Research progress on the cognition and behavior of medical staff towards advance care planning

WANG Jiao，DUAN Aixu，ZHANG Bei，LAN Jiaqing，GU QingfangSchool of Nursing，Shanxi Datong University，Shanxi 037009 ChinaCorresponding Author GU Qingfang，E-mail：guqingfang2006@163.com

Keywords advance care planning，ACP;medical staff;cognition；behavior;hospice care;review

摘要 綜述了我國醫(yī)務(wù)人員對預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的認(rèn)知與行為現(xiàn)狀，探討其影響因素，并提出改善醫(yī)務(wù)人員這一認(rèn)知與行為現(xiàn)狀的干預(yù)策略，以期促進(jìn)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃在我國更為有效地實施。

關(guān)鍵詞 預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃；醫(yī)務(wù)人員；認(rèn)知；行為；安寧療護(hù)；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.013

近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃（advance care planning，ACP）逐漸成為醫(yī)療領(lǐng)域的一個重要議題，開始受到社會各界的廣泛關(guān)注［1］?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》［2］中指出，應(yīng)加強(qiáng)安寧療護(hù)、長期護(hù)理等持續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)從胎兒到生命終點健康服務(wù)的全生命周期健康管理。ACP作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的重要組成部分，不僅體現(xiàn)了對病人生命尊嚴(yán)的尊重，也反映了醫(yī)療服務(wù)向人性化和個性化發(fā)展的必然趨勢［3］。其核心理念在于在病人健康或疾病早期，與醫(yī)務(wù)人員、家屬等利益相關(guān)方共同討論并制定關(guān)于未來醫(yī)療照護(hù)的決策和計劃，確保在病人因各種原因無法自主決策時，能夠按照其事先的意愿進(jìn)行醫(yī)療照護(hù)［4］，為醫(yī)務(wù)人員提供更加具有針對性和有效性的照護(hù)指導(dǎo)，有利于保障病人權(quán)益、提升病人生存質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、減輕家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［5］。然而，相關(guān)研究表明，盡管ACP的重要性已得到廣泛認(rèn)可，但在臨床實際操作中，醫(yī)務(wù)人員對其的認(rèn)知與行為存在諸多問題，在執(zhí)行ACP時普遍面臨著多重困難和挑戰(zhàn)［6-7］。因此，本研究旨在通過綜述醫(yī)務(wù)人員對ACP的認(rèn)知與行為現(xiàn)狀，深入分析其影響因素，并提出相應(yīng)的干預(yù)策略，以期為ACP在我國的有效實施提供新思路。

1 ACP概述

1.1 ACP的發(fā)展歷程

ACP作為近年來醫(yī)療領(lǐng)域的一個新興概念，正逐漸受到越來越多的關(guān)注和重視。ACP的發(fā)展歷程可以追溯到20世紀(jì)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人口老齡化趨勢的加劇，人們開始更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的個性化和人性化［8］，ACP作為一種以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，應(yīng)運而生并逐漸得到推廣。在國外，許多國家和地區(qū)已經(jīng)建立了完善的ACP制度，并積累了豐富的實踐經(jīng)驗［9］。而目前國內(nèi)關(guān)于ACP的研究尚處于初步探索階段，提供優(yōu)質(zhì)緩和醫(yī)療仍存在諸多挑戰(zhàn)和障礙［7］。

1.2 ACP的理論基礎(chǔ)

ACP的理論基礎(chǔ)主要建立在尊重病人自主權(quán)、維護(hù)病人尊嚴(yán)和提供個性化醫(yī)療服務(wù)的理念之上［10］。它強(qiáng)調(diào)病人作為醫(yī)療服務(wù)的主體，應(yīng)該積極參與到醫(yī)療決策的過程中，表達(dá)自己的意愿和期望。同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的自主權(quán)，提供充分的信息和支持，注重與家屬等利益相關(guān)者的溝通與合作，確保醫(yī)療決策的全面性和準(zhǔn)確性［11］。

1.3 ACP在持續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用

ACP作為安寧療護(hù)的重要一環(huán)，在實現(xiàn)全生命周期健康管理過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。首先，它有助于提高病人的滿意度和信任度。病人可以通過ACP提前了解可能面臨的醫(yī)療情境和決策，從而更加從容地面對未來的醫(yī)療挑戰(zhàn)。同時，病人與醫(yī)務(wù)人員的深入溝通也有助于建立更加緊密的醫(yī)患關(guān)系，提高病人的信任度和滿意度［5］。其次，ACP有助于減少醫(yī)療糾紛和沖突［12］。通過明確病人的意愿和期望，ACP能夠減少因誤解或溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和沖突，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。有研究顯示，ACP還有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置和提高醫(yī)療效率［13-15］。通過提前制訂醫(yī)療照護(hù)計劃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更加合理地安排醫(yī)療資源，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)和費用支出，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

2 醫(yī)務(wù)人員對ACP的認(rèn)知與行為現(xiàn)狀

醫(yī)務(wù)人員作為ACP的主要執(zhí)行者和推廣者，其認(rèn)知與行為直接決定了該計劃的實施效果［16］。然而，在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員對ACP的認(rèn)知與行為現(xiàn)狀不容樂觀，在對待ACP的態(tài)度、行為模式及存在的問題方面，表現(xiàn)出明顯的不足和局限性［17］，這一問題在多個層面均有所體現(xiàn)。

2.1 認(rèn)知現(xiàn)狀

2.1.1 知識層面

部分醫(yī)務(wù)人員對ACP的基本概念、核心意義以及具體的操作流程了解不夠深入［18］。諶永毅等［19］研究表明，部分醫(yī)務(wù)人員可能僅僅停留在聽說過的層面，對于ACP如何在實際醫(yī)療工作中發(fā)揮作用，如何與病人的醫(yī)療決策和照護(hù)需求相結(jié)合等方面缺乏系統(tǒng)的了解和掌握。這種知識上的匱乏使得醫(yī)務(wù)人員在面對病人及其家屬的詢問時，難以給出明確的解答和指導(dǎo)。

2.1.2 態(tài)度層面

部分醫(yī)務(wù)人員未能充分認(rèn)識到實施ACP的必要性與重要性，對ACP的重視程度略顯不足［20］。他們可能認(rèn)為這只是一個新興的概念，與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式存在較大差異，因此在實踐中并未將其視為必要的醫(yī)療環(huán)節(jié)［21］。這種態(tài)度上的忽視不僅阻礙了ACP在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣和應(yīng)用，也影響了病人及其家屬對ACP的接受度和信任度。

2.2 行為現(xiàn)狀

2.2.1 技能層面

技能層面的問題是醫(yī)務(wù)人員在實踐中是否能順利執(zhí)行ACP的關(guān)鍵所在［22］。由于ACP涉及多方面的知識和技能，包括與病人的溝通技巧、醫(yī)療決策的能力、法律倫理的把握等［23］，而部分醫(yī)務(wù)人員在這些方面并未接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)和教育，因此，在實際操作中往往感到力不從心。其也可能不知道如何與病人進(jìn)行有效的溝通，如何制訂個性化的醫(yī)療照護(hù)計劃，如何在法律允許的范圍內(nèi)尊重病人的自主權(quán)等。技能方面的不足對ACP的實施成效造成了直接且顯著的影響。

2.2.2 溝通層面

醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行ACP時，溝通協(xié)作方面仍存在亟待優(yōu)化的困境與難題［24］。ACP的制定和實施需要醫(yī)務(wù)人員、病人及其家屬等利益相關(guān)者之間的密切合作和有效溝通。然而，由于醫(yī)務(wù)人員與病人及其家屬之間的溝通障礙，往往導(dǎo)致ACP無法順利推進(jìn)［25］。醫(yī)務(wù)人員可能無法充分理解病人的意愿和需求，病人及其家屬對醫(yī)務(wù)人員的解釋和建議產(chǎn)生誤解或疑慮。這種溝通不暢的問題不僅會妨礙了ACP的有效實施，更有可能成為誘發(fā)醫(yī)療糾紛的潛在隱患［26］。

3 影響醫(yī)務(wù)人員對ACP認(rèn)知與行為的因素

3.1 個人因素

個人因素是影響醫(yī)務(wù)人員對ACP認(rèn)知與行為的關(guān)鍵因素。醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識水平直接決定了他們對ACP的理解和應(yīng)用能力［27］。專業(yè)知識豐富、經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員更能夠深入理解ACP的核心價值和操作流程，從而更加主動地參與到ACP的制定和實施中。此外，Chu等［28］研究表明，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)對其行為具有明顯影響，其價值觀、職業(yè)態(tài)度及溝通技巧等要素，均會深刻作用于與病人及其家屬的溝通、ACP的制定與執(zhí)行等各個環(huán)節(jié)。具備高度責(zé)任感和職業(yè)道德的醫(yī)務(wù)人員更能夠尊重病人的自主權(quán)，關(guān)注病人的需求。

3.2 組織因素

組織因素在改善醫(yī)務(wù)人員對ACP認(rèn)知與行為現(xiàn)狀中也扮演著重要角色。醫(yī)院的文化氛圍、管理制度以及對ACP的重視程度，都會直接影響醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知和行為［29］。醫(yī)院文化作為組織內(nèi)部的核心價值觀和行為規(guī)范，對醫(yī)務(wù)人員的行為具有導(dǎo)向作用［20］。如果醫(yī)院文化倡導(dǎo)以病人為中心的服務(wù)理念，鼓勵醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療照護(hù)的創(chuàng)新和改進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員更可能積極接受并推廣ACP。反之，如果醫(yī)院對此缺乏重視或支持不足，醫(yī)務(wù)人員的積極性就可能受到抑制。此外，醫(yī)院的管理制度也對醫(yī)務(wù)人員的行為產(chǎn)生約束和激勵作用。Piers等［30］研究發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)院建立完善的ACP推廣機(jī)制，并輔以針對性的培訓(xùn)與專業(yè)支持，醫(yī)務(wù)人員將更有可能順利并有效執(zhí)行這一計劃。

3.3 社會因素

社會因素也是影響醫(yī)務(wù)人員對ACP認(rèn)知與行為不可忽視的重要因素之一。首先，政策環(huán)境在塑造醫(yī)務(wù)人員的行為和態(tài)度上起著至關(guān)重要的作用［31-32］。政府通過出臺相關(guān)政策，為ACP的推廣和實施提供明確的指導(dǎo)和支持，從而有效激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與ACP的積極性。這些政策包括資金扶持、專業(yè)培訓(xùn)和獎勵機(jī)制等［33］，為醫(yī)務(wù)人員提供更好的工作環(huán)境和條件，促使他們更加深入地了解和應(yīng)用ACP。其次，公眾認(rèn)知和社會輿論等都會對醫(yī)務(wù)人員的行為產(chǎn)生引導(dǎo)和約束作用［34］。當(dāng)公眾對ACP的認(rèn)知和接受度達(dá)到較高水平時，醫(yī)務(wù)人員會感受到更為強(qiáng)烈的社會期望與壓力，進(jìn)而更加努力地投身于ACP的學(xué)習(xí)與實踐之中。反之，如果公眾對ACP持懷疑或否定態(tài)度，醫(yī)務(wù)人員可能會因為擔(dān)心受到質(zhì)疑而缺乏積極性。

4 改善醫(yī)務(wù)人員對ACP認(rèn)知與行為的干預(yù)策略

4.1 加強(qiáng)宣傳教育

加強(qiáng)宣傳教育是提升醫(yī)務(wù)人員對ACP認(rèn)知的重要手段［35］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織講座、研討會等活動，邀請專家就ACP的定義、意義、操作流程等進(jìn)行深入講解，使醫(yī)務(wù)人員能夠全面了解其內(nèi)涵和價值［36］。同時，利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、微信公眾號等媒體平臺，定期發(fā)布ACP的相關(guān)知識和案例，提高醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注度和學(xué)習(xí)積極性［37］。此外，還可以通過制作宣傳手冊、懸掛宣傳標(biāo)語等方式，營造濃厚的宣傳氛圍，使醫(yī)務(wù)人員在潛移默化中提升對ACP的認(rèn)知。

4.2 提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)

提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)也是改善其認(rèn)知與行為的關(guān)鍵［38］。職業(yè)素養(yǎng)的提升不僅有助于醫(yī)務(wù)人員更好地理解和應(yīng)用ACP，還能增強(qiáng)其在實際工作中的執(zhí)行力和應(yīng)變能力。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，并采取切實有效的措施加以推進(jìn)。具體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，這是提升職業(yè)素養(yǎng)的重要途徑。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋ACP的理論知識、實踐技能及溝通技巧等多個方面，確保醫(yī)務(wù)人員能夠全面、深入地掌握ACP的核心要素［39］。在培訓(xùn)形式上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以定期舉辦培訓(xùn)班、研討會等活動，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者進(jìn)行授課和指導(dǎo)，為醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)和交流的平臺［40］。同時，還可以利用在線學(xué)習(xí)平臺等現(xiàn)代技術(shù)手段，開展遠(yuǎn)程教育和在線培訓(xùn)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。除了專業(yè)培訓(xùn)外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與學(xué)術(shù)交流和研究活動。通過參加學(xué)術(shù)會議、發(fā)表論文、開展科研項目等方式，醫(yī)務(wù)人員可以不斷拓寬視野，了解最新的研究成果和行業(yè)動態(tài)，從而不斷提升自身的專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力。

4.3 建立健全ACP相關(guān)政策與制度

完善政策與制度是確保ACP得以順利實施的重要基石。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定明確的ACP執(zhí)行規(guī)范，細(xì)化醫(yī)務(wù)人員在ACP實施過程中的職責(zé)和權(quán)益，確保他們在執(zhí)行ACP時有章可循、有法可依。這不僅可以降低醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行風(fēng)險，還能增強(qiáng)他們對ACP的信任感和歸屬感［26］。加強(qiáng)監(jiān)管和評估機(jī)制是保障ACP實施效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定期檢查和評估制度，對ACP的實施情況進(jìn)行全面、客觀地評估，及時發(fā)現(xiàn)問題和不足。同時，建立問題反饋與整改機(jī)制，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時整改，確保ACP持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化［41］。此外，建立激勵機(jī)制也是推動ACP順利實施的重要手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的獎勵基金，對在ACP推廣和實施中表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表彰和獎勵，以激發(fā)他們的積極性和創(chuàng)造力，并吸引更多醫(yī)務(wù)人員積極參與到ACP的實踐中來［42］。

4.4 營造良好的醫(yī)院文化氛圍

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是ACP對話發(fā)起及實施的主要場所，營造良好的文化氛圍則是改善醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知與行為的重要途徑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)倡導(dǎo)尊重病人自主權(quán)、關(guān)注病人生命質(zhì)量的醫(yī)療理念，使醫(yī)務(wù)人員能夠充分認(rèn)識到ACP在提升病人生命質(zhì)量和滿意度方面的重要作用［43］。同時，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水平和服務(wù)意識，使其在ACP的推廣和實施中發(fā)揮積極作用［44］。此外，還可以通過開展文化活動、建立互助小組等方式，增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的交流和合作，共同探索符合我國文化背景的ACP發(fā)展模式。

5 小結(jié)

綜上所述，我國醫(yī)務(wù)人員對ACP的認(rèn)知與行為現(xiàn)狀不容樂觀，相關(guān)研究尚處于初步探索階段。在實踐中，醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏對其深入的認(rèn)識和全面的了解，缺乏積極推廣和應(yīng)用的動力。同時，醫(yī)務(wù)人員也面臨著技能不足、溝通不暢等挑戰(zhàn)，這些問題在一定程度上制約了ACP的實施效果。未來的研究應(yīng)進(jìn)一步聚焦醫(yī)務(wù)人員在ACP實施中的角色定位和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極推動ACP在我國醫(yī)療照護(hù)體系中的廣泛應(yīng)用和深入發(fā)展，從而為我國醫(yī)療照護(hù)體系的完善提供堅實支撐。

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（收稿日期：2024-05-20；修回日期：2024-09-10）

（本文編輯薛佳）