摘"要：目的：探討PDCA聯(lián)合CBL教學(xué)模式在內(nèi)分泌科全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：選取參加阜外華中心血管病醫(yī)院內(nèi)分泌科規(guī)培的全科醫(yī)師40人，分為兩組，每組20人，分別接受傳統(tǒng)教學(xué)模式（對(duì)照組）、PDCA結(jié)合CBL教學(xué)模式（實(shí)驗(yàn)組），采取理論、臨床操作考核和教學(xué)滿意度文件調(diào)查。結(jié)果：兩者間基本資料（性別、年齡、學(xué)歷）對(duì)比，無(wú)明顯差異，實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)（89.25±3.46分）優(yōu)于對(duì)照組（85.75±4.17分），且二者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在操作病歷問(wèn)診、體格檢查、醫(yī)患溝通方面，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)分別為12.40±1.73分、11.85±1.09分、11.85±1.09分，均優(yōu)于對(duì)照組11.10±2.05分、10.75±1.83分、10.50±1.19分，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在滿意度問(wèn)卷調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)組也優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：應(yīng)用PDCA結(jié)合CBL教學(xué)模式能夠顯著提高住院醫(yī)師規(guī)范化內(nèi)分泌科培訓(xùn)教學(xué)效果，值得進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：PDCA；CBL；內(nèi)分泌；全科醫(yī)師；教學(xué)

內(nèi)分泌科疾病除了我們工作中最常見(jiàn)、最基礎(chǔ)的糖尿病、甲狀腺相關(guān)性以外，也包含大量的罕見(jiàn)病，例如下丘腦、垂體相關(guān)性疾病、腎上腺及性腺相關(guān)性疾病，導(dǎo)致內(nèi)分泌科病種多樣且涉及病理、生理知識(shí)相對(duì)陌生，然而內(nèi)分泌科的教學(xué)極為重要，既要讓全科醫(yī)生掌握常見(jiàn)疾病，為以后工作做好鋪墊，也要了解罕見(jiàn)病的基本情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)做好早期轉(zhuǎn)診工作，這無(wú)疑為我們教學(xué)增加了巨大的難度；傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即為“填鴨式”的傳統(tǒng)式帶教方式，教學(xué)活動(dòng)較為枯燥、乏味，導(dǎo)致教學(xué)成果較差，因此探索高質(zhì)量的教學(xué)模式，也成為內(nèi)分泌科教學(xué)過(guò)程中的難點(diǎn)。筆者采用PDCA（Plan"Do"Check"Action，PDCA）聯(lián)合CBL（Case"Based"Learning）教學(xué)模式應(yīng)用于臨床帶教工作中，并取得很好的效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)、歸納如下。

1"研究對(duì)象和教學(xué)方法

1.1"研究對(duì)象

研究對(duì)象為2022年6月至2024年5月于我院內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的全科規(guī)培醫(yī)師，均為本科及以上學(xué)歷，參與我院規(guī)培醫(yī)師篩選考試，具備良好的理論基礎(chǔ)，共40人，其中實(shí)驗(yàn)組20人，平均年齡24.01±1.47歲，男/女為7/13人，學(xué)歷本科/碩士為14/6人，對(duì)照組20人，平均年齡24.65±1.46歲，男/女為9/11人，學(xué)歷本科/碩士為15/5人；帶教教師均為我科高年資主治及以上醫(yī)師，具有豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)。

1.2"教學(xué)方法

教學(xué)方法：參與實(shí)驗(yàn)的全科規(guī)培醫(yī)生，隨機(jī)分組為對(duì)照組（20人），采用“帶教查房”的傳統(tǒng)模式；實(shí)驗(yàn)組（20人），采用PDCA聯(lián)合CBL教學(xué)模式，第一步：做好帶教計(jì)劃（plan），帶教教師根據(jù)《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》文件精神要求，制定內(nèi)分泌科全科規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)目標(biāo)，再根據(jù)教學(xué)目標(biāo)詳細(xì)設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的病例教案；提前告知學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)難點(diǎn)，做好課前準(zhǔn)備，提前預(yù)習(xí)相關(guān)教材，從而提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性。第二步：計(jì)劃實(shí)施（do），圍繞教學(xué)計(jì)劃，以病例為主導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)探討。第三步：成績(jī)考核（check），教學(xué)計(jì)劃完成后立即進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)、全面評(píng)估，隨即對(duì)臨床教學(xué)方式和病史信息采集、醫(yī)患溝通技巧、臨床診斷思維及診療措施制定等方面進(jìn)行充分的討論。第四步：教學(xué)總結(jié)及改（action），對(duì)之前教學(xué)工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)、分析、改進(jìn)，在下一輪帶教中改進(jìn)帶教計(jì)劃，從而做到提升。

1.3"觀察指標(biāo)

1.3.1"規(guī)培學(xué)生出科成績(jī)考核

所有參與的全科規(guī)培醫(yī)師均參與我科出科考試，分為理論考試（100分）和臨床實(shí)踐考試（45分），理論考試為試卷考試，考試時(shí)間60分鐘，獨(dú)立完成；臨床實(shí)踐考試，分為三站式考試，包含病歷問(wèn)診（15分）、體格檢查（15分）、醫(yī)患溝通（15分），由我科教學(xué)秘書(shū)組織并獨(dú)立完成考試，限時(shí)10分鐘。

1.3.2"帶教教師滿意度考核

由參與的全科規(guī)培醫(yī)生對(duì)帶教教師進(jìn)行不記名滿意度評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)分，分為滿意/不滿意，計(jì)算滿意度百分比。

1.4"統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS"23.0軟件對(duì)考試成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料均符合正態(tài)分布，兩獨(dú)立樣本定量資料采用t檢驗(yàn)。組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P值＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2"結(jié)果

2.1"兩組基本資料對(duì)比

兩組全科醫(yī)生性別、年齡、學(xué)歷之間無(wú)明顯差異，詳見(jiàn)表1。

2.2"兩組理論成績(jī)與臨床操作成績(jī)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組的理論成績(jī)、臨床操作（病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通）均高于對(duì)照組，且兩者之間差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3"兩組滿意度對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組滿意度（教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式）及教學(xué)興趣提升度均優(yōu)于對(duì)照組，且兩者差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

3"討論

世界衛(wèi)生組織于1997年確立的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)“21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健”，而初級(jí)衛(wèi)生保健正是關(guān)鍵所在［12］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是基層醫(yī)療服務(wù)的主要組成部分，而全科醫(yī)生即為該政策的實(shí)行者［3］，2001年全國(guó)每萬(wàn)人口全科醫(yī)生3.08人與我們的2030年達(dá)到每萬(wàn)人口全科醫(yī)生5人的目標(biāo)之間存在較大的差距［4］，因此高質(zhì)量的全科醫(yī)生也成為該戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，而規(guī)范化培訓(xùn)的目的就是培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立完成工作的能力，在這種情況下全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要。在周海蓉等人［5］通過(guò)對(duì)某三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科室患者分析發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病就診比例占比14%，2017年、2018年、2019年每年排在前3位的疾病均為高血壓、肺炎、2型糖尿病，而2型糖尿病是內(nèi)分泌科就診患者中最多的病種，因此全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中，內(nèi)分泌科的培訓(xùn)也是重中之重。

內(nèi)分泌科為臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)的二級(jí)學(xué)科，涉及各個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科（生理學(xué)、生物化學(xué)、診斷學(xué)），內(nèi)分泌腺體包含下丘腦、垂體、甲狀腺、胰腺，可借助多種分泌方式分泌激素，從而與全身各個(gè)臟器均有密切的關(guān)系，且概念抽象化，因此導(dǎo)致內(nèi)分泌科的疾病復(fù)雜多變，記憶難度比較大。以甲狀腺激素為例，甲狀腺激素由甲狀腺上皮細(xì)胞合成和分泌，分別作用于神經(jīng)、心臟、骨骼肌、糖代謝、脂質(zhì)代謝、基礎(chǔ)代謝，影響到全身各個(gè)組織、器官的功能，又受到垂體及下游器官的反饋調(diào)節(jié)，甲狀腺相關(guān)的疾病在初期沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的改變，所以在傳統(tǒng)的“老帶新”的教學(xué)模式下，可能做到短時(shí)間記憶、初步掌握一些常見(jiàn)病，但對(duì)于內(nèi)分泌科疾病的完全掌握，還是難以做到；再比如糖尿病作為發(fā)病率高達(dá)12.8%的慢性病，在診斷中依然存在諸多難點(diǎn)，分型不清，診斷中經(jīng)常出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，而因?yàn)樘悄虿?huì)引起多器官的并發(fā)癥，所以近年來(lái)關(guān)于糖尿病研究層出不窮，對(duì)糖尿病人群的分組越來(lái)越精細(xì)。想要全面地掌握糖尿病知識(shí)需要反復(fù)學(xué)習(xí)，而內(nèi)分泌科罕見(jiàn)病的診療發(fā)展日新月異，各種新藥也層出不窮，指南更新速度快，學(xué)習(xí)難度較之前也明顯增加，通過(guò)全科醫(yī)生內(nèi)分泌科規(guī)培僅僅1個(gè)月的學(xué)習(xí)，很難全面掌握，因此更合適的帶教方式也成為教學(xué)工作的重點(diǎn)。

CBL作為一種以病案為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，從臨床工作中找到合適病例，從而引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課堂教育，最后提出解決問(wèn)題的方法。這種方法既可以發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，也可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性［6］，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，從而提高教學(xué)的效果［7］，打破了傳統(tǒng)教學(xué)比較被動(dòng)的弊端。在該教學(xué)模式下，帶教教師需提前準(zhǔn)備病案，學(xué)生提前做好準(zhǔn)備，理清思路，逐步引導(dǎo)學(xué)生，從患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查到檢查結(jié)果，明確診斷，做好鑒別診斷，最終指出如何規(guī)范治療，讓規(guī)培醫(yī)生從病案出發(fā)全面掌握疾病的特點(diǎn)，該方法使學(xué)生提高了臨床思維能力和學(xué)習(xí)能力。PDCA循環(huán)是一種持續(xù)性計(jì)劃、實(shí)施、檢查處理及改進(jìn)的方式［8］，既往僅僅應(yīng)用于企業(yè)的管理中，取得了良好的效果，而近年來(lái)應(yīng)用于臨床教學(xué)管理中，收效也頗大［910］。帶教教師遵循PDCA的循環(huán)模式，及時(shí)匯總信息，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，既提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握，也提高了學(xué)生臨床思維的拓展，這就形成了學(xué)習(xí)過(guò)程的雙向反饋，讓學(xué)生針對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí)與帶教教師溝通，這樣不僅僅對(duì)學(xué)生是一個(gè)監(jiān)督和學(xué)習(xí)過(guò)程，對(duì)帶教教師也是一個(gè)督促，需要帶教教師認(rèn)真準(zhǔn)備、不斷梳理自己的教學(xué)內(nèi)容、制訂和調(diào)整自己的教學(xué)方案，從而在教學(xué)中形成了一個(gè)閉環(huán)式的改進(jìn)過(guò)程。因此在這種循環(huán)中開(kāi)展教學(xué)工作，提高的不僅僅是參與其中的規(guī)培醫(yī)生，對(duì)帶教教師也是一種很好的成長(zhǎng)機(jī)會(huì)，讓其對(duì)知識(shí)的掌握更充分，對(duì)教學(xué)的規(guī)劃更合理。張家永等人［11］將CBL結(jié)合PDCA的教學(xué)方法用于風(fēng)濕免疫科的臨床教學(xué)中，取得了良好的效果；陳青等人［12］將方法應(yīng)用于骨科護(hù)理臨床教學(xué)，也顯著提高了護(hù)理的操作能力。多項(xiàng)研究中都提出CBL結(jié)合PDCA的教學(xué)方法在臨床教學(xué)中取得很好的效果。

筆者結(jié)合了既往的經(jīng)驗(yàn)，將CBL聯(lián)合PDCA應(yīng)用于內(nèi)分泌科全科醫(yī)師規(guī)培中，從而進(jìn)一步驗(yàn)證了該教學(xué)方式與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，無(wú)論是理論基礎(chǔ)、臨床操作，還是對(duì)帶教教師的滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式（P＜0.05），這與既往多項(xiàng)研究均一致［1112］。這也充分說(shuō)明了CBL結(jié)合PDCA的教學(xué)模式在全科醫(yī)生內(nèi)分泌科的帶教中有著很大的優(yōu)勢(shì)。

但該研究中也存在一定的不足，比如研究數(shù)據(jù)較少，在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中存在一定的偏差，需要更大樣本去證實(shí)；另外，觀察性研究隨機(jī)分配也存在一些主觀差異，帶教教師無(wú)法做到同質(zhì)化管理，后期沒(méi)有監(jiān)督的人員，是否做到PDCA循環(huán)的閉環(huán)，有待進(jìn)一步提高。

綜上所述，本文創(chuàng)新性地將該CBL教學(xué)方法與PDCA相結(jié)合應(yīng)用于全科醫(yī)生內(nèi)分泌科的帶教中，不僅提高了規(guī)培醫(yī)師主觀能動(dòng)性，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的，發(fā)揮了帶教教師的主導(dǎo)作用，也起到了對(duì)帶教教師的督促作用。除此以外，還提高了規(guī)培醫(yī)生對(duì)帶教教師的滿意度，從而提高了教學(xué)的質(zhì)量與效率，也為全科醫(yī)生的內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)帶教提供了一個(gè)新的教學(xué)方案，在未來(lái)的帶教工作中值得推廣。

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基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)教育研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：Wjlx20222031）

作者簡(jiǎn)介：張?chǎng)?989—"），女，漢族，河南許昌人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥。

*通信作者：魯平（1973—"），女，漢族，山東威海人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥。