【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2025）03-0259-04

Abstract： ObjectiveTo explore the clinical characteristics trigeminal neuralgia without vascular deompression and the therapeutic effects trigeminal nerve combing. MethodsA total 455 patients with primary trigeminal neuralgia（TN） underwent microvascular decompression （MVD）in ， Afliated School from January 202O to December 2022 were colected. During surgery，17 patients were confirmed without vascular compression. se patients underwent trigeminal nerve sensory root combing. A retrospective analysis was conducted on the clinical characteristics， surgical efficacy，and complications this group. ResultsAmong 17 patients underwent sensory root combing，13 patients achieved clinical cure，3 experienced pain relief， and 1showed no improvement postoperatively.13 patients developed varying degrees facial numbness，with no other significant complications. average folow-up period was 46.2 months，during which 2 cases experienced pain recurrence.ConclusionsTrigeminal nerve combing is safe and eective for TN without vascular compression，and most patients may experience postoperative facial numbness.

Keywords： trigeminal neuralgis； microvasculardecompression； fending vessels;nerve combing

三叉神經(jīng)痛（trigeminalneurolgia，TN）是常見的顱神經(jīng)疾病，主要表現(xiàn)為患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域陣發(fā)性、反復發(fā)作的電擊樣或刀割樣劇烈疼痛[1]。根據(jù)其致病因素，可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性。對于繼發(fā)性TN，常由多發(fā)性硬化或神經(jīng)受到諸如橋小腦角區(qū)腦膜瘤、表皮樣囊腫等顱內(nèi)占位性病變壓迫所致。而原發(fā)性TN的病因目前尚未完全明確，一般認為，原發(fā)性TN是由于三叉神經(jīng)腦池段受到血管壓迫引起[2-4]。然而，根據(jù)相關文獻報道及既往診療經(jīng)驗，臨床上存在部分原發(fā)性TN患者，其三叉神經(jīng)顱內(nèi)段并無明確的血管壓迫[5-6]。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科2020年1月—2022年12月共行顯微血管減壓術（microvasculardecompresssion，MVD）治療原發(fā)性TN患者共計455例，其中17例患者術中反復探查，確認無明確血管壓迫，予行神經(jīng)梳理術，本文結(jié)合該組患者的臨床資料、術中所見及治療結(jié)果，探討無血管壓迫類型TN患者的病因、發(fā)病機制和治療策略?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者共計17例，其中男6例，女11例；年齡42＼～75歲，平均年齡 （58.12±9.4） 歲；疼痛位于左側(cè)12例，右側(cè)5例；術前病程范圍為10個月 ～17 年，平均 （5.16±4.8） 年。所有患者術前均常規(guī)行顱神經(jīng)核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）薄層平掃，排除繼發(fā)性因素，同時初步了解三叉神經(jīng)與周圍血管關系、蛛網(wǎng)膜下腔寬度等，本組患者均排除嚴重心肺疾病等手術禁忌證。本研究經(jīng)南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會審批通過（審批號： 2022-134-02） ，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2手術方法常規(guī)靜脈全麻，氣管插管后，患者取側(cè)臥位，固定頭部，采用患側(cè)乙狀竇后入路，耳后直線形切口約 6～8cm 。骨窗前緣至乙狀竇，上緣至橫竇，“U\"形剪開硬腦膜。顯微鏡下進行操作，棉片覆蓋保護小腦組織，向內(nèi)側(cè)牽拉小腦，在后組顱神經(jīng)水平解剖蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液后，調(diào)整顯微鏡角度，探查三叉神經(jīng)，注意妥善保護巖靜脈，使用顯微剪刀銳性分離三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，完整暴露三叉神經(jīng)全程，探查責任血管并使用神經(jīng)血管減壓墊片全程減壓。如反復探查，確認無責任血管，則行三叉神經(jīng)感覺根梳理術，具體操作為完全解剖三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜后，充分暴露三叉神經(jīng)全長，沿三叉神經(jīng)感覺根走行，在三叉神經(jīng)感覺后根的內(nèi)1/3，使用水滴形神經(jīng)剝離子，進行表層往返梳理，每例患者操作梳理10次。徹底止血后，生理鹽水沖洗，嚴密縫合硬腦膜，常規(guī)關顱。

1.3評判標準及隨訪術后以門診復診、電話聯(lián)系等方式進行隨訪，記錄患者臨床療效及并發(fā)癥，有無復發(fā)及具體時間?；颊咛弁闯潭纫罁?jù)巴羅神經(jīng)學研究所（Barrowneurologicalinstitute，BNI）疼痛強度分級量表進行分級[]。如患者術后BNI疼痛分級轉(zhuǎn)為I級或Ⅱ級，可定義為治愈，轉(zhuǎn)為Ⅲ級定義為改善，若仍為V級或V級，定義為無效。如患者已治愈，隨訪過程中再次出現(xiàn)Ⅱ級以上疼痛，則定義為復發(fā)（表1）。術后面部麻木以BNI麻木分級量表評價（表2）[8]。

2結(jié)果

本組共計17例患者，術前影像學檢查均排除繼發(fā)性因素，術中經(jīng)顯微鏡下經(jīng)反復探查，均未見明確責任血管壓迫。5例患者可見蛛網(wǎng)膜增厚、粘連明顯。予三叉神經(jīng)感覺根梳理后，13例患者術后疼痛治愈，具體為BNI疼痛分級I級11例，Ⅱ級2例。3例患者疼痛改善，1例患者術后仍疼痛明顯，提示無效。13例患者術后出現(xiàn)面部麻木癥狀，其中BNI分級Ⅱ級3例，Ⅱ級10例。隨訪至術后1年，面部麻木均有明顯改善，僅遺留2例患者存在輕度麻木（Ⅱ級）。隨訪期間，2例患者在術后8個月，14個月時癥狀復發(fā)，疼痛由BNII級轉(zhuǎn)為Ⅲ級。所有患者均無腦出血、腦脊液漏、聽力下降、顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，見圖1。

3討論

1934年，Dandy教授首先發(fā)現(xiàn)了TN患者三叉神經(jīng)周圍存在血管壓迫，并提出了責任血管壓迫可能是TN患者的病因[9]。隨后，大量的研究證實了其猜想，影像學檢查及術中探查可見大約 80% ＼～90% 的 TN 患者，三叉神經(jīng)受到血管壓迫[9-10]。大量的臨床研究指出，幾乎所有的TN患者均存在神經(jīng)血管壓迫，一般認為當三叉神經(jīng)受到血管壓迫后，其感覺神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘改變，產(chǎn)生異位沖動，相鄰軸索纖維偽突觸發(fā)生短路，輕微的痛覺刺激可通過短路傳人中樞，中樞傳出沖動亦通過短路傳入，如此疊加造成疼痛發(fā)作[10-14]。此外，三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年患者，其原因是隨著年齡增長，患者逐步出現(xiàn)顱內(nèi)血管動脈粥樣硬化改變，血管易增厚冗長，血管壁增厚，彈性變差，從而使得三叉神經(jīng)受壓概率增加，最終出現(xiàn)三叉神經(jīng)根脫髓鞘病變[15-16]

Sindou等[17]通過對362例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者進行研究，根據(jù)其影像學表現(xiàn)及顯微鏡下的解剖結(jié)構(gòu)特點，分析三叉神經(jīng)與責任血管的位置關系，將明確的動脈壓迫分為三種類型：（1）I型：血管與神經(jīng)僅有接觸；（2）Ⅱ型：血管與神經(jīng)有接觸并導致神經(jīng)移位；（3）Ⅱ型：血管明顯壓迫神經(jīng)導致神經(jīng)上出現(xiàn)明顯的凹痕；該研究指出，血管壓迫程度更為嚴重的患者，MVD手術療效更佳，而少部分患者無明顯責任血管。從既往的部分文獻報道中可知，TN患者中無血管壓迫的比例從3.1%＼～17%不等[18-20] 。本研究中，無血管壓迫的TN患者占總?cè)藬?shù)的3.7% 。因此，單純的神經(jīng)血管壓迫理論并不能充分解釋TN的發(fā)病原因。

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制較為復雜，目前尚無確切定論[21]。其中，基于神經(jīng)血管壓迫學說理論而創(chuàng)立的顯微血管減壓手術已成為臨床上治療原發(fā)性TN最常見的外科方法，且具有較高的臨床治愈率[10-11，15]。因此，相較于其他理論，神經(jīng)血管壓迫學說被不少學者所贊同。除了血管壓迫學說之外，常見的學術觀點還包括炎癥反應學說、中樞性假說、離子通道改變學說和生物共振假說等，臨床上治療TN的一線用藥卡馬西平就屬于最常見的鈉離子通道阻滯劑[22-25] 。

對于無血管壓迫的TN患者，目前臨床上可考慮射頻熱凝、伽瑪?shù)斗派渲委煛⑶蚰覊浩刃g以及部分神經(jīng)根切斷手術等治療。根據(jù)相關文獻報道及既往的臨床診療經(jīng)驗，上述方法有不同程度的復發(fā)率，長期療效欠佳[2.5，26]。因此，神經(jīng)梳理術也可以作為此類患者的一個治療選擇。通過梳理，三叉神經(jīng)感覺根神經(jīng)纖維束的髓鞘及部分神經(jīng)軸突被破壞，從而抑制其異常的神經(jīng)信號傳導[6.27]。Zhao 等[27]及Han等[28]通過隨訪，發(fā)現(xiàn)對無血管壓迫的TN患者，經(jīng)神經(jīng)梳理后，其疼痛緩解率超過 70% 。本組患者中， 76.5% （13/17）的患者達到治愈標準，且術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，證實該術式安全有效。術后最常見并發(fā)癥為患側(cè)面部麻木，且多為輕微麻木。隨著時間的推移，患者面部麻木感可逐步改善。本研究認為，術后麻木是由于神經(jīng)梳理過程中損傷了神經(jīng)纖維的髓鞘及部分軸突所致，但由于僅僅是神經(jīng)梳理，相比較于感覺根的部分切斷，三叉神經(jīng)纖維的大部分軸突得以較好地保留，髓鞘可沿著軸突逐步恢復，從而使得大部分患者面部麻木感逐步改善。需要強調(diào)的是，正確的神經(jīng)梳理部位應當是三叉神經(jīng)感覺后根的內(nèi)1/3，而非其他區(qū)域，同時避免貫穿式梳理。且使用的梳理器械應當是專用的梳理刀為佳，從而盡可能降低患者術后面部麻木的風險。本研究因缺乏該器械，使用了水滴形神經(jīng)剝離子替代。

至隨訪結(jié)束本組患者中，有2例患者復發(fā)。考慮到研究樣本量有限，隨訪時間尚較短，對于無血管壓迫的三叉神經(jīng)痛患者，神經(jīng)梳理術的遠期臨床效果、與其他術式的療效差異仍有待進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：姜成榮負責數(shù)據(jù)分析和文章撰寫；王晶、種玉龍、陸佳歡數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析；徐武負責手術操作、并對研究方法提供專業(yè)建議；梁維邦負責研究設計、手術，對研究的整體方向和實施提供了關鍵指導。

[參考文獻]

[1]李慶崗，饒維，孫君昭，等.三叉神經(jīng)痛微血管減壓術中對非單

純動脈壓迫因素處理的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志， 2021，18（3） ：322-325. Li QG，Rao W，Sun JZ，et al. Clinical analysis on management not purely arterial compression factors in treatment trigeminal neuralgia with MVD[J].JClin Neurosurg，2021，18（3）： 322-325.

[2]Allam AK，Sharma H，Larkin MB，et al. Trigeminal neuralgia： diagnosis and treatment[J].Neurol Clin，2023，41（1） ：107-121.

[3]Di Carlo DT，Benedeto N，MaraniW，etal.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia due to vertebrobasilar artery compression：a systematic review and meta-analysis[J]. Neurosurg Rev，2022，45（1） ：285-294.

[4]Martinez JL，DomingoRA，Rowland NC，et al.Trigeminal neuralgia secondary to meckel'scave meningoencephaloceles：a systematic review andillustrative case[J].Neurol India，2022，70（3）： 857-863.

[5]Kao CH，Lee MH， Yang JT，et al.Percutaneous radirequency rhizotomy isequally effective for trigeminal neuralgia patients with or without neurovascular compression[J].Pain Med，2022，23 （4） ：807-814.

[6]Watanabe K，Watanabe M，Takao C，et al. Clinical characteristics predominantly unilateral oral cenesthopathywithand without neurovascular contact[J].Front Neurol，2021，12：744561.

[7]Bharti N，Sujith J，Singla N，etal.Radirequency thermoablation the gasserian ganglion versus the peripheral branches the trigeminal nervefor treatmenttrigeminalneuralgia：a randomized，control trial[J].Pain Physician，2019，22（2）： 147-154.

[8]Li N，Sun T，Hu B，et al.Robot-assisted percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgia-preliminary experiences[J]. BMC Neurol，2023，23（1） ：163.

[9]Ashina S，Robertson CE，Srikiatkhachorn A，et al．Trigeminal neuralgia[J].NatRev DisPrimers，2024，10：39.

[10]Chong MS，Bahra A， Zakrzewska JM. Guidelines for the management trigeminal neuralgia[J]. Cleve Clin JMed，2023， 90（6） ：355-362.

[11]Amaya Pascasio L，Casa-Fages BDL，Esteban de Antonio E，et al. Microvasculardecompressionfortrigeminalneuralgia：a retrospective analysis long-term outcomes and prognostic factors [J].Neurologia（Engl Ed），2021：S0213 -4853（21）00071-2.

[12]甄雪克，袁越，張黎，等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術后 復發(fā)或無效的病因分析及再次手術治療策略［J].中華神經(jīng)外 科雜志，2022，38（11） ：1109-1113. Zhen XK，Yuan Y，Zhang L，et al.Etiological analysis and reoperation strategy primary trigeminal neuralgia recurrence or ineffectiveness after microvascular decompression[J]. Chin Journal Neurosurg，2022，38（11） ：1109-1113.

[13]Araya EI，Claudino RF，Piovesan EJ，etal. Trigeminal neuralgia： basic and clinical aspects[J].Curr Neuropharmacol，2020，18 （2） ：109-119.

[14]Hughes MA，Jani RH，F(xiàn)akhran S，etal.Significance degree neurovascular compression in surgery for trigeminal neuralgia[J].J Neurosurg.2019.133（2） ：411-416.

[15]Greve T，Tonn JC，Mehrkens JH. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly：effcacyand safety[J].J Neurol，2021，268（2） ：532-540.

[16]RaygorKP，LeeAT，NicholsN，etal.Long-termpainoutcomesin elderly patients with trigeminal neuralgia：comparison first-time microvascular decompressonand stereotactic radiosurgery[J]. Neurosurg Focus，2020，49（4） ：E23.

[17]Sindou M，LestonJ，DecullierE，etal.Microvascular decompresion forprimarytrigeminalneuralgia：long-term effectivenessandprognostic factorsinaseries 362 consecutive patients with clear-cut neurovascular conflicts who underwent pure decompression[J].J Neurosurg，2007，107（6）：1144-1153.

[18]Guo HC，Song G，Wang X，et al.Surgical treatment trigeminal neuralgia with no neurovascular compresson：a retrospective study and literature review[J].J Clin Neurosci， 2018，58：42-48.

[19]Sabourin V，Lavergne P，Mazza J，etal.Internal neurolysis for the treatment trigeminal neuralgia：a systematic review[J].World Neurosurg，2022，158：e829-e842.

[20]DurnfordAJ，Gaastra B，Akarca D，etal.Internal neurolysis： ‘ nerve combing’for trigeminal neuralgia without neurovascular conflictearlyUK outcomes[J].BrJNeurosurg，2022，36（2）：175-178.

[21]Bendtsen L，Zakrzewska JM，Heinskou TB，et al.Advances in diagnosis，classification，pathophysiology，and management trigeminal neuralgia[J].Lancet Neurol，2020，19（9）： 784-796.

[22]Yazaki T，Kuroda H，Kimura M，et al.Direct mechanical stimulationmediates cell-to-cell interactions in cultured trigeminal ganglion cels[J].Bull Tokyo Dent Coll，2022，63 （3）：109-117.

[23]Xie ME，Halbert-Ellot K，Nair SK，et al.Application sequential thresholding-based automatedreconstruction the trigeminal nerve in trigeminal neuralgia[J]. WorldNeurosurg，2024，181： e567-e577.

[24]Yuan JH，Estacion M，Mis MA，et al.KCNQ variants and pain modulation：a missense variant in Kv7.3 contributes to pain resilience[J].Brain Commun，2021，3（3）：fcab212.

[25]Gerwin R.Chronic facial pain：trigeminal neuralgia，persistent idiopathic facial pain，and myascial pain syndrome-an evidencebased narrative review and etiological hypothesis[J]. Int JEnviron Res Public Health，2020，17（19）：7012.

[26］譚響，王曉松，云強，等.三叉神經(jīng)痛非藥物治療的研究進展 [J].臨床神經(jīng)外科雜志，2021，18（6）：717-720. Tan X，Wang XS，Yun Q，et al.Recent advances in non-drug treatment trigeminal neuralgia[J].J Clin Neurosurg，2021，18 （6） ：717-720.

[27] Zhao H，Zhang X，Tang DY，etal. Nerve combing for trigeminal neuralgia without vascular compression[J].J Craniac Surg， 2017，28（1） ：e15-e16.

[28]Han J，Zhou XC，Luan DH，et al. long-term outcome nerve combing for trigeminal neuralgia[J].Acta Neurochir（Wien）， 2013，155（9） ：1703-1708;discussion1707.