【摘要】 目的 全面評估對重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）機械通氣患者實施以健康行動過程取向（health action process approach，HAPA）為基礎的細節(jié)護理，對患者自主排痰能力及并發(fā)癥情況的影響。方法 本研究選擇崇義縣人民醫(yī)院2022年1月—2024年1月接診的72例重癥肺炎合并ARDS機械通氣患者，通過隨機抽簽法分成對照組、觀察組，各36例。對照組采用常規(guī)護理，觀察組加以基于HAPA的細節(jié)護理。比較2組的自主排痰能力、恢復情況（機械通氣時間及住院時間）、機械通氣相關指標[血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、氧合指數(shù)（oxygenation index，PaO2/FiO2）]、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組自主排痰率（77.78%）比對照組更高（41.67%），差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;觀察組的機械通氣時間與住院時間分別為（6.57±1.54）d、（9.55±2.14）d，短于對照組的（8.28±1.91）d、（12.39±2.03）d，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;干預前，2組機械通氣相關指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;干預后，觀察組的PaO2、PaO2/FiO2水平分別為（56.46±3.05）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（156.84±9.74）mmHg，高于對照組的（53.95±2.92）mmHg、（139.90±9.07）mmHg，觀察組的PaCO2水平為（35.25±1.48）mmHg，低于對照組的（37.92±2.26）mmHg，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%，低于對照組的19.44%，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論 給予重癥肺炎合并ARDS機械通氣患者以HAPA為依托的細節(jié)護理具有顯著價值，可有效改善患者的自主排痰能力，并可有效促進疾病康復進程，預防并發(fā)癥。

【關鍵詞】 健康行動過程取向;細節(jié)護理;重癥肺炎;急性呼吸窘迫綜合征;機械通氣;自主排痰

文章編號：1672-1721（2025）10-0153-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.5

重癥肺炎合并ARDS在臨床屬于較為常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病。患者的呼吸功能易引起異常，往往會影響到機體多個系統(tǒng)。重癥肺炎合并ARDS的主要癥狀包括嚴重低氧血癥、血壓下降、呼吸困難、精神萎靡等。對于該疾病患者，吸氧治療很難改善上述指征，常常需要通過機械通氣輔助治療[1]。機械通氣易引起一定的肺損傷，不利于患者的康復，因此采取有效的護理干預措施對改善預后具有重要意義。由于個體差異及其他原因，常規(guī)護理已不能適應日益提高的臨床治療需要。實施細節(jié)護理能夠使干預舉措更加全面、細致，從而提高整體治療效率。HAPA把健康行為劃分為3個階段，包括前意向、行為和意向階段，可以引導、預測和解釋個體的健康行為變化。HAPA應用于重癥肺炎合并ARDS機械通氣患者的細節(jié)管理中，具有可行性[2]?；诖?，本研究具體分析對重癥肺炎合并ARDS機械通氣患者實施基于HAPA的細節(jié)護理對患者自主排痰能力及并發(fā)癥情況的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取崇義縣人民醫(yī)院2022年1月—2024年1月接診的72例重癥肺炎合并ARDS機械通氣患者，按照隨機抽簽形式分成2組。對照組共36例，其中男性19例，女性17例;年齡34～83歲，平均（63.85±5.84）歲;病程1～9 d，平均（4.11±0.52）d。觀察組共36例，其中男性21例，女性15例;年齡32～82歲，平均（63.74±5.90）歲;病程1～11 d，平均（4.09±0.47）d。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)倫理學委員會批準。

納入標準：年齡≥18歲;經(jīng)常規(guī)檢查，同時符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[3]中重癥肺炎、《ESICM急性呼吸窘迫綜合征指南》[4]中ARDS標準，且實施機械通氣;臨床資料完整且真實;患者或家屬均對本研究知情、同意。

排除標準：伴有嚴重肝腎等器官損傷、心腦血管疾病、惡性病變;存在認知異常、精神類疾病;有機械通氣禁忌證;合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核等;存在免疫性疾病、全身感染性疾病。

1.2 方法

給予對照組患者常規(guī)護理。入院后根據(jù)患者的基本情況和病情輕重進行常規(guī)的康復護理;嚴密監(jiān)測患者的生命體征;在醫(yī)師指示下對癥處理，主要有化痰、消除痙攣、防止咳嗽、使呼吸道暢通等操作;為診斷和治療提供干凈整潔的診療環(huán)境，采用鼻飼法進行營養(yǎng)支持。出院后，在1周內(nèi)進行1次電話回訪，并囑咐定期復查;指導患者進行適當?shù)目祻陀柧?，如?jīng)鼻口呼吸訓練、運動療法等。

觀察組加用HAPA為基礎進行細節(jié)護理，實施方法如下。（1）成立由呼吸科護士長擔任組長，責任護士為小組成員，醫(yī)生、康復師、心理學家和營養(yǎng)師等為輔助的專業(yè)護理團隊。由護士長和責任護士共同討論制訂干預計劃，其他人員參加HAPA細節(jié)護理培訓。根據(jù)患者實際情況、患者對疾病的認識，結(jié)合康復、飲食知識、運動訓練干預等內(nèi)容進行整理，形成康復干預計劃。（2）HAPA細節(jié)護理實施。行為意向，在組長的帶領下，成員參加HAPA細節(jié)護理的理論康復研究，并根據(jù)疾病、康復知識和自我康復管理等方面與被評估為符合條件的患者進行交流。行為干預計劃，針對患者建立個體化的康復行為量表，包括每天的康復訓練方案、鍛煉時間、強度、用藥及飲食等;通過講故事、聽音樂、繪畫、冥想等方式，讓患者開展自我調(diào)節(jié);在離開醫(yī)院之前，醫(yī)生把康復方案取回，經(jīng)過評價和修正，在出院當天發(fā)給患者或其家屬，指導患者進行1周居家康復訓練。自我效能干預，責任護士通過心理技能來減輕患者消極情緒，強調(diào)家庭成員在康復項目中的重要作用，引導家庭成員積極協(xié)助患者;通過對重癥肺炎患者的健康宣教，引導其家屬對ADRS有更多認識和掌握;設立有關微信交流群，鼓勵患者和家屬在群里分享康復經(jīng)驗和成果，并開展研討和溝通;加強對康復效果差、康復耐受差、依從性差的患者的鼓勵，并進行緊密的溝通、隨訪。（3）細節(jié)整合。運動康復，應采用階段性、間斷性的鍛煉方式，對不同情況選擇不同的適宜活動。飲食干預，要多樣化，以優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素A、維生素C、鐵、鋅等豐富的食物為主，足量飲水?？谇桓深A，在插管前和插管后，每天早、晚都要用消毒棉球或特制的漱口液進行口腔清潔，如果需要可以進行灌洗。人工呼吸道的護理，保持呼吸道及氣囊的適當壓力，并隨時調(diào)整通氣過程中的空氣壓力;使用后的人工氣管要立即進行消毒;保持近端呼吸道溫度約37 ℃，依據(jù)患者痰黏性調(diào)整氣管內(nèi)濕化液的劑量;管路及濕化器每隔1周換1次，濕度計每隔1 d換1次。抽痰護理，根據(jù)患者的病情來決定抽痰的量，在抽痰時首先要提高氧的濃度，操作動作要輕柔;吸痰結(jié)束后實施扣背操作，引導患者正確咳痰;如果痰液較濃，可在醫(yī)生的指導下選擇霧化吸入，并留取標本做進一步檢查。防止拔管，在固定通氣管的同時要加強健康教育，告訴患者意外拔管的危險性，確?；颊唣B(yǎng)成良好的依從性;勸服無效者要向醫(yī)師報告，并在醫(yī)囑下使用鎮(zhèn)靜劑或?qū)ι现M行適當?shù)南拗频取?/p>

2組干預與隨訪時間均為1個月。

1.3 觀察指標

（1）自主排痰能力。比較2組患者自主排痰能力。自主排痰標準為患者能夠自主將痰液排出，主動咳嗽獨立完成排痰。不符合此種情況者納入輔助/被動排痰中。（2）恢復情況。如實記錄2組患者的機械通氣時間及住院時間。（3）機械通氣相關指標。于干預前、干預1月后采用歐姆龍HPO-100手指夾式血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況?？赡馨l(fā)生的并發(fā)癥有感染性休克、肺氣腫、非計劃拔管等。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 自主排痰能力

觀察組自助排痰率高于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 恢復情況

觀察組的機械通氣時間與住院時間較對照組更短（Plt;0.05），見表2。

2.3 機械通氣相關指標

干預前，2組機械通氣相關指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;干預后，觀察組PaO2、PaO2/FiO2更高，PaCO2更低（Plt;0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組發(fā)生1例感染性休克、1例肺氣腫，總發(fā)生率為8.33%（3/36）;對照組發(fā)生1例感染性休克、4例肺氣腫、3例非計劃性拔管，總發(fā)生率為19.44%（7/36）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（χ2=4.181，Plt;0.05）。

3 討論

機械通氣是目前臨床上最常用、最有效的重癥肺炎合并ARDS治療手段，但該方式具有創(chuàng)傷性，易發(fā)生并發(fā)癥，患者恢復不佳。常規(guī)心電圖監(jiān)測、生命體征觀察、適當治療，可滿足患者的基本需求，但沒有將患者基本生理需要考慮進去，護理的效果并不理想。因此，尋求更為有效、安全的護理干預方式有積極意義。

本研究結(jié)果表明，干預后，觀察組患者自主排痰率為77.78%，高于對照組的41.67%，觀察組的機械通氣時間與住院時間分別為（6.57±1.54）d、（9.55±2.14）d，短于對照組的（8.28±1.91）d、（12.39±2.03）d，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），說明基于HAPA的細節(jié)護理能夠有效改善患者的排痰能力，并促進康復進程。在HAPA模式下，健康行為的變化屬于分階段的過程，需要經(jīng)過采納、行動、維持等多個階段[5]。在護理過程中，行為規(guī)劃可以將行為意向轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?，而行為計劃可以影響到行為的持久性。在不同健康行為時期，針對患者不同的生理與心理狀態(tài)需要采取獨特的干預措施，能更好地促進患者健康行為的提高，培養(yǎng)良好行為習慣，以此來加快病情的恢復。在HAPA理論的指導下，重視給予患者心理支持和診斷，在家人的協(xié)作下，使患者融入到康復行為中，持續(xù)、有計劃地進行干預，強化自控訓練，將康復觀念轉(zhuǎn)化為行為，提高患者的整體康復積極性，進而減少住院時間、機械通氣時間[6]。時刻督導患者，聯(lián)合家屬進行叩背操作，能夠幫助患者有效排痰，提高排痰量，進一步優(yōu)化自主排痰功能。

本研究結(jié)果也顯示，干預后，觀察組的PaO2、PaO2/FiO2水平分別為（56.46±3.05）mmHg、（156.84±9.74）mmHg，均高于對照組的（53.95±2.92）mmHg、（139.90±9.07）mmHg，觀察組的PaCO2水平為（35.25±1.48）mmHg，低于對照組的（37.92±2.26）mmHg，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），說明HAPA細節(jié)護理對血氣指標的改善有積極意義。HAPA模式下，由團隊進行專業(yè)護理，制定合理的康復計劃，運用專家意見和護理方法進行機械通氣;與患者溝通，使患者了解機械通氣對肺功能的重要作用，增強患者與家屬的合作，使肺通氣的能力得到更好的改善;做好口腔護理、人工氣管護理、吸痰等，可為患者提供良好護理，也可減少由細菌和病原體引起的呼吸道感染[7]。

本次研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，低于對照組的19.44%，這與區(qū)曉芬等[8]的研究結(jié)果具有一致性，其結(jié)果為觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）低于對照組（13.33%）（Plt;0.05）。由此可見，在HAPA的指導下對患者進行多次診療，強化對患者的支持體系，減輕患者的壓力影響，使患者的生理、心理狀態(tài)得到改善。以行為意向為基礎，行為規(guī)劃的持續(xù)改進可以改善患者的自我控制能力，促進患者健康行為的形成，采取適當?shù)念A防措施，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，給予重癥肺炎合并ARDS機械通氣患者以HAPA為依托的細節(jié)護理具有顯著價值，可有效改善患者的自主排痰能力，促進疾病康復進程，預防并發(fā)癥。

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