Construction of core competency evaluation system for ECMO combine CRRT nurses in intensive care unit

WANG Ying，WANG Shulin，ZHONG Bohua，GUO Enhui，LUO Haibin，WEI Mingshang，XU Wei，LI ChunpengThe First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530021 ChinaCorresponding Author WANG Shulin，E-mail：wangshulin102@126.com

Abstract Objective：To construct a core competency evaluation system for nurses in intensive care units using extracorporeal membrane oxygenation combined with continuous renal replacement therapy （ECMO amp; CRRT），providing objective basis for cultivating specialized nursing talents and evaluating the core competency of specialized nurses.Methods：By combining theoretical analysis，Delphi method，and analytic hierarchy process constructed the evaluation system.Theoretical analysis determined the basic framework of the ECMO amp; CRRT nurse core competency evaluation system.After consulting experts with the Delphi method，it was organized，summarized，and statistically analyzed.The analytic hierarchy process was used to determine the weights of each indicator.Results：Two rounds of inquiry were conducted，with 31 questionnaires distributed.The effective response rates for the two rounds of questionnaires was 87.10% and 90.32%，respectively.The second round of expert judgment had a coefficient of 0.901，a familiarity coefficient of 0.968，and an authority coefficient of 0.935.The Kendall harmony coefficients for the first，second，and third level indicators in the second round of inquiry was 0.084，0.096，and 0.085，respectively，all of which was statistically significant（Plt;0.05）.The final formation of the ECMO amp; CRRT nurse core competency evaluation system included 8 primary indicators，28 secondary indicators，and 97 tertiary indicators.Conclusion：The core competency indicators of ECMO amp; CRRT nurses constructed in this study are scientific and reliable，and can provide reference for the training and assessment of ECMO amp; CRRT nurses.

Keywords extracorporeal membrane oxygenation，ECMO;continuous renal replacement therapy，CRRT;specialist nurse;core competency;intensive care unit，ICU；nursing

摘要 目的：構(gòu)建重癥監(jiān)護(hù)病房體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性腎替代療法（ECMO amp; CRRT）護(hù)士核心能力評價(jià)體系，為培養(yǎng)專業(yè)化護(hù)理人才及評價(jià)專科護(hù)士核心能力提供客觀依據(jù)。方法：采用理論分析、德爾菲法和層次分析法結(jié)合的方式構(gòu)建評價(jià)體系。理論分析確定ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系的基本框架，之后進(jìn)行德爾菲法專家函詢，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計(jì)后通過層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果：共進(jìn)行兩輪函詢，均發(fā)放問卷31份，兩輪問卷有效回收率分別為87.10%、90.32%。第2輪專家判斷依據(jù)系數(shù)為0.901，熟悉程度系數(shù)為0.968，權(quán)威系數(shù)為0.935。第2輪函詢一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.084，0.096，0.085，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最終形成包括一級指標(biāo)8個(gè)、二級指標(biāo)28個(gè)、三級指標(biāo)97個(gè)的ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系。結(jié)論：構(gòu)建的ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力指標(biāo)具有科學(xué)性和可靠性，可為ECMO amp; CRRT護(hù)士的培養(yǎng)、考核等提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 體外膜肺氧合；連續(xù)性腎臟替代療法；?？谱o(hù)士；核心能力；重癥監(jiān)護(hù)病房；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.019

近年來，高級生命支持手段及儀器不斷發(fā)展［1］。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是目前公認(rèn)的治療難治性心臟和/或肺衰竭的一項(xiàng)有效體外生命支持技術(shù)［2］。連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，是治療重癥急性腎功能衰竭的主要腎臟替代治療方式［3］。Thongprayoon等［4］研究顯示，在接受ECMO治療的危重癥病人中，急性腎衰竭和嚴(yán)重急性腎衰竭的發(fā)生率分別為62.8%和44.9%，需要ECMO聯(lián)合CRRT（ECMO amp; CRRT）共同進(jìn)行高級生命支持。ECMO amp; CRRT一體化治療作為危重癥病人治療的新技術(shù)，能發(fā)揮各自優(yōu)勢，較長時(shí)間替代心、肺、腎的功能，能明顯改善感染、肝腎功能障礙，糾正電解質(zhì)失衡，提高病人生活質(zhì)量，改善預(yù)后，明顯提高危重癥病人的搶救成功率［5-6］。Gorga等［7］研究結(jié)果顯示，其中50.8%的ECMO中心都在進(jìn)行ECMO amp; CRRT治療。如何保證儀器運(yùn)行順暢、及時(shí)處理緊急事件、保障病人安全成為一個(gè)新問題?！秶倚l(wèi)生健康委關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)的通知》［8］明確要求，加強(qiáng)護(hù)士培養(yǎng)培訓(xùn)，逐步建立以崗位需求為導(dǎo)向，不斷提升護(hù)士專業(yè)能力。重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對提高搶救器械管理能力、提高危重癥護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。因此，本研究借鑒歐美國家?？谱o(hù)士核心能力評價(jià)體系［9］，采用理論分析、德爾菲法［10］和層次分析法［11-12］相結(jié)合的方式，構(gòu)建一套科學(xué)、全面、系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)病房ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系，為培養(yǎng)專業(yè)化護(hù)理人才及評價(jià)?？谱o(hù)士核心能力提供客觀依據(jù)，以保證病人安全，促進(jìn)危重癥護(hù)理亞專業(yè)的發(fā)展。

1 研究方法

1.1 成立科研小組

小組成員共9人，其中醫(yī)生3人（主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師1人；均為博士研究生；從事重癥醫(yī)療工作年限＞10年），護(hù)士6人（主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人；血液凈化?？谱o(hù)士2名，有ECMO?？七M(jìn)修經(jīng)歷護(hù)士2人；其中1人為碩士研究生）。研究小組負(fù)責(zé)初擬ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力框架和評價(jià)指標(biāo)草案；制作專家咨詢表；選擇咨詢專家；發(fā)放和回收咨詢表；對兩輪專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析；根據(jù)專家意見進(jìn)行指標(biāo)篩選、修改及補(bǔ)充；護(hù)理核心能力指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)和權(quán)重分析等。

1.2 查閱文獻(xiàn)及確定框架模型

通過主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式廣泛查閱國內(nèi)外關(guān)于護(hù)士核心能力的評價(jià)指標(biāo)文獻(xiàn)，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、Web of Science等。檢索時(shí)限為建庫至2021年12月31日。中文檢索詞為：“體外膜氧合作用”“體外膜肺氧合”“連續(xù)性腎替代療法”“血液凈化”“高級創(chuàng)傷生命支持護(hù)理”“核心能力”“勝任力”“專科護(hù)士”等。英文檢索詞為：“extracorporeal membrane oxygenation”“ECMO”“continuous renal replacement therapy”“CRRT”“specialized nurse”“core competence”等。研究小組參考美國臨床護(hù)理專家協(xié)會(huì)（National Association of Clinical Nurse Specialists，NACNS）制定的急診專科護(hù)士勝任力模型的基本框架和條目，經(jīng)過多次討論后初步形成ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系，并經(jīng)廣西某三級甲等醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理專家共同參與并審核，形成ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系初稿，包括一級指標(biāo)8個(gè)、二級指標(biāo)27個(gè)、三級指標(biāo)102個(gè)。

1.3 專家函詢

1.3.1 設(shè)計(jì)專家函詢問卷

專家函詢問卷主要包括卷首語、函詢專家基本情況表、專家權(quán)威程度調(diào)查表、問卷正文4個(gè)部分。1）卷首語包括研究背景、目的、意義等。2）函詢專家基本情況調(diào)查表包括專家姓名、性別、職稱、學(xué)歷、工作年限、聯(lián)系方式等。3）專家權(quán)威程度調(diào)查表［13］包括熟悉程度調(diào)查表和判斷依據(jù)調(diào)查表及其填寫說明；熟悉程度調(diào)查表采用Likert 5級評分法，“很熟悉”計(jì)1，“比較熟悉”計(jì)0.75，“一般熟悉”計(jì)0.50，“不太熟悉”計(jì)0.25，“不熟悉”計(jì)0；判斷依據(jù)調(diào)查表包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外資料、直觀感覺4個(gè)方面，判斷依據(jù)中對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3級，并量化分值：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分為0.5、0.4、0.3分，理論分析分為0.3、0.2、0.1分，參考國內(nèi)外資料分為0.1、0.1、0.1分，直覺判斷分為0.1、0.1、0.1分。4）問卷正文為指標(biāo)條目的重要性評價(jià)，采用Likert 5級評分法，“非常重要”計(jì)5分，“重要”計(jì)4分，“一般”計(jì)3分，“不重要”計(jì)2分，“很不重要”計(jì)1分，同時(shí)設(shè)有條目刪除欄目、增加欄目和修改欄目。

1.3.2 遴選函詢專家

按照德爾菲法的專家遴選要求及研究小組討論決定，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）本科及以上學(xué)歷者；2）高級職稱者；3）≥10年的臨床護(hù)理及護(hù)理管理或重癥醫(yī)學(xué)（ECMO或CRRT）等相關(guān)背景的工作或研究經(jīng)歷；4）充分了解本研究內(nèi)容，具有較高的積極性，能夠保證完成本次研究函詢。

1.3.3 實(shí)施函詢

于2022年5月—8月通過郵件或微信的方式向?qū)＜彝扑偷?輪函詢問卷，收集專家的基本情況，確定專家權(quán)威程度，并根據(jù)專家提出的意見及評價(jià)對指標(biāo)進(jìn)行篩選、調(diào)整。修改后的條目和意見通過第2輪函詢反饋給專家，由專家進(jìn)行再次評價(jià)。條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)gt;3.5分、變異系數(shù)lt;0.25［14］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019、SPSS 25、SPSSAU在線統(tǒng)計(jì)程序?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）進(jìn)行描述。通過問卷回收率評價(jià)專家的積極性；通過專家的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）計(jì)算專家權(quán)威程度，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）=（Ca+Cs）/2［14］；通過重要性評分的變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)評價(jià)專家的意見協(xié)調(diào)程度。通過層次分析法［11-12］計(jì)算指標(biāo)的權(quán)重，首先依據(jù)指標(biāo)構(gòu)成建立層次結(jié)構(gòu)模型，然后通過專家重要性評分確定SAATY 1～5標(biāo)度法，構(gòu)建判斷矩陣，進(jìn)行層次排序及一致性檢驗(yàn)以確定各指標(biāo)的權(quán)重，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況及專家權(quán)威程度

兩輪函詢專家均為31名，分別來自北京、鄭州、武漢、上海、廣州等21所綜合三級甲等醫(yī)院，年齡為38～57（44.67±5.53）歲，工作年限為13～33（19.57±5.12）年。兩輪函詢均發(fā)放問卷31份，第1輪有效問卷回收27份，有效回收率為87.10%，第2輪有效問卷回收28份，有效回收率為90.32%，專家積極性高。兩輪Ca分別為0.873，0.901，兩輪Cs分別為0.868，0.968，兩輪Cr分別為0.871，0.935，結(jié)果表明，第2輪權(quán)威程度較高，結(jié)果更可靠。第2輪函詢專家的基本情況見表1。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.083，0.058，0.081。第2輪函詢一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.084，0.096，0.085，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與第1輪比較，第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)均較好，專家意見更趨于統(tǒng)一。

2.3 專家函詢結(jié)果

第1輪專家函詢后，綜合專家意見，新增二級指標(biāo)“協(xié)調(diào)能力”；三級指標(biāo)“離心泵工作原理知識(shí)”“氧合器工作原理知識(shí)”“ECMO監(jiān)測設(shè)備知識(shí)”“透析器工作原理知識(shí)”“灌流器工作原理知識(shí)”等合并為“ECMO相關(guān)設(shè)備知識(shí)”“CRRT相關(guān)設(shè)備知識(shí)”2項(xiàng)；刪除三級指標(biāo)“多器官功能衰竭的預(yù)防及處理能力”“ECMO、CRRT的撤機(jī)指征能力”等。其他指標(biāo)未作調(diào)整。

第2輪專家函詢后，無修改，專家意見統(tǒng)一，僅對部分條目的表述進(jìn)行了修改。重要性評分均＞3.5分，變異系數(shù)均lt;0.25，意見更為集中統(tǒng)一。最終根據(jù)專家函詢意見，最終形成ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系，包含一級指標(biāo)8個(gè)、二級指標(biāo)28個(gè)、三級指標(biāo)97個(gè)。見表2～表4。

3 討論

3.1 構(gòu)建ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系的意義

隨著高級生命支持的不斷進(jìn)步，護(hù)理?？苹内厔萦用黠@［15］。?？谱o(hù)士的培養(yǎng)與實(shí)踐則是決定護(hù)理?？苹l(fā)展質(zhì)量的關(guān)鍵［16］。ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系的構(gòu)建，有利于為進(jìn)一步強(qiáng)化重癥臨床亞?？谱o(hù)理能力建設(shè)提供理論依據(jù)，有利于推動(dòng)高級生命支持技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，有利于加強(qiáng)人才隊(duì)伍培養(yǎng)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全，實(shí)現(xiàn)我國臨床?？颇芰Τ掷m(xù)提升。

3.2 ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系系統(tǒng)、全面、科學(xué)且可靠

采用理論分析、德爾菲法、層次分析法3種方法相結(jié)合的方式構(gòu)建評價(jià)體系。通過文獻(xiàn)檢索形成ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系的初始框架，制定嚴(yán)格的函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)，第2輪函詢專家包括醫(yī)生和護(hù)士，來自全國各地；其學(xué)歷高（研究生學(xué)歷占39.29%）、職稱高（高級職稱占100%）、工作年限長［（19.57±5.12）年］。第2輪函詢積極性高（問卷有效回收率為90.32%）、權(quán)威程度高（Cr為0.935）。本研究從授權(quán)（法律與倫理決策能力）、奉獻(xiàn)（職業(yè)素養(yǎng)能力）、實(shí)踐（?？评碚撃芰?、?？茖?shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、管理能力）、護(hù)理質(zhì)量（?？瓢l(fā)展及科研能力）和批判性思維4個(gè)方面［17］構(gòu)建了ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系。函詢專家對各級指標(biāo)的判斷程度趨于一致（肯德爾和諧系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），層次分析法確定權(quán)重，計(jì)算方法科學(xué)。此項(xiàng)研究過程科學(xué)，體系內(nèi)容系統(tǒng)而全面，結(jié)局可靠。

3.3 ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系內(nèi)容

在重癥監(jiān)護(hù)病房，?？谱o(hù)士作為高級護(hù)理活動(dòng)的實(shí)踐者，能夠有效地滿足病人、臨床醫(yī)生和組織的需求，在優(yōu)化成本規(guī)避策略、保障病人安全、改善病人結(jié)局方面具有重要意義［18］。法律與倫理決策能力［19-20］（權(quán)重為0.059，排第7位）作為國際護(hù)士會(huì)?？谱o(hù)士核心能力和高級護(hù)理實(shí)踐能力框架中的重要組成部分，要求醫(yī)療和護(hù)理活動(dòng)應(yīng)遵循相關(guān)的法律、法規(guī)，保護(hù)病人和自身權(quán)益，尊重信仰和價(jià)值觀等。職業(yè)素養(yǎng)能力（權(quán)重為0.166，排第3位）是個(gè)人對病人實(shí)現(xiàn)最佳健康結(jié)果的價(jià)值觀和奉獻(xiàn)度的職業(yè)體現(xiàn)［21］。ECMO amp; CRRT治療病人病情危重，突發(fā)情況多，需要護(hù)理人員在面對緊急情況時(shí)有較好的心理素質(zhì)。高水平的職業(yè)素養(yǎng)是實(shí)現(xiàn)病人安全的基礎(chǔ)保障［22］。專科理論能力（權(quán)重為0.175，排第2位）和?？茖?shí)踐能力（權(quán)重為0.298，排第1位）是該體系中最重要的核心能力。專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力是護(hù)理人員確保照護(hù)質(zhì)量的根本保障［23］。隨著高級生命支持技術(shù)的不斷發(fā)展，管理者應(yīng)該時(shí)刻加強(qiáng)專科理論和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，以確保病人安全。批判性思維能力（權(quán)重為0.076，排第6位）是由態(tài)度和技能形成的復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的過程，目的是實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)［24］。研究表明，批判性思維能力與護(hù)理能力呈正相關(guān)［25］。作為實(shí)踐者，應(yīng)時(shí)刻保持慎獨(dú)精神，不斷提高自身評判性思維能力。團(tuán)隊(duì)合作能力（權(quán)重為0.095，排第4位）是指作為團(tuán)隊(duì)中的一員，與團(tuán)隊(duì)成員明確分工、相互協(xié)作，為實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)各司其職［26］。ECMO amp; CRRT護(hù)士作為醫(yī)療和護(hù)理活動(dòng)中重要的一員，應(yīng)時(shí)刻與其他護(hù)理人員、醫(yī)生明確分工，共同促進(jìn)病人健康。護(hù)理管理能力（權(quán)重為0.092，排第5位）是指護(hù)理專家在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)能為了提高照護(hù)對象的照護(hù)質(zhì)量，去評價(jià)、發(fā)現(xiàn)，并能利用資源去解決優(yōu)先解決的問題［27］。ECMO amp; CRRT護(hù)士應(yīng)不斷提高自身管理效能，促進(jìn)ECMO amp; CRRT治療病人的早日康復(fù)。?？瓢l(fā)展及科研能力（權(quán)重為0.039，排第8位），專科發(fā)展能力是指?？谱o(hù)士為了維護(hù)和發(fā)展本專科所需具備的能力［28］，科研能力是專科發(fā)展的必要?jiǎng)恿?，?？谱o(hù)士更需具有較強(qiáng)的科研能力和創(chuàng)新意識(shí)，勇于付諸實(shí)踐開展科研項(xiàng)目，推動(dòng)本專業(yè)不斷發(fā)展。

4 小結(jié)

采用文獻(xiàn)分析、德爾菲法、層次分析法相結(jié)合的方式構(gòu)建重癥監(jiān)護(hù)病房ECMO amp; CRRT護(hù)士核心能力評價(jià)體系，研究過程科學(xué)，結(jié)局可靠，可為護(hù)理管理者培訓(xùn)、考核、評價(jià)重癥監(jiān)護(hù)病房ECMO amp; CRRT護(hù)士的核心能力提供參考依據(jù)。但由于時(shí)間所限，所制訂的指標(biāo)未經(jīng)臨床應(yīng)用驗(yàn)證其適應(yīng)性和有效性，有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2024-03-24；修回日期：2024-07-08）

（本文編輯薛佳）