【摘要】" 《素問(wèn)·骨空論》中首次對(duì)膝痹進(jìn)行系統(tǒng)論述，根據(jù)其相關(guān)論述內(nèi)容并參照其他經(jīng)典著作、結(jié)合現(xiàn)代解剖，對(duì)不同類(lèi)型膝痹取穴進(jìn)行分析探討，為臨床膝痹辨證、取穴提供思路。

【關(guān)鍵詞】" 膝痹；黃帝內(nèi)經(jīng)；針灸；穴位

中圖分類(lèi)號(hào)" R246" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2025）03--03

膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）是一種多發(fā)于中老年人的疾病，以軟骨退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主要病理變化，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限、或伴關(guān)節(jié)腫脹為主要臨床表現(xiàn)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病。該病最終致殘率為53%[1]。關(guān)于膝痹的論述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]，筆者通過(guò)對(duì)《素問(wèn)·骨空論》的深入研讀，探討膝痹的針灸取穴規(guī)律，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

1" 取穴

1.1" 蹇，膝伸不屈，治其楗……輔骨上橫骨下為楗

蹇，《說(shuō)文》曰：“跛也”；《內(nèi)經(jīng)校釋》注曰：“即膝部疼痛屈曲艱難”。楗，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》詳述“大楗骨”為“名髀骨，上端如杵，入于髀樞之臼，下端如槌，接于胻骨，統(tǒng)名曰股”，故可知大楗骨為股骨，《說(shuō)文解字注》解釋為：“膝輔骨上、腰髖骨下為楗，按橫骨即髖，橫之言廣也，楗即髀骨之直者”，結(jié)合原文自解“楗”當(dāng)指股骨干。但圍繞股骨干有足三陽(yáng)和足三陰六條經(jīng)脈及經(jīng)筋，究竟應(yīng)該選取那些穴位呢？現(xiàn)代解剖研究表明，當(dāng)股外側(cè)肌存在觸發(fā)點(diǎn)時(shí)導(dǎo)致“髕骨卡住”的患者無(wú)法完全伸展膝關(guān)節(jié)而且可能無(wú)法彎曲超過(guò)5°[3]，此與《骨空論》原文表述相似。所以“膝伸不屈”時(shí)，應(yīng)當(dāng)選與股外側(cè)肌相關(guān)的穴位。王冰[4]認(rèn)為所選穴位應(yīng)在“側(cè)立搖動(dòng)，筋動(dòng)應(yīng)手處”，則首推足少陽(yáng)膽經(jīng)的風(fēng)市穴，《類(lèi)經(jīng)》則認(rèn)為：“治其楗者……蓋指股中足陽(yáng)明髀關(guān)等穴也”。

風(fēng)市穴解剖層次為皮膚、皮下組織、髂脛束、股外側(cè)肌、股中間肌[5]，《針灸大成》曰：“風(fēng)市，主中風(fēng)腿膝無(wú)力，腳氣，渾身瘙癢，麻痹，厲風(fēng)瘡”。髀關(guān)穴解剖層次為皮膚、皮下組織、股直肌、闊筋膜張肌和股外側(cè)肌[5]，《針灸甲乙經(jīng)》及《針灸大成》均認(rèn)為髀關(guān)可治療“膝寒不仁，不屈伸”，楊東魁等[6]針刺髀關(guān)治療膝痹時(shí)發(fā)現(xiàn)，用3寸針直刺、向外斜刺、向內(nèi)斜刺髀關(guān)穴各1.0～1.5寸，運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)股直肌、闊筋膜張肌、縫匠肌的快速抽動(dòng)或跳動(dòng)，可高效疏通胃經(jīng)、膽經(jīng)和脾經(jīng)，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)癥狀。

該句對(duì)中風(fēng)后下肢痙攣的治療也有很好的指導(dǎo)意義，中風(fēng)患者下肢常表現(xiàn)為伸肌肌張力增高、膝關(guān)節(jié)伸而不屈或屈曲受限的運(yùn)動(dòng)模式，李旭州[7]發(fā)現(xiàn)芒針傍刺髀關(guān)配合太白穴可有效降低中風(fēng)患者下肢肌張力、提高肌力，進(jìn)而改善下肢功能。

1.2" 坐而膝痛，治其機(jī)……俠髖為機(jī)

機(jī)，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》釋“機(jī)”為“髖骨外向之凹，其形似臼，以納髀骨之上端如杵者也，名曰機(jī)”，所以“機(jī)”即指髖關(guān)節(jié)處，《內(nèi)經(jīng)注評(píng)》曰：“治其機(jī)，即治療這一部位的環(huán)跳等穴”。

環(huán)跳穴解剖層次為皮膚、皮下組織、臀大肌、坐骨神經(jīng)、股方肌、髖關(guān)節(jié)[6]?！夺樉拇蟪伞分忻鞔_指出環(huán)跳：“主冷風(fēng)濕痹不仁……腰胯痛蹇，膝不得轉(zhuǎn)側(cè)伸縮”。實(shí)驗(yàn)研究證明深刺環(huán)跳穴可修復(fù)受損的坐骨神經(jīng)[8]。

1.3" 起而引解，治其骸關(guān)……膝解為骸關(guān)

解，《內(nèi)經(jīng)校釋》：“解，為骨之分解處”，即骨縫的意思。起而引解，即站立時(shí)牽引膝關(guān)節(jié)骨縫中疼痛不適。骸關(guān)，《素問(wèn)懸解》注曰：“所謂骸關(guān)者，膝后分解之處，為骸關(guān)”，即位于膝關(guān)節(jié)后方骨縫中的穴位，如委中、委陽(yáng)、陰谷等，臨床中位于膝前骨縫中的犢鼻、內(nèi)膝眼也能有效止痛。

委中穴解剖層次為皮膚、皮下組織、脛神經(jīng)、腘動(dòng)靜脈；委陽(yáng)穴解剖層次為皮膚、皮下組織、股二頭肌、腓總神經(jīng)、腓腸肌外側(cè)頭、腘肌起始腱、跖??；陰谷穴解剖層次為皮膚、皮下組織、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；犢鼻穴解剖層次為皮膚、皮下組織、針在髕韌帶與髕外側(cè)支持帶之間經(jīng)膝關(guān)節(jié)囊進(jìn)入翼狀皺襞；內(nèi)膝眼穴解剖為皮膚、皮下組織、針在髕韌帶與髕骨內(nèi)側(cè)支持帶之間經(jīng)膝關(guān)節(jié)囊進(jìn)入翼狀皺襞[5]。以下“膝解”處穴位為臨床治療膝痹的常用穴，也確有療效[9-10]。

1.4" 膝痛，痛及拇指，治其膕

足拇指背側(cè)和跖側(cè)感覺(jué)分別由脛神經(jīng)、腓神經(jīng)發(fā)出的皮支神經(jīng)支配，如上文分析所示腘窩處委中、委陽(yáng)等穴下正是脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)，故從腘窩治療，可解除粘連，松解神經(jīng)卡壓[11]。

1.5" 坐而膝痛如物隱者，治其關(guān)……俠膝之骨為連骸，骸下為輔，輔上為膕，膕上為關(guān)

《說(shuō)文解字》曰：“骸，脛骨也”，《素問(wèn)懸解》：“夾膝之前骨，為連骸”，即連骸為髕骨，“骸下為輔”，輔即膝兩側(cè)突出的高骨，此處指脛骨內(nèi)外側(cè)髁，結(jié)合現(xiàn)代解剖，股后肌群中半腱肌、半膜肌、股二頭肌長(zhǎng)頭均起自坐骨結(jié)節(jié)，分別止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)、脛骨內(nèi)側(cè)髁后下面及腓骨頭外側(cè)，主要功能為屈曲膝關(guān)節(jié)，當(dāng)股后肌群內(nèi)存在觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，患者坐位時(shí)出現(xiàn)膝蓋后方的疼痛，或從坐位站起時(shí)感到疼痛[3]；另外，半膜肌與內(nèi)側(cè)半月板后角相連，腘肌與內(nèi)外側(cè)半月板后角均相連，半膜肌通過(guò)筋膜與腘肌存在聯(lián)系，當(dāng)肌力失衡時(shí)可影響半膜肌與腘肌功能，導(dǎo)致半月板在屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)滑動(dòng)障礙而表現(xiàn)為“膝痛如物隱”的癥狀[11]，故治療當(dāng)從大腿正后方腘繩肌處求之，王冰[4]認(rèn)為應(yīng)在“楗之后，背立按之，以動(dòng)搖筋應(yīng)手”處取穴，可選承扶、殷門(mén)等穴。

承扶、殷門(mén)穴均為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，位于股后側(cè)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)俱由委中經(jīng)此至腎俞，此段經(jīng)線，兩經(jīng)并行，疊成一表一里，淺取之則足太陽(yáng)經(jīng)受之，深取之則足少陰之經(jīng)受之[6]。《靈樞·經(jīng)脈十》曰：“膀胱足太陽(yáng)之脈……主筋所生病者”，而腎主骨，膝痹屬“筋痹”“骨痹”范疇，所以該經(jīng)線上的承扶、殷門(mén)穴可用于治療膝痹[12]。

1.6" 膝痛不可屈伸，治其背內(nèi)

《痹論》曰：“痹在于筋則屈不伸”，膝周筋傷故導(dǎo)致屈伸不利，臨床主要表現(xiàn)為上下樓梯、蹲起疼痛明顯、不耐久行等。楊琨等[13]認(rèn)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)行于人之背側(cè)，上下溝通貫徹全身，可布散陽(yáng)氣，“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”（《生氣通天論》），當(dāng)外邪或勞損導(dǎo)致陽(yáng)氣布散失?？芍陆?jīng)筋失養(yǎng)而出現(xiàn)功能障礙，如作為筋之府的膝關(guān)節(jié)屈伸不利，故治療當(dāng)取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴?！端貑?wèn)懸解》：“治其背內(nèi)，穴當(dāng)足太陽(yáng)之大杼（膝痛緣寒濕下傷，刺大杼者，泄寒水以去寒濕也）”?！峨y經(jīng)》言：“骨會(huì)大杼……袁氏曰：肩能負(fù)重，以骨會(huì)大杼也……主膝痛不可屈伸”，《一針療法lt;靈樞g(shù)t; 詮用》中記載膝骨關(guān)節(jié)炎患者在大杼穴附近有條索和壓痛，針之治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果很好[14]。

但關(guān)于“取其背內(nèi)”，有不同解釋?zhuān)秲?nèi)經(jīng)校釋》注曰：“太陽(yáng)經(jīng)之在背部的俞穴”，但未明確具體穴位。膝關(guān)節(jié)作為腰部及整條下肢力線的中心，向上接受來(lái)自腰部及髖部向下傳導(dǎo)的力量，向下負(fù)責(zé)向踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)力量，所以最易受傷而發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)55.8%的KOA患者合并腰椎間盤(pán)突出癥，67.5%的腰椎間盤(pán)突出癥患者會(huì)合并KOA，二者相互影響[16]。KOA患者腰椎前凸角及骶骨傾斜角存在減小趨勢(shì)，早期雖無(wú)明顯屈曲畸形但存在屈伸功能障礙[17]。動(dòng)物模型研究也證明腰椎退變與KOA存在相關(guān)性[18]?；谝陨侠碚撗ヂ?lián)合取穴治療KOA，可以顯著改善KOA患者的臨床癥狀[19]，腰-髖-膝-踝為一個(gè)整體的下肢動(dòng)力鏈，故當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)不利時(shí)也可取膀胱經(jīng)的肺俞、肝俞、腎俞、大腸俞或背部的結(jié)筋病灶點(diǎn)等進(jìn)行治療。

此條經(jīng)文提示當(dāng)出現(xiàn)一些頑固性疼痛時(shí)，最好能將評(píng)估和治療范圍擴(kuò)大到相關(guān)張力路線的其他部分，將人體作為一個(gè)整體進(jìn)行評(píng)估和治療，而非僅著眼于單一的肌肉或筋膜[20]。

1.7" 連胻若折，治陽(yáng)明中俞髎；若別，治巨陽(yáng)少陰滎

胻，《說(shuō)文解字注》：“脛近膝者曰胻，言脛則統(tǒng)胻，言胻不統(tǒng)脛”，胻即小腿上端，“連胻若折”即膝痛連帶小腿上端似要折斷樣不適。《素問(wèn)直解》注：“髎，骨穴也。膝痛連胻，其痛若折，當(dāng)治陽(yáng)明之中腧髎?！爸须颉?，足陽(yáng)明腧穴也。五腧之穴，前有井、滎，后有經(jīng)、合，腧居中，故曰中腧髎，足中趾間陷谷穴也”。王冰則認(rèn)為：“俞髎，正取三里穴也”?！缎皻獠馗⌒巍罚骸皽钶斨瓮饨?jīng)，合治內(nèi)府?！毕ケ詾橥饨?jīng)之病，故取陷谷與醫(yī)理更通，但文獻(xiàn)研究本穴主治范圍包括內(nèi)科、外科、耳鼻喉科和婦科等，優(yōu)勢(shì)病癥包括水腫、腸鳴、瘧疾、熱癥等內(nèi)科病癥與癰疽等外科病癥[21]，鮮有提及膝關(guān)節(jié)疼痛。足三里為胃經(jīng)本穴，“可治臍以下至小腹胯膝諸疾”[6]，《海論》曰：“胃者水谷之海，其輸上在氣街，下至三里”，故針刺足三里可調(diào)整全身氣血，為臨床治療膝痹常用穴。

別，《說(shuō)文解字》曰：“別，剔人肉置其骨也”。 若別，《內(nèi)經(jīng)校釋》：“膝痛如與胻骨別離”。此處可理解為當(dāng)膝關(guān)節(jié)外受風(fēng)寒濕熱之邪，導(dǎo)致“津液澀滲” ，凝聚而為“沫”，聚沫“排分肉而分裂”、“分裂則痛”，形成似肉與骨分離的膝關(guān)節(jié)腫痛（《靈樞·百病始生》、《靈樞·周痹篇》）。

滎，《內(nèi)經(jīng)校釋》注：“巨陽(yáng)，即太陽(yáng)。滎穴為通谷。少陰滎為然谷穴?！薄峨y經(jīng)·六十八難》“滎主身熱”，因膝關(guān)節(jié)腫痛，故可取滎穴以瀉熱。但古今醫(yī)家則鮮有用此兩穴治療膝痹的記載和研究，文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)通谷主要用于頭面鼻項(xiàng)頸肩病、寒熱病、熱病、癲狂病及嘔吐霍亂等[22]，然谷則主要用于婦科、泌尿生殖科及疼痛科，證屬腎陽(yáng)不足或陰虛火旺者[23]，用于疼痛的治療主要以局部的跟痛癥為主[24]。所以當(dāng)膝關(guān)節(jié)腫痛時(shí)取通谷及然谷是否有效還需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.8" 淫濼脛痠，不能久立，治少陽(yáng)之維，在外上五寸

淫濼，《類(lèi)經(jīng)》注：“滑精遺瀝也”。《痹論》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”故出現(xiàn)滑精遺瀝、不能久立等由體及臟的證候?！督?jīng)脈篇》曰：“膽足少陽(yáng)之脈……是主骨所生病者……髀膝外至脛絕骨外髁前及諸節(jié)皆痛”，故治療上應(yīng)選取足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位，《類(lèi)經(jīng)》注：“維，絡(luò)也。足少陽(yáng)之絡(luò)穴光明，在外踝上五寸”?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》曰：“足少陽(yáng)之別，名曰光明……實(shí)則厥，虛則痿躄，坐不能起，取之所別也”， 肝膽相表里，《痿論》曰：“肝主身之筋膜”，故光明穴可筋骨同調(diào)。

光明穴解剖層次為皮膚、皮下組織、腓骨短肌、前肌間隔、趾長(zhǎng)伸肌、拇長(zhǎng)伸肌、針在脛前動(dòng)靜脈和腓深神經(jīng)的后方通過(guò)、小腿骨間膜、脛骨后肌[5]，腓骨長(zhǎng)短肌可外翻足心，與脛骨前、后肌共同維持足弓形態(tài)[25]，當(dāng)其受損時(shí)，表現(xiàn)出足弓塌陷、扁平足，小腿肌肉長(zhǎng)期受到不良應(yīng)力，膝關(guān)節(jié)超伸，使不能久站?？商幚黼韫情L(zhǎng)短肌，調(diào)整足弓，恢復(fù)下肢力線[11]。

膝痹日久，已由體及臟，出現(xiàn)腎虛表現(xiàn)?！夺樉难狻吩唬骸叭还取榷萌徽?，猶龍雷之火出于淵也。養(yǎng)生家謂水中有真火，今學(xué)者謂地心有真熱。觀本穴所治，凡腎火衰微所生種種弱癥，刺此穴俾以發(fā)動(dòng)內(nèi)熱也”，故此處取然谷補(bǔ)腎配合光明更佳。

2" 討論

“膝者，筋之府”（《素問(wèn)·脈要精微論》），足六經(jīng)之經(jīng)筋從前后內(nèi)外結(jié)聚環(huán)周于膝關(guān)節(jié)，依賴(lài)行血?dú)庵?jīng)脈以濡潤(rùn)（《靈樞·本臟》），“血脈和調(diào)”則“肌肉解利”（《靈樞·天年》），此其常。

當(dāng)風(fēng)寒濕三氣雜至，“邪留于筋骨之間，則為筋攣骨痛”（《素問(wèn)·皮部論》），或因“久立傷骨，久行傷筋”（《素問(wèn)·宣明五氣篇》）導(dǎo)致筋骨損傷而成痹，或因肝腎不足、肝不能養(yǎng)筋、腎不能主骨生髓，由臟及體而成痹，此其變。

程永[26]將膝痹分為瘀沫期、筋膜攣急期及痰瘀沫絞結(jié)、筋結(jié)病灶形成期三期，瘀沫期表現(xiàn)為腫痛，即“連胻若折……若別”；筋膜攣急期主要表現(xiàn)為“筋急”如痛、脹、靜息痛、晨僵等，即“蹇，膝伸不屈”“坐而膝痛”“起而引解”“膝痛，痛及拇指”“坐而膝痛如物隱者”“膝痛不可屈伸”等；痰瘀沫絞結(jié)、筋結(jié)病灶形成期則在上述疼痛、活動(dòng)受限基礎(chǔ)上發(fā)展成“筋縱”或筋性?xún)?nèi)臟病，即“淫濼脛痠，不能久立”。故診斷上應(yīng)結(jié)合《素問(wèn)·骨空論》的取穴原則并通過(guò)問(wèn)診、望診、觸診相結(jié)合分析病位、病性，進(jìn)而采取毫針、火針、小針刀或長(zhǎng)圓針等治療。

《素問(wèn)·骨空論》為臨床治療膝痹提供了辨證思路，對(duì)進(jìn)一步研究膝痹、提高臨床療效有很好的參考價(jià)值。

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[2025-01-06收稿]