摘要""總結(jié)了1例冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后繼發(fā)橫紋肌溶解癥病人行連續(xù)性腎臟替代治療的護理經(jīng)驗。護理要點為連續(xù)性腎臟替代治療的運行監(jiān)測及護理；疼痛的動態(tài)評估及個性化護理；并發(fā)癥的預(yù)防；不良心血管事件的預(yù)防；加強人文關(guān)懷及健康指導(dǎo)。經(jīng)過2周的精心治療與護理，病人病情好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞""橫紋肌溶解；連續(xù)性腎臟替代治療；冠心??；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；個案護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.06.039

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患病率高，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要方法，但不能改變其病理過程，病人術(shù)后仍需長期規(guī)律接受藥物治療。他汀類藥物是冠心病PCI術(shù)后病人常用二級預(yù)防藥物，研究表明，其單用引起橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）的發(fā)生率為0.1%～0.5%，聯(lián)合用藥發(fā)生率升高至0.5%～2.5%［1］。橫紋肌溶解癥是指肌細(xì)胞損傷、壞死，導(dǎo)致肌細(xì)胞成分如肌紅蛋白、肌酸激酶等進入體循環(huán)從而引起代謝紊亂和器官功能障礙的綜合征［2?3］。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠有效清除循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)毒素，是臨床上治療橫紋肌溶解的有效方法。冠心病PCI術(shù)后繼發(fā)橫紋肌溶解癥以往報告罕見，護理經(jīng)驗不足，認(rèn)識缺乏。2024年3月我院心血管內(nèi)科收治了1例冠心病PCI術(shù)后服用阿托伐他汀致橫紋肌溶解癥的病人，現(xiàn)將相關(guān)護理體會報道如下。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理批件號：KHLL2024?KY016）。

1 病例資料

病人，女，77歲，因“胸痛1月余，全身疼痛半月?！庇?024年3月12日收住我院。病人1個月前因急性心肌梗死于我院行支架植入1枚，病人術(shù)后感胸痛明顯好轉(zhuǎn)，1周后自動出院。半月前全身疼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診，檢查示：肌酸激酶、肌紅蛋白及腦鈉肽顯著升高，為求進一步診治到我院就診，以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，橫紋肌溶解癥”收住院。入院時體溫36.1 ℃，脈搏73/min，呼吸18/min，血壓179/76 mmHg。實驗室檢查：肌紅蛋白7 128.695 ng/mL，肌鈣蛋白0.124 ng/mL，乳酸脫氫酶429 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶105 U/L，"""丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶77 U/L；腦鈉肽12 546.431 pg/mL，肌酸激酶3 866 U/L，尿素14.19 μmol/L，尿酸461 μmol/L，三酰甘油458 mmol/L。尿蛋白（++），尿潛血（+++）。纖維蛋白原降解產(chǎn)物21.41 μg/mL，D二聚體14.61 μg/mL。經(jīng)連續(xù)2次CRRT治療及碳酸氫鈉、地塞米松、氯化鉀、還原型谷胱甘肽等藥物對癥支持治療和護理后，病人病情趨于穩(wěn)定，各項實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，于2024年3月26日康復(fù)出院。

2 護理要點

2.1 CRRT護理

2.1.1 參數(shù)設(shè)定及運行護理

該病人行CRRT治療時，采用連續(xù)性靜脈端?靜脈血液濾過模式（continuous veno?venous hemofiltration，CVVH），設(shè)置血流量泵速150～200 mL/min，超濾率400 mL/h，期間根據(jù)病人的尿量及清除的液體量進行調(diào)整。運行過程中，每小時記錄病人的動脈壓、靜脈壓、跨膜壓值，若動脈壓過高，檢查中心靜脈導(dǎo)管（CVC）位置是否正確，血管通路是否打折；若靜脈壓過高，用生理鹽水沖洗血管通路及過濾器，并查看血液過濾器內(nèi)是否凝血。血管通路的建立是行CRRT治療的首要條件，儀器運行期間為保證管路通暢，遵醫(yī)囑使用肝素抗凝，期間密切觀察管路中是否有血凝塊、空氣，嚴(yán)防血凝塊堵塞及空氣栓塞的發(fā)生。病人住院期間共進行了2次CRRT治療，超濾量共計334 mL。3月15日第1次透析結(jié)束后：肌酸激酶1 977 U/L，肌酸激酶同工酶52.9 U/L；3月19日第2次透析結(jié)束后：肌酸激酶249 U/L，肌酸激酶同工酶13.5 U/L。透析有效。

2.1.2 保持出入量平衡，維持電解質(zhì)穩(wěn)定

體液是人體的重要組成部分，保持出入量平衡至關(guān)重要，行CRRT治療的過程中，血液透析護士準(zhǔn)確記錄病人每小時的出入量，為病人液體平衡的管理目標(biāo)提供參考數(shù)據(jù)［4］。若超濾量過多，可能導(dǎo)致病人的循環(huán)血量減少，組織灌注不足，心肌缺血加重；若輸入量過多，會增加心臟負(fù)荷，不利于病人預(yù)后。在治療過程中遵循“量入為出”的原則，每小時準(zhǔn)確記錄病人的超濾量和尿量，觀察病人有無胸悶、呼吸困難等主訴，避免循環(huán)負(fù)荷過重。該病人于3月14日行首次CRRT治療，共計8 h，期間入液量為1 050 mL，出液量為834 mL，期間病人血鉀為3.2 mmol/L，遵醫(yī)囑予7.5 mL 氯化鉀注射液加入250 mL葡萄糖氯化鈉溶液中靜脈輸注；于3月15行第2次CRRT治療，共計8 h，期間入液量為1 476 mL，出液量為901 mL。該病人CRRT治療過程中，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生，出入量基本保持平衡。

2.1.3 密切觀察出血及凝血情況

體外循環(huán)裝置凝血是CRRT最常見的并發(fā)癥［5］，安全有效的抗凝是CRRT治療順利進行的關(guān)鍵。在連續(xù)腎臟替代治療過程中，為保證血液透析順利進行，需使用抗凝劑，以防止血液在體外循環(huán)過程中發(fā)生凝固［6］。肝素是CRRT治療中常用的抗凝劑［7］，但也存在一定的風(fēng)險，如增加出血風(fēng)險、血脂異常、肝腎功能損害等。行CRRT治療時，一般使用肝素鈉抗凝，常規(guī)用法為：首次在49 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入0.3～0.5 mg/（kg·h），之后每小時追加5～10 mg。本例病人1月前行PCI術(shù)，此次入院后每日皮下注射依諾肝素鈉抗凝治療，CRRT治療過程中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗凝藥物。行CRRT治療前，遵醫(yī)囑精確抽取肝素鈉12 500 U加入500 mL生理鹽水中管路化，并用足量生理鹽水將管路沖洗干凈，開始治療時從透析設(shè)備靜脈端加入2 000 U的肝素鈉抗凝，為保證治療順利進行，血液透析期間嚴(yán)格觀察儀器運行情況及體外循環(huán)血路的凝血情況，保持管路通暢。治療過程中病人無皮下、黏膜、牙齦出血，大小便顏色正常。

2.1.4 密切監(jiān)測血壓變化

病人高齡，合并癥多，一般情況較差。行CRRT治療過程中，由于體外循環(huán)血容量過大、血液稀釋、超濾量過多等因素，易發(fā)生留空效應(yīng)［8］，從而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。因此，在治療全過程中，血液透析護士持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。病人行第1次CRRT治療上機30 min后，出現(xiàn)血壓下降，血壓為89/51 mmHg，報告醫(yī)生遵醫(yī)囑予多巴胺30 mg加入40 mL 5%葡萄糖溶液中，以3 mL/h持續(xù)靜脈泵入，55 min后病人血壓回升至109/58 mmHg，報告醫(yī)生遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈泵入，CRRT治療4 h后，病人血壓回升至159/64 mmHg，遵醫(yī)囑改為2 mL/h持續(xù)靜脈泵入，下機時病人血壓為122/56 mmHg，遵醫(yī)囑將多巴胺調(diào)為1 mL/h靜脈泵入。行第2次CRRT治療時，情況基本同前。2次CRRT治療期間病人血壓均維持平穩(wěn)。

2.2 疼痛的動態(tài)評估與護理

橫紋肌溶解癥發(fā)生時，因肌細(xì)胞損傷致橫紋肌纖維變性萎縮，同時釋放肌酸激酶、肌紅蛋白等成分進入血液循環(huán)引起肌肉疼痛，嚴(yán)重影響了病人的舒適度和情緒體驗。病人入院時肌酸激酶為3 866 U/L，肌紅蛋白為7 128.695 ng/mL，入院后遵醫(yī)囑每日監(jiān)測病人肌酸激酶和肌紅蛋白的變化。病人的主觀感受是評估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)［9］，應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）評估病人的疼痛程度，以疼痛評估結(jié)果為依據(jù)，采取階梯式疼痛護理。病人住院期間，VAS評分為3～8分，VAS評分超過7分，病人不能耐受時，遵醫(yī)囑予病人止痛藥。同時加強基礎(chǔ)護理，保持床單位清潔，使用氣墊床協(xié)助病人取舒適體位，盡量集中進行醫(yī)療操作，幫助病人轉(zhuǎn)移注意力。病人入院5 d后，疼痛已基本控制，VAS評分在4分以下。

2.3 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

2.3.1 急性腎功能損傷的觀察與預(yù)防

急性腎衰竭是橫紋肌溶解癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥［10］，發(fā)生率為13%～50%，病死率可達(dá)20%～50%［11?12］。肌細(xì)胞損傷，釋放大量的肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白等物質(zhì)進入血液循環(huán)，當(dāng)肌紅蛋白顯著升高，肌紅蛋白從腎臟排出，尿色變深時，應(yīng)警惕急性腎衰竭的發(fā)生［13］。病人病情急性期時，肌紅蛋白7 128.695 ng/mL，乳酸脫氫酶429 U/L，尿常規(guī)顯示：尿蛋白（++），尿潛血（+++）。研究表明，充分補液后給予碳酸氫鈉堿化尿液能增加肌紅蛋白和尿酸的溶解度，阻礙肌紅蛋白降解糾正代謝性酸中毒［14］。因此，在病人入院當(dāng)日，予補液總量1 000 mL，控制輸液速度在200～250 mL/h，尿量維持在100～200 mL/h；給予5%碳酸氫鈉溶液250 mL，每日1次，靜脈輸注，以堿化尿液、預(yù)防酸中毒。堿性溶液使用不合理，易誘發(fā)血鉀紊亂。病人住院期間密切監(jiān)測病人的血鉀、肌酐、尿酸、尿素氮等實驗室檢查指標(biāo)，同時每小時動態(tài)觀察尿量、尿色變化，有無少尿、無尿等臨床表現(xiàn)。責(zé)任護士詳細(xì)記錄，重點交接。

2.3.2 肝功能損傷的觀察與預(yù)防

肌細(xì)胞壞死，釋放蛋白酶進入血液循環(huán)中，可引起肝臟的炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，25%的橫紋肌溶解癥病人會出現(xiàn)肝損傷［3］。病人病情急性期，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶105 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶77 U/L，提示肝功能受損。遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽80 mg加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈輸注，每分鐘40～60滴，每日1次，進行保肝治療，同時密切監(jiān)測凝血功能及肝功能指標(biāo)。飲食上，指導(dǎo)病人每日進食充足的熱量和維生素，保證攝入優(yōu)質(zhì)蛋白30～35 g/d。病人出院時，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常。

2.3.3 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的觀察與預(yù)防

橫紋肌溶解損傷血管內(nèi)皮，釋放組織因子到血液中激活外源性凝血途徑，可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。病人入院時，實驗室檢查結(jié)果顯示：纖維蛋白原降解產(chǎn)物21.41 μg/mL、D二聚體14.61 μg/mL，提示應(yīng)警惕DIC的發(fā)生。遵醫(yī)囑抗凝治療，依諾肝素鈉0.4 mL皮下注射，每日1次，密切監(jiān)測凝血功能。病人出院時各項實驗室檢查指標(biāo)已基本恢復(fù)正常。

2.4 不良心血管事件的觀察與預(yù)防

病人1月前因急性心肌梗死行PCI治療，植入支架1枚。病人病程中持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度及心電圖等的變化。注意病人有無胸悶、胸痛，呼吸困難等不適主訴。病人病程中未發(fā)生不良心血管事件。

2.5 提供人文關(guān)懷，重視心理支持

橫紋肌溶解癥發(fā)病率低，屬臨床罕見病例。病人高齡，文化程度不高，對疾病知識缺乏，全身疼痛持續(xù)時間長，一度對治療失去信心。本科室醫(yī)生、護士及時與病人及家屬溝通，運用通俗易懂的語言進行個性化的健康教育，確保健康宣教的有效性，鼓勵病人和家屬正確看待疾病，積極治療。醫(yī)生?護士?病人?家屬四位一體，積極賦能。診療期間，密切關(guān)注病人情緒變化，動態(tài)了解病人的心理狀況及需求。治療期間，病人及家屬積極配合，依從性良好。

3 討論

橫紋肌溶解癥病因多樣，主要分為運動型、外傷型、內(nèi)科相關(guān)型3類［15］，常伴有肌肉疼痛、水電解質(zhì)代謝紊亂和急性肝腎功損傷等，病情兇險，祛除致病因素及時采取針對性的防治措施是治療的關(guān)鍵。目前，臨床上多以液體復(fù)蘇、堿化尿液、利尿等對癥支持治療為主，出現(xiàn)腎功能損傷時可予以CRRT治療。該類病人臨床表現(xiàn)個體差異大，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷、個性化治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。這對護理人員提出了更高的要求，在護理過程中仔細(xì)分析、綜合評估、動態(tài)觀察、正確處理病人的病情變化，給予預(yù)見性護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少病人不良體驗，防止病情惡化尤為重要。

本例病人因冠心病PCI術(shù)后服用阿托伐他汀致橫紋肌溶解和多臟器功能損害，以往病例報告少見。本例病人入院初期的護理重點是急性腎功能損傷的防治，同時需警惕肝功能損傷、不良心血管事件及DIC的發(fā)生。早發(fā)現(xiàn)，早診治，祛除致病因素，預(yù)防并發(fā)癥是決定該病人預(yù)后的關(guān)鍵。該病人合并癥多，基礎(chǔ)情況差，護理難度大，需要護士嚴(yán)格掌握護理要點，嚴(yán)密觀察病情變化，動態(tài)評估病情進展，正確執(zhí)行護理措施，提高病人生存質(zhì)量。

參考文獻：

［1］ 蔡文欽，吳劍敏，晉學(xué)慶，等.病例205：88歲男性高血壓患者發(fā)生橫紋肌溶解癥[J].中華高血壓雜志，2019，27（6）：591-594.

［2］ PETEJOVA N，MARTINEK A.Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and renal replacement therapy：a critical review[J].Critical Care，2014，18（3）：224.

［3］ 靳衡，劉起輝，孫可可，等.橫紋肌溶解癥常見并發(fā)癥及治療進展[J].天津醫(yī)藥，2023，51（3）：329-332.

［4］ 柴文昭，劉大為.容量高負(fù)荷與連續(xù)腎臟替代治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2016，36（5）：368-370.

［5］ 張勇.持續(xù)性腎臟替代治療的臨床過程安全管理研究[D].中國醫(yī)科大學(xué)，2020.

［6］ 孫菲菲，吉挺.低分子肝素抗凝在連續(xù)腎臟替代治療中的應(yīng)用效果[J].護理研究，2022，36（17）：3116-3120.

［7］ TSAI M H，F(xiàn)ANG Y W，LEU J G.Tinzaparin provides lower lipid profiles in maintenance hemodialysis patients：a cross-sectional observational study[J].The Scientific World Journal，2014，2014：486781.

［8］ 謝帥華.4例連續(xù)腎臟替代治療新生兒遺傳代謝疾病合并高氨血癥的救治與護理[J].護理研究，2023，37（20）：3755-3760.

［9］ AZZAM P N，ALAM A.Pain in the ICU：a psychiatric perspective[J].Journal of Intensive Care Medicine，2013，28（3）：140-150.

［10］ 何俊俏.急性重癥心肌炎并發(fā)橫紋肌溶解癥1例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（3）：227-228.

［11］ ELTERMAN J，ZONIES D，STEWART I，et al.Rhabdomyolysis and acute kidney injury in the injured war fighter[J].The Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2015，79（4 Suppl 2）：S171-S174.

［12］ 劉超，孫雪峰.橫紋肌溶解癥研究進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2022，42（12）：1036-1040.

［13］ 劉萍，于桂香.非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的病因及其護理[J].護理研究，2009，23（19）：1705-1707.

［14］ PEZZI M，GIGLIO A M，SCOZZAFAVA A，et al.Early intensive treatment to prevent kidney failure in post-traumatic rhabdomyolysis：case report[J].SAGE Open Medical Case Reports，2019，7：2050313X19839529.

［15］ 舒勇，孫丹寧，李靖，等.橫紋肌溶解癥27例臨床特征[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（15）：290-291.

（收稿日期：2024-05-26；修回日期：2025-02-24）

（本文編輯"賈小越）

基金項目"云南省第一人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究中心2023年度開放項目，編號：2023YJZX-XY09

作者簡介"付薇，護士，碩士研究生在讀

* 通訊作者"高娟，E-mail：810286617@qq.com

引用信息"付薇，王麗婷，陳浩強，等.1例PCI術(shù)后繼發(fā)橫紋肌溶解癥病人行連續(xù)性腎臟替代治療的護理［J］.循證護理，2025，11（6）：1233-1236.