【摘要】" 神經(jīng)性貪食癥（BN）是一種與情感障礙有關(guān)的心理疾病，其成因復(fù)雜，不易治愈，一旦確診即需要長期堅持治療，必要時進(jìn)行心理干預(yù)。中醫(yī)治療重在解郁、調(diào)理氣機，提倡形神并治；西醫(yī)治療以心理行為療法為主等心理治療結(jié)合藥物治療，必要時結(jié)合物理治療進(jìn)行干預(yù)，新興的元認(rèn)知技術(shù)療法亦可用于BN的治療。但心理治療和抗抑郁治療的費用較高且高劑量抗抑郁藥物可能帶來一定的不良反應(yīng)，致使BN患者難以堅持治療。因此，從中西醫(yī)不同角度系統(tǒng)性總結(jié)BN的病因、發(fā)病機制、中醫(yī)辨證、對癥治療干預(yù)措施等方面的研究成果，可為BN的治療提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】" 神經(jīng)性貪食癥；食亦；情緒障礙；心理行為療法；形神一體觀

中圖分類號" R749.05" "文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）03--05

神經(jīng)性貪食癥（bulima nervosa，BN）又稱貪食癥，是以反復(fù)發(fā)作的暴食和防止體質(zhì)量增加的補償行為，以及對體形和體質(zhì)量過度關(guān)注為主要特征的一類進(jìn)食障礙[1]。在歐美國家，35歲以下女性BN的發(fā)病率為1%～2%，男性約為0.5%[2-4]，女性BN患病率明顯高于男性。近年來，男性BN患病率有所增高[5]。盡管目前我國進(jìn)食障礙的患病率仍低于歐美國家[6]，但現(xiàn)有的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國進(jìn)食障礙的發(fā)病率正在逐年上升[1，6]。尤其是部分年輕人，由于評價恐懼、被“以瘦為美”的觀念強加認(rèn)知化、合理化，而開始并堅持節(jié)食等不健康甚至極端的減肥行為，從而導(dǎo)致BN，嚴(yán)重影響日常學(xué)習(xí)、工作和生活，損害身心健康?，F(xiàn)就中西醫(yī)對BN干預(yù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1" 西醫(yī)學(xué)對BN的認(rèn)知

1.1" 病因

目前BN的發(fā)病機制尚不清楚，盡管有研究表明BN在一定程度上與遺傳因素和生理機制有關(guān)（如Kendler的雙生子研究等），但更多的調(diào)查結(jié)果仍指向社會因素、文化因素和心理因素[7]。

1.1.1" 遺傳因素" 若家族中有人患有進(jìn)食障礙，個體患病的風(fēng)險會相應(yīng)增加。有研究顯示，進(jìn)食障礙有一定的遺傳傾向，某些基因變異可能增加罹患進(jìn)食障礙的風(fēng)險[8]。然而，遺傳上“肥胖因素”，致使相當(dāng)一部分人采取代償行為來避免肥胖， 這樣反而更容易發(fā)展成進(jìn)食障礙。

1.1.2" 心理及社會因素

（1）人格特征：BN患者往往具有相似的性格特征，包括自嘲、悲觀和過度關(guān)注身體形象等，并且人格特征與飲食紊亂具有雙向作用，易形成惡性循環(huán)。

（2）情緒認(rèn)知因素：BN患者總體的情緒狀態(tài)較差，具有不穩(wěn)定和負(fù)面情緒傾向，如憤怒/挫折、抑郁情緒，極易產(chǎn)生情緒障礙（如雙相情感障礙、抑郁癥等）。

（3）親密關(guān)系因素：家庭的負(fù)向影響是BN發(fā)生的一個主要原因，如容易有激動情緒、矛盾以及其他負(fù)性情感的家庭，而友情、戀愛關(guān)系等其他親密關(guān)系也是導(dǎo)致BN產(chǎn)生的重要原因。

（4）社會因素：社會文化和媒體發(fā)揮主要的引導(dǎo)與推動作用。有數(shù)據(jù)顯示，女性對“苗條”的認(rèn)同程度越高，越容易患進(jìn)食障礙[9]。

1.2" 臨床表現(xiàn)

BN主要特征為反復(fù)發(fā)作難以控制的、沖動性的暴食，隨后取而代之的是清除性的代償行為，如節(jié)食甚至長時間禁食、過量高耗能運動、自我催吐、濫用瀉藥等，這一系列代償行為與BN患者對自身體質(zhì)量和體形的過于敏感和主觀的評價有關(guān)[1，10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，未服藥BN患者往往存在完美主義人格，使其抑制控制能力更強，往往表現(xiàn)出對體質(zhì)量的過度敏感[12]。

（1）情緒障礙以及心理性并發(fā)癥：BN患者大多情緒不穩(wěn)定，且有負(fù)性傾向，如自傷自殘、自殺、抑郁、焦慮等。常見心理性并發(fā)癥有雙相情感障礙、焦慮癥等精神障礙。

（2）生理性并發(fā)癥：包括出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張、便秘、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；皮膚、頭面部可以看出拉塞爾·西爾弗綜合征、腮腺良性腫大等癥狀；反復(fù)的暴食、嘔吐、導(dǎo)瀉會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水，如低鉀血癥、代謝性堿中毒等；而機體電解質(zhì)紊亂還會誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病，影響心臟功能正常運行[1]。

2" 中醫(yī)學(xué)對BN的解讀

中醫(yī)古籍認(rèn)為BN與“食亦”的相似癥狀更多[13]?！端貑枴庳收撈谌摺吩疲骸按竽c移熱于胃，善食而瘦人謂之食亦，胃移熱于膽，亦日食亦。”馮毅主任醫(yī)師將BN歸類于中醫(yī)學(xué)“百合病”“郁病”“食亦”“中消”范疇[14]，結(jié)合“五神臟”理論，指出BN在發(fā)病機制上以五臟神形相惡為特征，以精神狀態(tài)異常為病理關(guān)鍵，以胃火過盛引起的暴飲為特征表現(xiàn)[15]?！督饏T要略》記載：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也，飲食或有美時”，“如有神靈者，身形如和”等論述，其中百合病的異常狀態(tài)也與BN類似。臨床多表現(xiàn)為舌紅、少苔、脈弦。平時多憂慮，進(jìn)而暗耗營血，使脾失健運，導(dǎo)致虛火上炎，失養(yǎng)心神。陰陽氣血失調(diào)，從而出現(xiàn)貪食伴有精神郁悶，心煩、失眠，心悸，口干舌燥[16]。中醫(yī)學(xué)將人體看作形、氣、神的統(tǒng)一體，將五臟稱為“五神臟”，五臟各藏五神[14]。因此，心身同病貫穿BN病情的整個發(fā)展過程，可分為以下三個階段。

2.1" 病情初期（病在肝、脾、胃）

肝失疏泄，魂失所藏。肝臟可協(xié)調(diào)、調(diào)節(jié)和控制人體的生理和病理過程，維持人體正常的生理功能。同時，肝也藏血，而血為魂之舍。人體正常的興奮和抑制均基于充足的肝血。當(dāng)內(nèi)外邪氣都存在時，肝臟失去了藏魂的能力，魂在沒有保護(hù)自己位置的情況下散開，就會產(chǎn)生“抑郁善憂或情緒不寧”的臨床表現(xiàn)[14]。因此，肝氣郁結(jié)、肝血失調(diào)會對思維意識活動產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

脾虛失運，意失滋養(yǎng)。脾主運化，主生血統(tǒng)血，是氣血生化的來源。第一階段的肝氣郁結(jié)而失疏泄，則會連累脾失健運。而脾又藏營，營為意之舍。《雜病心法要訣》云：“意者，心神之機，動而未形之謂也”，而脾意就可類屬于現(xiàn)代所認(rèn)知的心理學(xué)范疇[14]。脾位于中州，容易被飲食、情志以及其他臟腑病邪所影響而失去運化之制。脾失常，意對于五臟調(diào)控作用失常。

2.2" 病情中期（累及心、肺）

心虛火擾，神失主宰。心主行血，主神志。肝藏血充足，疏泄正常，有利于心主血脈。反之，肝失條達(dá)，則不利于心血運行，進(jìn)而影響情志不暢、心神不內(nèi)守，即精神活動離不開氣血的滋養(yǎng)。如果心主血脈的功能受損，心主神明的功能也會受到影響[15]。

肺失制節(jié)，魄無所安。肺主肅降，肝主升發(fā)。肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機具有調(diào)暢作用。肺也藏氣，而氣為魄之舍。但若肝郁化火，就會損傷肺陰，使肺氣不能肅降。若肺氣虛則肺魄不靈，感覺失靈[17]?！督饏T要略》中的百合病就是因心肺陰虛，造成神志和行為異常。

2.3" 病情后期（累及陰陽之臟）

腎元虧虛，志無所依。腎藏先后天之精，精為志之舍。志是對精神活動的高度概括及反映，能夠調(diào)節(jié)人類心理行為活動[18]?！澳I藏志”在認(rèn)知中稟“封藏”的特性，就能體現(xiàn)腎能夠集中、保持并儲存認(rèn)知信息[19-20]。腎所藏之精來自五臟六腑，因而五臟六腑的病邪也會傳導(dǎo)至腎，進(jìn)而使腎元損耗，腎志亦無所依。

3" BN的評估工具與診斷要點

3.1" 常用評估工具

目前可采用國內(nèi)《進(jìn)食障礙檢查自評問卷6.0中文版在女性進(jìn)食障礙患者中應(yīng)用的效度和信度》、國外《Eating Disorders：Recognition and Treatment》等各大指南[7-9，21-22]及進(jìn)食障礙調(diào)查量表2[23]、抑郁自評量表、焦慮自評量表[24]等評估工具對BN患者進(jìn)行評估。

3.2" 診斷要點

《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版修訂版[25]對BN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：BN發(fā)作時，大多患者在較短時間內(nèi)進(jìn)食量遠(yuǎn)超正常人，且這種行為難以掌控，繼之是代償性清除行為來維持原有體質(zhì)量，如催吐、節(jié)食甚至不合理使用瀉藥等。3個月內(nèi)，BN癥狀平均每周至少發(fā)作1次。而患者的負(fù)性自我評價與不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食行為相互影響[26-27]。根據(jù)清除行為次數(shù)將BN分成輕度（發(fā)生清除行為1～3次/周）、中度（發(fā)生清除行為4～7次/周）、重度（發(fā)生清除行為8～13次/周）和極重度（發(fā)生清除行為≥14次/周）4個等級。

4" BN的西醫(yī)學(xué)治療要點

4.1" 心理行為治療

目前BN常用的心理療法包括認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、人際心理療法、家庭療法、辨證行為療法、精神動力性心理治療等。其中，以CBT效果最為顯著。CBT是一種簡便、具有指導(dǎo)性、實用性以及主動性特點的治療形式。其主要通過糾正患者對體質(zhì)量和外形的錯誤認(rèn)知，改變錯誤的控制體質(zhì)量的行為，鼓勵患者通過設(shè)定目標(biāo)和自我監(jiān)督的方式實現(xiàn)進(jìn)食模式正常化[28]。與此同時，還有家庭療法、人際關(guān)系療法等。如培養(yǎng)和諧的家庭關(guān)系，使父母的養(yǎng)育方式積極化，建立積極的親子互動模式，以實現(xiàn)治療目標(biāo)；鼓勵患者敢于面對問題，想辦法解決問題而不是逃避，同時，加強培養(yǎng)患者的社交技能，以改善人際關(guān)系，有效減少由社交帶來的負(fù)面情緒[29]。

在醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師等專業(yè)人員的引導(dǎo)下，可根據(jù)不同患者的實際情況提供適當(dāng)?shù)姆椒ǎ瑤椭渑囵B(yǎng)正確的與進(jìn)食有關(guān)的行為：建立正確、健康的審美（身材）與進(jìn)食行為關(guān)系的認(rèn)知觀念。督促患者自我監(jiān)測進(jìn)食情況與記錄暴食頻率、催吐頻率及原因。培養(yǎng)定時就餐、以身體正常需求量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食的習(xí)慣。多飲水，多食用新鮮蔬菜、水果（盡量選擇適應(yīng)氣候變化且含糖量相對較低的果蔬）、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（動物蛋白與植物蛋白合理搭配）、優(yōu)質(zhì)脂肪（如未經(jīng)重油和重鹽加工的堅果類），同時也要注意微量元素（礦物質(zhì)、維生素）的及時補充。適量攝入膳食纖維、益生菌（調(diào)節(jié)腸道菌群），以促進(jìn)排便。間接控制進(jìn)食行為的方法：有研究顯示，優(yōu)質(zhì)堅果（尤其是杏仁）對控制食欲可有一定積極作用[30]。杏仁可通過調(diào)節(jié)食欲激素的變化控制食欲，降低糖尿病等疾病的發(fā)生率。但杏仁也會增加人體出現(xiàn)葡萄糖依賴的促胰島素多肽、胰高血糖素和胰腺多肽反應(yīng)的可能性。其中，胰高血糖素向大腦發(fā)送的飽腹感信號會使胰腺多肽減緩消化，從而降低進(jìn)食量。適量的運動干預(yù)可提高大腦內(nèi)部獎賞系統(tǒng)中的腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺神經(jīng)元敏感性，從而減少進(jìn)食量并有效緩和“瘦素抵抗”[31]。

4.2" 藥物治療

藥物治療必須綜合倫理、適應(yīng)證、禁忌證等多方面來進(jìn)行。成人BN患者推薦的治療藥物包括以下幾種。

（1）氟西?。簩儆谶x擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，是首選藥物，推薦劑量為60mg/d[1]。當(dāng)氟西汀療效不佳時，可以考慮其他的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物。由于BN患者對氟西汀60mg/d的耐受性良好，臨床可使用推薦的最大劑量，并根據(jù)患者對藥物的不良反應(yīng)下調(diào)劑量。其他抗抑郁劑有多項安慰劑對照、雙盲研究報道的地昔帕明（200～300mg/d）等三環(huán)類藥物[32-37]、曲唑酮（200～400mg/d）對也BN有效[38]。

（2）抗癲癇藥：托吡酯（平均劑量100mg/d，最高劑量250～400mg/d）對治療BN有效，但臨床存在少數(shù)加量過快的患者出現(xiàn)找詞困難和感覺異?，F(xiàn)象，因此在其他藥物對BN治療無效時，才考慮使用此類抗癲癇藥[39]。

（3）5-羥色胺3拮抗劑：因為其QTc有劑量依賴性延長的風(fēng)險，所以不推薦使用[40]。而目前在青少年BN的藥物治療方面的應(yīng)用尚沒有明確證據(jù)[1，4，41]。但BN的青少年與焦慮癥、抑郁癥以及強迫癥共發(fā)時，可考慮藥物治療。

4.3" 物理治療

物理治療是任何旨在使用包括聲、光、冷、熱、電、力（運動和壓力）等物理因子，采用非侵入性、非藥物性的治療，尤其是電能、磁場等來改變神經(jīng)系統(tǒng)的治療方法[42]。主要包括深部腦刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激等。而目前物理治療方法處于起步階段，具有一定的局限性。首選治療方法為高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，目標(biāo)靶點大多選擇背外側(cè)前額葉，但仍需要更多的隨機對照試驗研究進(jìn)行驗證[43-46]。

4.4" 元認(rèn)知技術(shù)療法

元認(rèn)知技術(shù)療法是近年來我國新興的心理咨詢技術(shù)，是由遼寧師范大學(xué)金洪源教授所創(chuàng)立[7]。其以情緒為突破口，第一步是給予患者一些能夠有效調(diào)控情緒的方法，然后用放松技術(shù)使患者建立積極的條件性情緒反射?？上茸尰颊唧w驗到減肥的樂趣，從中獲取積極的情緒，減輕其進(jìn)食前的焦慮，更多得去感受食物在腹中的存在感；暴食現(xiàn)象一旦發(fā)生不要自暴自棄，首先要穩(wěn)定情緒，學(xué)會正確看待自己的暴食行為，與自己和解。

5" BN的中醫(yī)學(xué)分期論治、辨證施治

中醫(yī)治療以“形神一體觀”為指導(dǎo)，分期論治，且兼顧心理疏導(dǎo)。疾病發(fā)展流程：疾病初期在肝、脾、胃→中期累及心肺→后期累及腎臟→五臟俱病。

5.1" 病情初期在肝、脾、胃：疏肝解郁兼健脾清胃

陰水虧虛，胃熱內(nèi)盛。應(yīng)在疏肝解郁的同時，兼健脾清胃。所以要用甘寒的藥來清補胃陰，也可用白虎湯、白虎加參湯加減治療[13]，也可根據(jù)不同階段病情進(jìn)行辨證，以丹梔逍遙散為主方，加減論治，達(dá)到疏肝瀉熱健脾的目的[47]。同時，可加消食之品，幫助脾胃運化水谷。可結(jié)合足三里、三陰交、中脘等健脾養(yǎng)胃的穴位施行針灸、推拿等中醫(yī)療法。

5.2" 病情中期累及心肺：滋補心肺

因心虛火擾，神失主宰，病情累及心肺?？捎璋俸系攸S湯加減，滋補心肺，兼顧調(diào)理肝脾胃[48]，即不能單獨滋補心肺，應(yīng)結(jié)合病情初期診治方法治療。可在病情初期治療的基礎(chǔ)上，加選手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)上的穴位來施以治護(hù)。

5.3" 病情后期累及腎臟：邊清邊補、清熱滋陰

腎元虧虛，志無所依，病情累及腎。因而結(jié)合前面的治療，據(jù)患者具體情況加選溫補腎陽的藥物，如附子、菟絲子、鱉甲等，邊清邊補；也可以玉女煎化裁，予生石膏、麥冬、知母、牛膝以清胃熱為主，兼養(yǎng)腎陰，達(dá)到清熱滋陰的效果[18]。在前面治療的基礎(chǔ)上，可加選足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)上的穴位來進(jìn)行治護(hù)。

6" 結(jié)語

目前BN的發(fā)病機制仍未明確，生物、心理、社會應(yīng)激等因素均參與BN的發(fā)生、發(fā)展。近年來，隨著研究的不斷深入，從各個方面來探究其發(fā)病機制，如神經(jīng)影像、微生物、遺傳學(xué)、免疫學(xué)等，對BN的發(fā)病機制也有了更進(jìn)一步的了解。通過對近年來中西醫(yī)有關(guān)研究所進(jìn)行的總結(jié)與提煉，為治療與護(hù)理BN提供了更多依據(jù)。這也提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加大對BN的關(guān)注，治療應(yīng)具有針對性，治療方案應(yīng)個體化，綜合患者的病情、經(jīng)濟(jì)水平、生活作息、對治療的接受程度來選擇恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理方案。

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[2024-07-05收稿]