至TN癥狀消失或再次復(fù)發(fā)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)（InternationalHeadacheSociety，IHS）的標(biāo)準(zhǔn)符合原發(fā)性TN診斷的患者[；（2）藥物治療療效不佳者；（3）既往TN 手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)患者；（4）患者能夠接受隨訪調(diào)查且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失訪或退出研究者；（2）臨床診斷為繼發(fā)性TN的患者；（3）有重要臟器功能不全且有手術(shù)禁忌癥的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（審批號(hào)： KYLL-202204-034） 。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法所有手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高使頭部后仰。全程監(jiān)測(cè)心率血壓，氣管插管全麻后在C形臂的透視引導(dǎo)下，采用Hartel前入路穿刺卵圓孔，在患側(cè)口角外側(cè)3cm 處，將14號(hào)針穿刺至卵圓孔，拔出穿刺針針芯，將帶有微球囊的三通導(dǎo)管引人Meckel's腔，排空囊內(nèi)空氣并將釓雙胺注射液緩慢注入球囊中，觀察球囊位置形狀，充盈球囊呈“梨形”后，壓迫 120‰ 180s ，并測(cè)量球囊內(nèi)壓力。壓迫結(jié)束后排空球囊中造影劑，同時(shí)拔出導(dǎo)管和穿刺針。紗布?jí)浩却┐涛恢?3～5min ，止血后用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺口。待患者麻醉蘇醒后送入病房。術(shù)后1d對(duì)患者疼痛緩解情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3疼痛分級(jí)評(píng)價(jià)依據(jù)記錄每一位TN患者在術(shù)前及PBC術(shù)后的疼痛等級(jí)，術(shù)后疼痛緩解、消失及復(fù)發(fā)的時(shí)間（表1）；巴洛神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛預(yù)后分級(jí)（Barrow neurological institutepain intensityscore，BNI）是評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛程度常用的分級(jí)方法[7]。患者手術(shù)后1d對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，按照BNI疼痛預(yù)后分級(jí)，BNII級(jí)為“術(shù)后疼痛立即消失”；BNI評(píng)分在術(shù)后 1～30 d內(nèi)由高逐漸降低至I級(jí)視為“術(shù)后疼痛延遲性消失”；術(shù)后BNI評(píng)分持續(xù)在Ⅱ級(jí)及以上視為“術(shù)后疼痛持續(xù)存在”。

分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ² 檢驗(yàn)，將術(shù)后疼痛延遲性消失作為因變量，將臨床相關(guān)影響因素作為自變量，采用單因素分析和多因素Logistic分析，以此分析篩選PBC術(shù)后發(fā)生“疼痛延遲性消失”的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以 Plt;0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PBC治療TN的臨床結(jié)果本研究自2018年開始收集4年內(nèi)實(shí)施PBC手術(shù)隨訪資料完善患者267例，其中178例患者PBC手術(shù)后疼痛即刻消失，有76例PBC術(shù)后疼痛延遲性消失，有13例患者術(shù)后疼痛持續(xù)存在，PBC手術(shù)治療總體有效率95.13% ，疼痛延遲性消失發(fā)生率為 28.46% ，其中疼痛延遲性消失發(fā)生時(shí)間為術(shù)后 30d 內(nèi)。

2.2單因素分析結(jié)果根據(jù)PBC術(shù)后是否出現(xiàn)疼痛延遲性消失（ n=76 作為兩種結(jié)局，對(duì)所有統(tǒng)計(jì)的自變量進(jìn)行 χ² 檢驗(yàn)，篩選可能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PBC術(shù)后疼痛延遲性消失的單因素分析結(jié)果顯示，病程8年以上，有三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)、RFT消融手術(shù)史，合并高血壓、糖尿病、有皰疹病毒感染史，疼痛分支涉及 V₂ 支均為疼痛延遲性消失產(chǎn)生的影響因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） 。而年齡、性別、疼痛側(cè)別、冠心病等疾病史與疼痛延遲性消失的產(chǎn)生沒(méi)有相關(guān)關(guān)系，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。術(shù)中球囊相關(guān)條件中，非“梨形”球囊是唯一與疼痛延遲性消失發(fā)生有關(guān)的影響因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） ，見表2。

2.3多因素分析結(jié)果基于8項(xiàng)與疼痛延遲性消失有關(guān)的影響因素，對(duì)其進(jìn)行PBC術(shù)后疼痛延遲性消失的多因素回歸分析，其中6項(xiàng)是疼痛延遲性消失發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）：病程8年以上、RFT消融史、糖尿病史、皰疹病毒感染病史、疼痛涉及三叉神經(jīng) V₂ 支、術(shù)中非“梨形\"球囊（ Plt;0.05） 。結(jié)合優(yōu)勢(shì)比（oddsratio，OR）值及其總體 95% 置信區(qū)間（ 95% confidence interval， 95% CI）可得出：（1）有皰疹病毒感染病史的患者；（2）涉及 V₂ 支；（3）術(shù)中球囊形狀呈非“梨形”，這三項(xiàng)是疼痛延遲性消失的強(qiáng)關(guān)聯(lián)因素。

3討論

PBC作為治療TN的手術(shù)方法之一，因其不用開顱、創(chuàng)傷小、見效快、安全簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短等特性備受患者推崇。PBC后疼痛立即緩解率較高（80%～90% ），并且術(shù)后可以保持2～3年不再發(fā)作[8-9]

由于臨床上PBC更適合有多發(fā)基礎(chǔ)疾病的老年人，術(shù)后疼痛延遲消失的現(xiàn)狀普遍存在[10]。為了更好地對(duì)患者進(jìn)行PBC后疼痛消失情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，本研究對(duì)術(shù)后延遲性疼痛消失影響因素進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn)，有六項(xiàng)PBC后延遲性疼痛消失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括病程8年以上、有RFT手術(shù)史、糖尿病、皰疹病毒感染病史、涉及到三叉神經(jīng) V₂ 支以及非“梨形”球囊，且后三項(xiàng)為“疼痛延遲性消失\"強(qiáng)關(guān)聯(lián)因素。針對(duì)上述六個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以下將結(jié)合神經(jīng)病理機(jī)制、臨床特征及手術(shù)操作原理逐一分析其導(dǎo)致術(shù)后疼痛延遲消失的作用機(jī)制。多項(xiàng)研究證明，TN病程時(shí)長(zhǎng)與術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)不存在相關(guān)關(guān)系[11-12]，本研究結(jié)果表明，TN病程過(guò)長(zhǎng)（大于8年）是疼痛延遲消失發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素?；荚l(fā)性TN時(shí)間越長(zhǎng)的患者，三叉神經(jīng)脫髓鞘損傷越重，能夠產(chǎn)生自發(fā)性疼痛的異位沖動(dòng)，使傳入神經(jīng)過(guò)度興奮，手術(shù)治療中球囊壓迫造成機(jī)械性損傷后，神經(jīng)元膜電位產(chǎn)生變化，但部分神經(jīng)元在一段時(shí)間內(nèi)傳人神經(jīng)的過(guò)度興奮可能仍然存在[13]。術(shù)后通過(guò)施萬(wàn)細(xì)胞髓鞘再生，可能會(huì)阻斷這種神經(jīng)沖動(dòng)的傳人，在臨床上就表現(xiàn)為疼痛延遲消失。

RFT是治療TN的經(jīng)典方式，手術(shù)利用插入的電極產(chǎn)生電流，在具有熱量的電場(chǎng)中引起離子遷移，阻止疼痛信號(hào)沿軸突轉(zhuǎn)導(dǎo)。通過(guò)熱凝作用導(dǎo)致傳導(dǎo)痛覺的Aδ和C類無(wú)髓神經(jīng)纖維損傷，傳導(dǎo)觸覺及運(yùn)動(dòng)覺的Aα和Aβ型有髓神經(jīng)纖維因具有耐熱性而得以保留[14]。RFT術(shù)后在顯微鏡下可以觀察到神經(jīng)細(xì)胞髓鞘、軸索、周圍結(jié)締組織有不同程度損傷，進(jìn)一步誘導(dǎo)c-Fos免疫反應(yīng)性增加、導(dǎo)致細(xì)胞應(yīng)激，本研究猜測(cè)RFT術(shù)后神經(jīng)細(xì)胞應(yīng)激、結(jié)締組織與神經(jīng)纖維的再生可能會(huì)造成Meckel's腔局部粘連[15-16]，致使球囊不能對(duì)三叉神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生理想的壓迫效果，可能是造成PBC術(shù)后疼痛延遲消失的原因。因此對(duì)于有RFT手術(shù)史的患者，可以在PBC術(shù)中著重關(guān)注球囊位置、壓力、形狀以及壓迫時(shí)間，以減少RFT手術(shù)史帶來(lái)的影響。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是糖尿病最為常見的并發(fā)癥，約2/3糖尿病患者會(huì)伴有DPN^[17] ，且三叉神經(jīng)和面神經(jīng)受累在糖尿病患者中并不罕見，僅次于四肢神經(jīng)受累[18]。本研究統(tǒng)計(jì)患者糖尿病病史時(shí)并沒(méi)有明確區(qū)分糖尿病分型，統(tǒng)一將其視為一個(gè)危險(xiǎn)因素。糖尿病患者的高血糖會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元炎癥、糖化血紅蛋白升高、線粒體功能障礙等，導(dǎo)致感覺神經(jīng)痛覺過(guò)敏引發(fā)神經(jīng)疼痛[19-20]。TN脫髓鞘導(dǎo)致的Aβ、Aδ有髓纖維和無(wú)髓C纖維之間的傳導(dǎo)故障[21]，這與DPN累及的小纖維神經(jīng)A8 和

C類神經(jīng)纖維的周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)損傷類型相互一致[1，并且有實(shí)驗(yàn)證明DPN會(huì)引起施萬(wàn)細(xì)胞凋亡，損傷神經(jīng)纖維髓鞘，影響神經(jīng)細(xì)胞的自我修復(fù)[22]。部分電生理實(shí)驗(yàn)證明高糖環(huán)境會(huì)影響到三叉神經(jīng)的功能，且高血糖本身能夠增強(qiáng)患者對(duì)于疼痛的敏感性，使糖尿病患者的痛閾明顯低于正常人[23]，這也是患者術(shù)后疼痛延遲消失的可能性之一。由此，本研究認(rèn)為糖尿病患者體內(nèi)高糖的細(xì)胞外環(huán)境、產(chǎn)生的相關(guān)細(xì)胞因子的刺激，以及糖尿病患者的痛覺敏感度增強(qiáng)都可能是導(dǎo)致TN患者PBC術(shù)后疼痛延遲性消失的原因。因此，本研究可以在患者圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血糖，并提前告知術(shù)后疼痛延遲性消失發(fā)生的可能性，在臨床上更好的與患者溝通。單純皰疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）在感染宿主后往往會(huì)潛伏在神經(jīng)細(xì)胞，HSV-1可潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)數(shù)年。在TN手術(shù)治療后，HSV再激活已經(jīng)被大家所公認(rèn)[24]。由于三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元遭受球囊壓迫導(dǎo)致的直接機(jī)械損傷，三叉神經(jīng)節(jié)周圍細(xì)胞應(yīng)激，干擾素、IL-6等促炎細(xì)胞因子分泌增加，導(dǎo)致HSV-1從潛伏期重新激活[25]。而手術(shù)后患者免疫力下降致使駐留在三叉神經(jīng)節(jié)的HSV特異性CD8⁺T 細(xì)胞不能有效發(fā)揮作用[26]。激活的病毒由神經(jīng)纖維末梢傳導(dǎo)至其口周皮膚、黏膜的細(xì)胞內(nèi)再次增殖，引起HSV-1復(fù)發(fā)，甚至可能誘發(fā)帶狀皰疹腦炎的發(fā)生[27]。除此之外有實(shí)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證HSV-1感染宿主潛伏三叉神經(jīng)節(jié)后再激活，可以誘發(fā)動(dòng)物對(duì)TN的敏感性上升、痛閾降低[28]。有皰疹病毒感染史的患者，在PBC術(shù)后使用阿昔洛韋等抗病毒藥物治療，患者的疼痛延遲癥狀伴隨著皰疹的痊愈而消失。

三叉神經(jīng)主要有三個(gè)分支：眼神經(jīng)（ ΔV₁^′ 、上頜神經(jīng)（ （V₂） 、下頜神經(jīng)（ V₃ ），三個(gè)神經(jīng)在海綿竇的后部匯合，形成感覺三叉神經(jīng)節(jié)[29]。PBC手術(shù)通過(guò)球囊的壓迫對(duì)神經(jīng)節(jié)中神經(jīng)元胞體造成直接的機(jī)械壓迫損傷，其次則是通過(guò)壓迫阻斷三叉神經(jīng)周圍的血液供應(yīng)，短暫造成一個(gè)細(xì)胞缺氧的環(huán)境并形成缺血再灌注使神經(jīng)細(xì)胞損傷、凋亡[30]。其中， V₂ 支神經(jīng)最為粗大，周圍血管叢分布密集且分布范圍廣[31]，V₂ 支神經(jīng)元數(shù)量龐大、分布位置不同導(dǎo)致神經(jīng)元受到球囊壓迫造成的損傷程度不同，并且僅通過(guò)短時(shí)間的球囊壓迫 V₂ 支神經(jīng)的供血很難被完全阻斷，神經(jīng)元的凋亡速度可能因此落后于 V₁，V₃ 支。因此涉及 V₂ 支的TN患者PBC術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛延遲消失的可能性比其他不含 V₂ 支受累的患者更大。同時(shí)本研究在術(shù)中觀察到一種現(xiàn)象，當(dāng)球囊壓迫充分時(shí)患者的血壓會(huì)明顯升高，壓迫結(jié)束后其血壓會(huì)回降至正常，因此術(shù)中可以通過(guò)監(jiān)測(cè)患者血壓來(lái)判斷球囊壓迫位置是否準(zhǔn)確，達(dá)到更好的阻斷作用由此減少術(shù)后患者疼痛延遲性消失的發(fā)生率。

PBC手術(shù)過(guò)程中，“梨形”球囊被認(rèn)為是手術(shù)成功的金標(biāo)準(zhǔn)[32]。球囊形態(tài)的呈現(xiàn)受到球囊位置、球囊穿入角度、充盈體積等因素的影響。由于Meckels腔及周圍骨性解剖的緣故，當(dāng)其呈現(xiàn)“梨形”時(shí)能完全充盈Meckel's腔，將神經(jīng)血管壓迫于Meckel's腔內(nèi)側(cè)壁，此時(shí)對(duì)于三叉神經(jīng)半月節(jié)的壓迫效果是最好的[33]。而在術(shù)中呈現(xiàn)沙漏形、啞鈴形、圓形、卵圓形等都被統(tǒng)稱為非“梨形”球囊，Meckel's腔充盈不充分可能僅起到一個(gè)血管神經(jīng)分離、部分神經(jīng)受壓的作用，非“梨形”球囊對(duì)于三叉神經(jīng)節(jié)的壓迫效果較差，且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生也有顯著影響[34]。因此本研究推測(cè)，非\"梨形”球囊因其充盈程度不能完全填充Meckel's腔，造成的三叉神經(jīng)神經(jīng)損傷和供血阻斷不完全，在術(shù)后一段時(shí)間神經(jīng)元才逐漸凋亡，因此PBC術(shù)中非“梨形”球囊患者在術(shù)后疼痛不能立刻消失，出現(xiàn)疼痛延遲消失的癥狀。該因素區(qū)別于前5個(gè)影響因素，球囊形狀完全可由手術(shù)者進(jìn)行操控，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與穿刺角度的選擇很大程度影響了非“梨形”球囊出現(xiàn)的概率，通過(guò)術(shù)者的把控，可以很好地降低這一危險(xiǎn)因素的發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：康曦之負(fù)責(zé)分析數(shù)據(jù)及論文撰寫；呂文明、劉曉亮負(fù)責(zé)患者隨訪及收集數(shù)據(jù)；呂文明、于鑫銘負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；張良文負(fù)責(zé)文章審閱修訂，并提供基金支持。

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（收稿2025-02-12修回2025-03-21）