Abstract "Objective：To summarize the best evidence of oral health management in patients with heart failure and provide evidence for clinical practice.Methods：The evidence on oral health management of heart failure patients in relevant databases，guideline networks and professional websites at home and abroad were systematically searched，including best practice information booklet，clinical decision，guideline，systematic review，evidence summary，expert consensus，etc.The search period was from the establishment of the database to April 20，2024.Four researchers independently evaluated the quality of the guidelines，and two researchers independently evaluated the quality of other literatures and extracted and summarized evidence.Results：A total of 9 articles were included，including 2 guidelines，4 systematic reviews and 3 expert consensus articles.This paper summarized 27 best evidences of oral health management of heart failure patients from 5 dimensions：oral assessment，daily life management，oral invasive treatment management，oral management before and after implantation of ventricular assist devices，and health education.Conclusion：The summarized best evidence for oral health management of patients with heart failure can provide evidence-based evidence for medical staff，and suggest medical staff to use evidence according to clinical context to improve oral health management of patients with heart failure.

摘要""目的：總結心力衰竭病人口腔健康管理的最佳證據(jù)，為臨床實踐提供依據(jù)。方法：系統(tǒng)檢索國內外相關數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)及專業(yè)網(wǎng)站內關于心力衰竭病人口腔健康管理的證據(jù)，包括最佳實踐信息冊、臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、專家共識等。檢索時限從建庫至2024年4月20日。由4名研究者獨立對指南進行質量評價，2名研究者獨立對其余文獻進行質量評價及證據(jù)提取、匯總。結果：共納入9篇文獻，其中2篇指南、4篇系統(tǒng)評價、3篇專家共識，從口腔評估、日常生活管理、口腔侵入性治療管理、植入心室輔助裝置前后口腔管理、健康教育5個維度總結了27條心力衰竭病人口腔健康管理的最佳證據(jù)。結論：總結的心力衰竭病人口腔健康管理最佳證據(jù)，可為醫(yī)護人員提供循證依據(jù)，建議醫(yī)護人員根據(jù)臨床情境使用證據(jù)，完善心力衰竭病人口腔健康管理。

關鍵詞""心力衰竭；口腔健康；循證護理；證據(jù)總結

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.06.003

心力衰竭（heart failure，HF）是一種因心臟泵血功能失常引起的疾病，一般具有疲勞、呼吸困難、液體潴留等癥狀。它是由于心臟結構和（或）功能異常，導致靜息和（或）運動時心內壓升高和（或）心排血量不足［1］，是各種心血管疾病終末期的表現(xiàn)。有研究顯示，全球約有6 430萬人患有心力衰竭［2］，其中我國高達900萬例［3］。Sanchez等［4］發(fā)現(xiàn)，至少50%的心力衰竭病人有口腔異味、牙齦紅腫、牙齒齲壞、牙齒脫落、牙痛等問題?？谇粏栴}不僅影響心力衰竭病人的舒適度，口腔內致病菌也易于侵入機體從而導致感染發(fā)生［5］，而炎癥又在心力衰竭中起著重要作用［6］，炎癥因子可導致心室重構［7］，進而加快心力衰竭的發(fā)展。因此，對于心力衰竭病人，保持口腔健康至關重要。但是國內對心力衰竭病人口腔問題關注不足，尚無關于心力衰竭病人口腔方面可供參考的證據(jù)總結等。本研究旨在通過檢索心力衰竭病人口腔健康管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)務工作者在臨床工作中對心力衰竭病人實施口腔健康管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

采用PIPOST［8］問題開發(fā)工具確定循證問題。經過小組討論確定研究對象（population，P）：心力衰竭病人；干預措施（intervention，I）：給予口腔健康管理的措施（評估、預防、管理等）；證據(jù)實施人群（professional，P）：醫(yī)務人員、病人、家屬等；研究結局（outcome，O）：口腔健康狀況，包括心力衰竭病人牙菌斑、牙周炎、牙齦炎、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）發(fā)生率；證據(jù)應用地點（setting，S）：老年科、心內科、養(yǎng)老院、口腔科等；證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床決策、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2 文獻檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型［9］，自上而下檢索以下數(shù)據(jù)庫指南網(wǎng)及專業(yè)網(wǎng)站：BMJ Best Practice、UpToDate、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、醫(yī)脈通、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。檢索時限為建庫至2024年4月20日。中文檢索詞包括心力衰竭/心衰/心臟衰竭/心功能不全、口腔護理/口腔照護/口腔健康/口腔/牙齒/牙齦/牙周炎/牙周疾病。英文檢索詞包括heart failure/cardiac dysfunction/cardiac failure/HF/chronic heart failure、oral health/mouth care/dental/gum/tooth/periodontal disease/periodontics/periodontitis等。采用主題詞結合自由詞構建檢索式。

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 納入標準

1）病人經綜合二維超聲心動圖加多普勒血流檢測等診斷，明確為心力衰竭；2）證據(jù)內容包括口腔健康管理的評估、干預、管理及健康教育等；3）文獻類型為指南、臨床實踐、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、專家共識；4）發(fā)表語言為中文或英文。

1.3.2 排除標準

1）信息不完整或無法獲取全文的文獻；2）文獻類型為會議摘要等非正式文獻；3）重復發(fā)表的文獻，以避免內容重復；4）已存在更新版本的文獻，優(yōu)先考慮最新研究成果；5）質量評價結果不佳的文獻，如方法學質量低或數(shù)據(jù)不完整。

1.4 文獻質量評價

指南至少由4名研究者進行評價，其他由2名研究者進行單獨評價，按照評價工具中的條目逐條評價等級，如果有異議，請第3位研究者參與討論，最終達成一致。專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心（2017）專家共識評價標準［10］進行評價，包含6個條目，每個條目以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價；系統(tǒng)評價采用JBI循證衛(wèi)生保健中心（2017）系統(tǒng)評價的評估標準［11］進行評價，包含11個條目，評價結果為“是”“不清楚”“不適用”和“否”；指南評價使用2017版臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）［12］，包括6個領域，共23個條目，每個條目為1～7分，計算每個領域的總分并標準化百分比。本研究納入3個及以上領域得分均gt;60%的指南。

1.5 證據(jù)提取與分級

采用JBI證據(jù)與分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）進行證據(jù)類型劃分［13］。根據(jù)FAME屬性結合JBI證據(jù)分級推薦原則確定證據(jù)的推薦級別［14］。納入的證據(jù)等級評定由2名研究者獨立完成，評價意見有異議時，由第3名研究者參與討論，并最終達成一致。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得430篇相關文獻。經過進一步篩查，剔除重復文獻128篇。閱讀文章文題、摘要，閱讀全文后，最終納入9篇［15?23］文獻，其中有2篇［15?16］指南、4篇系統(tǒng)評價［17?20］、3篇專家共識［21?23］，見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻質量評價結果

2.3.1 指南的質量評價結果

本研究納入2篇指南［15?16］，質量評價結果見表2。其中文獻［15］質量較高，文獻［16］指南中等，均予以納入。

2.3.2 專家共識的質量評價結果

本研究納入3篇專家共識［21?23］，質量評價結果見表3。

2.3.3 系統(tǒng)評價的質量評價結果

本研究納入4篇系統(tǒng)評價［17?20］，質量評價結果見表4。

2.4 證據(jù)匯總

通過證據(jù)提取、匯總和分析，最終形成了5個方面及27條最佳證據(jù)，見表5。

3 討論

3.1 全面口腔評估是心力衰竭病人口腔管理的基石

證據(jù)1～證據(jù)4總結了心力衰竭病人口腔評估的內容。只有全面的評估才能識別病人口腔問題，從而制定針對性干預措施。病人的口腔衛(wèi)生習慣和對口腔衛(wèi)生的信念是提供護理和其他臨床干預措施的先決條件，這將有助于提供全面的和以人為本的口腔護理。當衛(wèi)生服務提供者使用標準化的口腔健康評估工具時，能更好地動態(tài)評估口腔健康的變化，還可以預防呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生。牙周炎和心力衰竭呈正相關，與沒有牙周病的人相比，患有牙周病的心力衰竭病人心房顫動的發(fā)病率明顯更高［24］。因此，需積極對待心力衰竭病人的牙周疾病，正確評估以及識別牙周疾病。臨床實踐中，醫(yī)務人員需重視心力衰竭病人口腔評估，并全面細致評估，正確識別危險因素，制定個性化口腔護理計劃，從而為更好地實現(xiàn)健康全面管理提供思路。

3.2 日常生活管理是心力衰竭病人口腔管理的關鍵

證據(jù)5～證據(jù)13總結了心力衰竭病人日常生活管理的內容。心力衰竭病人應警惕感染的發(fā)生，因為感染會誘發(fā)心力衰竭病人的急性發(fā)作［1］。研究表明，心力衰竭的老年人中，口腔中的革蘭陰性細菌定植增加［25］，鑒于此，減少口腔菌斑積聚可顯著降低心力衰竭病人發(fā)生感染的風險。手動或電動刷牙可以機械破壞生物膜，通過減少細菌病原體定植來改善口腔衛(wèi)生，并通過刺激牙齦改善吞咽反射，減少誤吸發(fā)生；使用口腔消毒劑可在口腔組織上保持數(shù)小時的活性來減少細菌定植；心力衰竭病人主動去牙科就診和牙周治療［26］，能降低急性心血管事件的發(fā)生率。對于無論是否有牙周疾病的病人，均需至少看1次牙醫(yī)，檢查牙周狀況。有研究表明，牙科治療并沒有增加急性心血管事件發(fā)生風險，但建議牙周治療時間控制在30～45 min［17］。對于心力衰竭病人來說，正確的日常生活管理，專業(yè)的口腔護理措施，定期的牙科治療和積極控制心血管風險因素可以降低感染的發(fā)生從而減少急性心血管事件的發(fā)生，降低心力衰竭病人死亡率。

3.3 安全的口腔侵入性治療管理對心力衰竭病人至關重要

證據(jù)14～證據(jù)19總結了心力衰竭病人進行口腔侵入性治療的內容。不同的口腔治療對病人心血管系統(tǒng)和內環(huán)境的影響不同，出現(xiàn)心血管意外的風險也不同［21］。全面的評估有助于醫(yī)生量化心力衰竭的程度，同時評估治療的風險，并確定自己是否可以安全提供治療。根據(jù)心力衰竭病人癥狀的嚴重程度分級，可對心力衰竭病人選擇普通口腔治療或專業(yè)的口腔治療，病情控制不佳的心力衰竭病人不建議進行口腔治療。心力衰竭病人的口腔治療安全取決于很多因素，不僅包括病人心力衰竭的嚴重程度，還包括牙科需求的復雜性和類型、牙醫(yī)的培訓和管理如病人治療的經驗、監(jiān)測病人心臟狀態(tài)的設備的可用性等。因此，需要根據(jù)病人的病情選擇合適的治療地點和手術類型［27］。只有細致全面的風險評估才能最大限度地保證心力衰竭病人口腔治療的安全性。因此，在臨床工作中對需進行口腔侵入性治療的心力衰竭病人，應進行正確的風險評估，以減少病人術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥甚至死亡的風險。

3.4 有效管理心力衰竭病人植入心室輔助裝置前后的口腔問題

對于心力衰竭病人來說，植入心室輔助裝置為一個有效的治療手段，證據(jù)20～證據(jù)23總結了植入心室輔助裝置病人術前術后口腔管理措施。從口腔健康的角度來看，在植入前需對潛在的口腔疾病進行全面的牙科評估和治療。術前和術后進行標準的全身和牙科評估能提高植入心室輔助裝置的適用性［28］。侵入性的牙科治療有引起菌血癥而受到感染的風險。因此，植入心室輔助裝置術前和術后的牙科管理應在抗生素覆蓋下進行，且抗生素的選擇應與病人的醫(yī)生進行謹慎討論。有效的口腔衛(wèi)生指導有助于減少病原微生物通過口腔途徑進入心臟區(qū)域的可能性，從而提高植入心室輔助裝置的適用性和成功率，并有助于提高病人的整體生活質量。術前進行口腔評估和積極治療口腔問題，術后進行口腔治療時謹慎選擇方案，以及進行有效口腔指導都能夠為心力衰竭病人安全有效進行植入心室輔助裝置治療提供保障。

3.5 強化健康教育是心力衰竭病人口腔管理順利實施的保障

心力衰竭病人的自我管理水平嚴重影響病人的預后與再入院率［29］。心力衰竭病人的自我管理是關鍵，其中自我管理內容包含了口腔健康管理。研究表明，牙周病、齲齒數(shù)量的增加和更大的牙齒脫落與未來的不良心血管事件有關［30］。因此，需指導心力衰竭病人積極治療牙周疾病以及進行牙齒康復。牙齒表面的菌斑是牙齦炎和牙周炎的主要原因，可能導致蛀牙和牙齒脫落。更好的口腔衛(wèi)生保健，如經常刷牙和定期進行專業(yè)牙科清潔程序，可以減少牙齒表明牙菌斑的形成。與每天刷牙1次或更少的人相比，每天刷牙2次或更多次的人心血管事件可減少19%，每年1次或更多次的定期專業(yè)清潔被證明可以降低14%的心血管事件風險［31］。因此，對于心力衰竭病人來說，養(yǎng)成每日2次刷牙、牙間清潔，定期牙科清潔的習慣至關重要。我國老年人的口腔健康認知、行為及口腔健康狀況總體較差［32?33］，說明公眾對口腔健康認識嚴重不足。定期開展口腔健康意識教育項目，向公眾和心血管疾病病人宣傳常規(guī)口腔衛(wèi)生的重要性，強化心力衰竭病人口腔健康意識十分有必要。只有自我認識到口腔健康重要性，才能促使心力衰竭病人有自我口腔保健的行為。

4 小結

本研究總結了心力衰竭病人口腔健康管理的27條最佳證據(jù)，包含口腔評估、日常生活管理、口腔侵入性治療管理、植入心室輔助裝置前后口腔管理、健康教育5個方面，以期為醫(yī)務工作者在心力衰竭病人口腔健康管理過程中提供證據(jù)支撐。醫(yī)療專業(yè)人員需根據(jù)臨床經驗和病人需求，對證據(jù)的實用性和適宜性進行全面評估。在此基礎上，將這些證據(jù)融入臨床操作中將有利于持續(xù)改進心力衰竭病人的口腔護理策略，提升口腔健康標準。

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（收稿日期：2024-09-22；修回日期：2025-02-21）

（本文編輯"賈小越）

基金項目"江蘇省干部保健科研課題，編號：BJ20004

作者簡介"邵思語，主管護師，碩士研究生在讀

* 通訊作者"張建薇，E-mail：108551510@qq.com

引用信息"邵思語，盧璇，張建薇.心力衰竭病人口腔健康管理的最佳證據(jù)總結［J］.循證護理，2025，11（6）：1032-1038.