中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 B 【文章編號】1672-7770（2025）03-0348-

Abstract：ObjectiveTo investigate the mechanism of developmental epileptic encephalopathy type 94 caused by CHD2 gene mutation.MethodsPeripheral blood wasdrawn from patient and theirparents，and whole-exon detection was performed to identify gene mutation sites and types.ResultsThe patient1 gene mutation site was c. 5068Cgt;T（p. R1690X），which was a nonsense mutation. The patient 2 gene mutation site was c.3787delG（p. Vall263fsTer21），whichwasaframeshiftmutation.Botharedenovo mutation.Theclinical manifestationsof seizures were atonicseizures，absenceseizures，atonic-myoclonic-absence seizures.Patients had moderateintelectual disability.Seizures could notbe controlld by medication，andno significant changes in MRI. ConclusionsThis study reports two patients with developmentalepileptic encephalopathyassociated with a mutation in the CHD2 gene， andreport that patients has gene mutations atalocus that increases the gene database.In adition，the mechanismof causedbyCHD2 geneisstillunclearand needs furtherresearch.

Key words： CHD2 gene；epileptic encephalopathy；gene mutation

1997年，Woodage和他的同事詳細描述了CHD2基因[1]。CHD2基因（OMIM 602119）是位于15q26.1。它包含39 個外顯子[2]。CHD2基因編碼的CHD2 蛋白是染色體結(jié)構(gòu)域解旋酶DNA 結(jié)合（chromodomain helicase DNA-binding，CHD）蛋白家族的一員[2-3]。CHD2 參與了基因激活和抑制、DNA重組和修復(fù)、細胞周期調(diào)控、發(fā)育和細胞分化等過程[4]。因此，這些蛋白的失調(diào)與各種人類發(fā)育障礙有關(guān)，如孤獨癥譜系障礙，智力障礙和癲癇[3]。CHD2 基因突變可導(dǎo)致發(fā)育性癲癇性腦病94 型（OMIM：615369）[3]。國內(nèi)外報道的例數(shù)不多。中國人癲癇確診病例中分析CHD2基因突變的患病率為 2.8% [5]。本文報告了清華大學玉泉醫(yī)院收治的2例CHD2基因突變患者，分析其腦電圖、基因、影像及臨床特點。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1患者1患兒男性，就診時3歲11個月。10個月齡起病，表現(xiàn)為下肢無力，發(fā)軟，跌倒發(fā)作，每天數(shù)次。給予德巴金治療，未見療效。1歲1個月發(fā)作形式轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)呆，每周數(shù)次。加服拉莫三嗪治療，未見療效。3歲5個月齡發(fā)作形式轉(zhuǎn)變?yōu)樯眢w節(jié)律性抖動幾下，雙眼瞼眨動，伴隨發(fā)呆，身體逐漸往下，每天發(fā)作20余次。加服左乙拉西坦治療未見明顯療效。發(fā)作與熱敏感無關(guān)?；颊甙l(fā)病前運動發(fā)育落后，不會坐。就診時會跑跳，但跑不穩(wěn)，不會單腿跳。對自已名字有反應(yīng)，其余問題無法回答。家族中無類似患者。1.1.2患者2患兒男性，就診時4歲8個月。3歲出現(xiàn)雙眼上翻，數(shù)秒即過，100多次/天，口服德巴金控制1周，之后再次發(fā)作。加服托吡酯2周未發(fā)作。后再發(fā)作，表現(xiàn)為快速點頭、雙眼上翻，眨眼，數(shù)秒即過，少時2～3次/周，多時2～3次/天。3歲半時開始生酮飲食治療，治療5個月無效，轉(zhuǎn)為普通飲食。4歲在此基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了另外一種發(fā)作類型，表現(xiàn)為發(fā)呆，1～2s即過，有時繼發(fā)雙眼上翻，身體抖一下，持續(xù)10多秒，數(shù)百次/天。加服左乙拉西坦未見療效。后多次調(diào)藥拉莫三嗪、衛(wèi)克泰、氯巴占、唑尼沙胺仍未見療效。1歲多出現(xiàn)1次持續(xù)狀態(tài)，當時體溫 38.7‰ 出現(xiàn)意識喪失，雙眼上翻，持續(xù)1個多小時，使用安定后好轉(zhuǎn)。發(fā)病前生長發(fā)育里程碑落后。目前會跑，能跳，能單腳站?？蛇M行精細活動，喜歡用左手、左腳。語言表達可，能說10個字句子，簡單理解可。幼兒孤獨癥篩查為高風險。對自己名字有反應(yīng)。家族中未見類似患者。

1.2基因檢測方法獲取患兒及其父母外周血樣2～4mL 。采用磁珠法血液基因組DNA小量提取試劑盒（英芮誠生化科技）提取基因組 DNA 。對家系三人基因組DNA進行高通量測序，根據(jù)dbNSFP、 1000g 、gnomAD等數(shù)據(jù)庫進行篩選，并通過有害性預(yù)測軟件Polyphen2、LRT、SIFT等進行分析，分析出疾病的候選致病突變。對篩查發(fā)現(xiàn)的變異，采用PCR-Sanger測序法進行驗證。利用UCSCGenomeBrowserHome 軟件（https：//www.genome.ucsc.edu）對各物種的CHD2氨基酸序列進行比對，分析突變氨基酸的保守性；采用UCSFchimera 軟件（https：//www.cgl.ucsf.edu/chimera/）分別對野生型和突變型蛋白進行3D建模，比較他們之間的差異，分析CHD2基因突變對蛋白空間結(jié)構(gòu)影響程度。最后，根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會（AmericanCollegeofMedicalGenetics，ACMG）制定的遺傳變異標準與指南解讀基因突變數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2.1患者1腦電圖（10-20國際系統(tǒng)，采樣率 500Hz NihonKohden，Tokyo，Japan）的情況見圖1。兩側(cè)枕區(qū)均可見短程，低波幅 7～8Hz 活動，左右兩側(cè)基本對稱。間期腦電圖顯示較多廣泛性低-高波幅棘波，棘慢波放電和雙側(cè)前頭部低-高波幅棘波，棘慢波放電。腦電圖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)9次癲癇發(fā)作，患者表現(xiàn)為愣神伴身體快速有節(jié)律地抖動，并且身體逐漸往下，同時可見眼瞼節(jié)律性眨動。發(fā)作期腦電圖為廣泛性 3Hz 中-高波幅棘慢波放電（圖1）。閃光刺激和過度換氣誘發(fā)試驗并未誘發(fā)癲癇發(fā)作?；純耗X部磁共振檢查無異常改變。

基因檢測結(jié)果顯示CHD2基因（NM_001271.3）c.5068Cgt;T（p.Argl690Ter） 雜合變異，該無義變異可以導(dǎo)致蛋白編碼在第1690位精氨酸翻譯提前終止，從而產(chǎn)生長度為1690個氨基酸的截短蛋白。該位點氨基酸在不同物種的比較，預(yù)測分析一致保守。在第1690位的精氨酸位置，翻譯提前終正，從而產(chǎn)生長度為1690氨基酸的截短蛋白（圖2）。該變異位點為致病性變異 。超強致病證據(jù)（PVS1）：該變異為無義變異，關(guān)聯(lián)疾病為LOF致病，其所在的轉(zhuǎn)錄本為有生物學意義的轉(zhuǎn)錄本，且不位于最后一個編碼外顯子或倒數(shù)第二個編碼外顯子最后 50bp ，預(yù)測可能激活無義介導(dǎo)的mRNA降解，從而影響該基因編碼蛋白質(zhì)的功能。強致病證據(jù)（PS2）：經(jīng)家系驗證分析，該變異為新發(fā)變異，不排除父母生殖腺或體細胞存在嵌合可能。支持致病證據(jù)（PM2_Supporting）：該變異在EXAC、gnomAD、千人基因組亞洲人群數(shù)據(jù)庫的正常人群中為極低頻變異或未見收錄；人類基因突變數(shù)據(jù)庫（TheHumanGeneMutationDatabase，HGMD）未見該位點的相關(guān)性報道。

2.2患者2腦電圖結(jié)果為雙側(cè)枕區(qū) 8～9Hza 節(jié)律，間歇期為睡眠期廣泛性低-高波幅多量棘波、多棘波、棘慢波/尖慢波、多棘慢波散發(fā)；左側(cè)額區(qū)、中央?yún)^(qū)低-中波幅少量棘波、棘慢波/尖慢波散發(fā)。監(jiān)測到數(shù)十次發(fā)作，患者表現(xiàn)為愣神伴少次身體抖動。發(fā)作期腦電圖為廣泛性 2.5～3Hz 中-高波幅棘慢波放電（圖3）。閃光刺激和過度換氣誘發(fā)試驗并未誘發(fā)癲癇發(fā)作?；颊吣X部磁共振檢查無異常改變。

基因結(jié)果為CHD2基因c.3787delG（p.Val1263Trpfs*21）移碼變異，該移碼變異可以導(dǎo)致蛋白編碼在第1263位由纈氨酸變?yōu)槔野彼岵l(fā)生移碼，并在移碼后的第21個氨基酸處終止。該位點氨基酸在不同物種的比較，預(yù)測分析一致保守（圖4）。該位點為移碼突變，結(jié)構(gòu)圖因終止翻譯導(dǎo)致構(gòu)象變化明顯，因此蛋白構(gòu)圖就不具體呈現(xiàn)了。該變異位點為致病性變異 （PVS1+PS2+PM2 ）。超強致病證據(jù)（PVS1）：該變異為移碼變異，此LOF變異導(dǎo)致基因功能可能喪失，影響該基因編碼蛋白質(zhì)的功能。強致病證據(jù)（PS2）：經(jīng)家系驗證分析，該變異為新發(fā)變異，不排除父母生殖腺或體細胞存在嵌合可能。中等致病證據(jù)（PM2）：該變異在EXAC、gnomAD、千人基因組亞洲人群數(shù)據(jù)庫的正常人群中未見收錄。

3討論

CHD2基因（NM_001271.3）位于染色體15q26.1，有39個外顯子，編碼的蛋白全長為1828個氨基酸3，CHD2基因編碼的蛋白包括N端的2個染色質(zhì)調(diào)節(jié)域、1個SNF2相關(guān)的N端結(jié)構(gòu)域、1個保守的解旋酶C端結(jié)構(gòu)域、1個 CHD1/2 SANT-解螺旋連接結(jié)構(gòu)域和1個位于C端的功能未知的結(jié)合域[]。CHD2 基因突變以錯義突變多見[7]，本文2例為無義突變和移碼突變[8]。 Kim 等[9]發(fā)現(xiàn)CHD2基因在整個大腦中表達，且在嗅球、新皮層、海馬和小腦中表達特別強。

CHD2基因編碼的是CHD2蛋白，在兒童或成人的大腦中，CHD2是一種依賴ATP的染色質(zhì)重塑因子，它與其他蛋白一起調(diào)控染色質(zhì)結(jié)構(gòu)和基因時空表達，但其具體功能尚不完全清楚［9-10]。人胚胎干細胞衍生的中間神經(jīng)元CHD2 基因敲除促進神經(jīng)元數(shù)量的減少，同時也減少了神經(jīng)突的長度[3]。在小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)，CHD2單倍體不足會損害皮質(zhì)發(fā)育、突觸的功能和記憶[3]

有證據(jù)表明，新生CHD2基因功能喪失突變導(dǎo)致了發(fā)育性癲癇性腦病94型，導(dǎo)致全身性癲癇發(fā)作[2]?；颊咂骄l(fā)病年齡為26個月（12～42個月）[11]，最近國內(nèi)文獻報道患者發(fā)病年齡在1歲8個月～12歲[12]，說明CHD2 基因突變導(dǎo)致的癲癇發(fā)作起病年齡跨度較大。CHD2基因突變導(dǎo)致的發(fā)育性癲癇性腦病94型主要臨床特征為光敏性發(fā)作（20 （22.6% ）[5]，易因看電視而誘發(fā)[13]，與發(fā)燒有關(guān)。但本文2例患者發(fā)作并未表現(xiàn)出和光有關(guān)的癲癇發(fā)作，從病史中了解到看電視時也無誘發(fā)出癲癇發(fā)作?；颊?發(fā)作與熱敏感無關(guān)，患者2在1歲時有1次高熱驚厥。CHD2基因的發(fā)作類型為肌陣攣發(fā)作，失神發(fā)作，失張力-肌陣攣-失神發(fā)作，強直發(fā)作，失張力發(fā)作，眼瞼肌陣攣[14]發(fā)作，強直-陣攣發(fā)作。最常見的是肌陣攣[10]發(fā)作。患者均有中度至重度智力障礙。發(fā)育性癲癇性腦病表型的幾個突出特征與肌陣攣-張力性癲癇、Lennox Gastaut、Jeavons 綜合征及青少年肌陣攣[15-18]重疊，也與Dravet綜合征表現(xiàn)有很多重疊[2]

CHD2基因突變的患者腦部磁共振檢查顯示，胼抵體壓部萎縮和輕度彌漫性小腦萎縮[13]，但并非所有患者都有磁共振檢查異常。一項研究報告稱，126例患者只有8例磁共振檢查異常[15]。本文中2例患者的磁共振檢查也無異常，與文獻報道相符。

CHD2基因突變患者基因型和臨床表型之間的關(guān)系還不完全清楚。有文獻研究指出CHD2蛋白可以分為11個片段（D1～D11），D6和D9臨床表現(xiàn)嚴重，D9易出現(xiàn)光敏性，D8熱敏性更明顯，D11控制率較高[15]，但是也有研究指出D9 突變的患者藥物控制良好[19]，CHD2 基因的基因型和臨床表型似乎有關(guān)聯(lián)，但是具體之間的關(guān)系仍有待進一步研究。國內(nèi)一篇文獻指出，4例與熱敏感相關(guān)的患者預(yù)后較好[20]，但是樣本少，仍需要進一步研究。

以往文獻報道需要聯(lián)合多種藥物治療CHD2基因突變導(dǎo)致的癲癇發(fā)作，德巴金是治療發(fā)育性癲癇性腦病94型的首選藥物[21]，其次可以選擇左乙拉西坦。左乙拉西坦和丙戊酸控制癲癇的有效率分別為 35.3%.29.4%^[2] 。多篇文獻報道，德巴金和左乙拉西坦治療后患者癥狀控制[5，12，19]。本文2例患者服藥后癲癇發(fā)作并沒有起到緩解作用。據(jù)文獻報道，生酮飲食對CHD2-DEE患者的癲癇發(fā)作是有效的，效果在75%～90% 之間[13]，本文2例患者拒絕生酮飲食治療。

本文兩例病例報告的基因突變擴展CHD2相關(guān)的基因型譜。未來的研究應(yīng)該檢查癲癇患者中CHD2基因變異的存在，以便可以進行基因型和表型分析，這樣可以更好地評估CHD2基因突變的患病率。兩例CHD2基因突變患者的報道為今后CHD2基因的研究提供了線索和依據(jù)，為家庭提供了產(chǎn)前診斷與咨詢。但本文的樣本小，隨訪時間短，還需要進一步隨訪驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：賀晶負責起草文章、查閱文獻及分析、解釋數(shù)據(jù)；張冰清、王海祥、史潔負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；周文靜負責文章的審閱及修訂。

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（收稿2024-02-09修回2024-04-15）