Delay in seeking medical attention in patients with ischemic stroke：a concept analysis

LEI Wanying，GUO Lina，PAN LanxiaSchool of Nursing，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Henan 450046 ChinaCorresponding Author PAN Lanxia，E-mail：panlanx@163.com

Abstract Objective：To define the concept of delay in seeking medical attention for ischemic stroke.Methods：The literature related to delayed in seeking medical attention for ischemic stroke patients was retrieved from CNKI，VIP，WanFang Database，Web of Science，PubMed，the retrieval time was from the inception to October 30，2023.The Rodgers evolutionary concept analysis method was used to analyze the literature.Results：8 antecedent variables including remote residence，failure to call emergency ambulance，stroke depression，financial constraints，early postoperative period，symptom recognition and severity judgment，racial differences，and living alone and 3 attributes including severe decision-making delay，not easy to identify，and strong sense of disease stigma were summarized.Conclusion：Deepening the analysis of the concept of delayed in seeking medical attention in ischemic stroke not only improves the science and comprehensiveness of the measurement scale prepared by medical workers，but also guarantees the objectivity and accuracy of the assessment of the risk of delayed in seeking medical attention by medical workers.By defining the concept of delayed in seeking medical attention in ischemic stroke，medical workers can take timely and effective interventions to control the incidence of delayed in seeking medical attention in the minimum range，and finally improving the prognosis and quality of life of patients with ischemic stroke.

Keywords ischemic stroke;delay in seeking medical attention;concept analysis;nursing

摘要 目的：對(duì)缺血性腦卒中就醫(yī)延遲的概念進(jìn)行界定。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年10月30日，采用Rodgers演化概念分析法進(jìn)行分析。結(jié)果：歸納出居住地偏遠(yuǎn)、未呼叫救護(hù)車、腦卒中抑郁、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、術(shù)后早期、癥狀識(shí)別與嚴(yán)重程度判斷、種族差異、獨(dú)居8個(gè)前因變量，決策延遲嚴(yán)重、不易鑒別、病恥感強(qiáng)烈3個(gè)屬性。結(jié)論：深入分析缺血性腦卒中就醫(yī)延遲的概念，不僅提升了醫(yī)務(wù)工作者編制的測(cè)評(píng)量表的科學(xué)性和全面性，也保障了醫(yī)務(wù)工作者就醫(yī)延遲危險(xiǎn)度評(píng)估的客觀性和準(zhǔn)確性，便于醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，將就醫(yī)延遲發(fā)生率控制在最小范圍內(nèi)。

關(guān)鍵詞 缺血性腦卒中；就醫(yī)延遲；概念分析；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.001

2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率為276.7/10萬，遠(yuǎn)超世界其他國(guó)家［1］。腦卒中是臨床最常見的腦血管疾病，具備“四高特性”，即高致病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率。其中，缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）的比例高達(dá)87％［2］。目前，缺血性腦卒中的緊急處理要點(diǎn)是再灌注治療，包括靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）和血管內(nèi)介入治療（endovascular therapy，EVT），這兩種治療方法對(duì)治療時(shí)間均有嚴(yán)格要求［3-4］。目前，公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是4.5 h內(nèi)行IVT、24 h內(nèi)行EVT，且治療時(shí)間越早，獲益越大［5-6］。然而既往研究顯示，缺血性腦卒中病人在就醫(yī)、診斷、治療等方面普遍存在延遲，發(fā)病至檢查診斷平均時(shí)間達(dá)到了4.5 h［7-8］。缺血性腦卒中治療延遲時(shí)間與死亡率和致殘率的增加有關(guān)，由于延遲就醫(yī)，病人腦組織梗死面積持續(xù)擴(kuò)大，產(chǎn)生不可逆的損害。目前，缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲已成為公共衛(wèi)生研究熱點(diǎn)之一，但就醫(yī)延遲的概念定義模糊，不利于臨床護(hù)理和學(xué)術(shù)研究的發(fā)展。因此，科學(xué)界定缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲的定義至關(guān)重要。本研究采用Rodgers等［9］演化概念分析方法深入分析了缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲的定義，以期能了解清楚缺血性腦卒中就醫(yī)延遲的內(nèi)涵原理，從根本上規(guī)避缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲現(xiàn)象，為后續(xù)研究缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲理論、研發(fā)缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲測(cè)評(píng)工具提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞為缺血性腦卒中、腦梗死、就醫(yī)延遲、院前延遲、就診延遲、治療延誤；英文檢索詞為：ischemic stroke、cerebral infarction、delayed medical treatment、prehospital delay、patient delay等，同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)的有關(guān)參考文獻(xiàn)，以提高查全率。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年10月30日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）納入文獻(xiàn)的語言為中、英文；2）研究對(duì)象為缺血性腦卒中病人；3）研究?jī)?nèi)容為缺血性腦卒中就醫(yī)延遲概念、特征屬性、前因變量、結(jié)局、影響因素及測(cè)評(píng)量表等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、會(huì)議報(bào)告等不具備參考價(jià)值的文獻(xiàn)。由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)分析工作，當(dāng)2名研究者存在意見分歧時(shí)，還需要再引入1名研究者，綜合判斷該采取何種意見。Rodgers等［9］認(rèn)為，要保障研究結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性，所納入的文獻(xiàn)數(shù)量應(yīng)不低于30篇或不低于總文獻(xiàn)的20％。初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得相關(guān)文獻(xiàn)7 189篇，經(jīng)過梳理總結(jié)后，最終納入55篇文獻(xiàn)，包括17篇中文文獻(xiàn)和38篇英文文獻(xiàn)，符合Rodgers演化概念分析法對(duì)文獻(xiàn)數(shù)量的要求。

1.3 概念分析方法

采用Rodgers演化概念分析模型，該模型強(qiáng)調(diào)樣本的時(shí)間跨度，解釋了隨著時(shí)間的推移概念自發(fā)的發(fā)展變化及隨著環(huán)境的演變。缺血性腦卒中就醫(yī)延遲演化概念分析有7個(gè)步驟：1）為識(shí)別并命名感興趣的概念，即缺血性腦卒中就醫(yī)延遲；2）為確定并選擇一個(gè)合適的樣本進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；3）為確定缺血性腦卒中就醫(yī)延遲及替代術(shù)語的應(yīng)用；4）為缺血性腦卒中就醫(yī)延遲的定義屬性；5）為識(shí)別缺血性腦卒中就醫(yī)延遲的前因變量和后置影響；6）為區(qū)分缺血性腦卒中就醫(yī)延遲相關(guān)概念；7）為分析缺血性腦卒中就醫(yī)延遲的典型案例。

2 結(jié)果和分析

2.1 缺血性腦卒中就醫(yī)延遲的概念演化

就醫(yī)行為是指人們察覺到身體出現(xiàn)一些異常癥狀或體征后，綜合考慮自身、家庭和其他外部因素，而采取的向醫(yī)療單位尋求醫(yī)療幫助的行為［10］。從心理學(xué)角度而言，就醫(yī)延遲指病人身體出現(xiàn)異常癥狀時(shí)，因各種主客觀因素受限而推遲了尋求醫(yī)療幫助的時(shí)間［11］。1938年率先界定就醫(yī)延遲定義，認(rèn)為就醫(yī)延遲是指病人首次發(fā)現(xiàn)身體異常的時(shí)間和實(shí)際就診時(shí)間相差＞3個(gè)月的現(xiàn)象［10］。目前，國(guó)內(nèi)外研究者尚未就缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲概念界定達(dá)成高度一致的意見。王子予等［12］將慢性病病人就醫(yī)延遲定義為有就醫(yī)需求的病人，因主觀就醫(yī)猶豫或客觀就醫(yī)受阻導(dǎo)致未能及時(shí)就醫(yī)的現(xiàn)象。2013年，將缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲定義為發(fā)病至影像學(xué)檢查的時(shí)間＞60 min［13］。王蕭逸等［14］根據(jù)缺血性腦卒中溶栓窗口將發(fā)病至就診時(shí)間間隔超過4.5 h定義為就醫(yī)延遲。Fukuda等［15］將缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲定義為腦卒中發(fā)作后≥4 h到達(dá)醫(yī)院。Hagiwara等［16］將缺血性腦卒中病人發(fā)現(xiàn)身體不適癥狀超3 h才到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的現(xiàn)象界定為就醫(yī)延遲。Park等［17-18］認(rèn)為缺血性腦卒中病人發(fā)病到就診超過2 h即為就醫(yī)延遲。Krishnan等［19］認(rèn)為缺血性腦卒中病人發(fā)病超1 h就診即可視為就醫(yī)延遲。既往實(shí)證研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲時(shí)間越短，治療效果越好，這也是不斷縮短就醫(yī)延遲時(shí)間界限的主要原因［20-21］。

2.2 替代術(shù)語

2.2.1 替代詞

替代詞是指用概念之外的詞來表達(dá)概念的詞匯。就醫(yī)延遲由“patient delay”翻譯而來。

2.2.2 相關(guān)詞

相關(guān)詞是指具有相同之處但特征有異的詞匯［22］。通過梳理總結(jié)檢索的文獻(xiàn)資料，確定就醫(yī)延遲的相關(guān)詞為院前延遲和院內(nèi)延誤。院前延遲是指病人發(fā)現(xiàn)不適癥狀到接受醫(yī)療救治之間的時(shí)間延誤，主要由病人或家屬呼叫急救車所耗的時(shí)間決定。如果發(fā)病時(shí)，病人處于獨(dú)處、無旁觀者的狀態(tài)，那么院前延遲時(shí)間往往會(huì)延長(zhǎng)，這是因?yàn)椴∪藘A向于自我休息，祈禱病情緩解，從而推遲就醫(yī)時(shí)間。院內(nèi)延誤是指病人住院期間出現(xiàn)缺血性腦卒中癥狀至接受醫(yī)療救助的時(shí)間延誤，主要由癥狀的識(shí)別和評(píng)估時(shí)間決定。院內(nèi)缺血性腦卒中病人可能出現(xiàn)在不同科室，非高?？剖裔t(yī)護(hù)人員對(duì)其重視程度不夠，癥狀的識(shí)別和評(píng)估往往會(huì)耗費(fèi)大量時(shí)間，從而導(dǎo)致血管再通救治時(shí)間延長(zhǎng)。

2.3 屬性

屬性是一個(gè)概念區(qū)別于其他概念的特征，能幫助人們更準(zhǔn)確、全面地理解概念［22］。本研究通過對(duì)文獻(xiàn)的分析總結(jié)，歸納為3個(gè)屬性：決策延遲嚴(yán)重、不易鑒別、病恥感強(qiáng)烈。

2.3.1 決策延遲嚴(yán)重

從癥狀發(fā)作到病人決定就醫(yī)之間的時(shí)間稱為決策延遲［23］。決策延遲是就醫(yī)延遲的一部分，占就醫(yī)延遲的62.3％［24］。García等［25］認(rèn)為缺血性腦卒中病人就醫(yī)決策時(shí)間超過15 min稱為決策延遲，而事實(shí)上，缺血性腦卒中病人平均決策時(shí)間達(dá)到了60 min。相關(guān)研究表明，發(fā)展中國(guó)家就醫(yī)決策時(shí)間比發(fā)達(dá)國(guó)家要長(zhǎng)［24，26-28］。在墨西哥，出現(xiàn)腦卒中癥狀至尋求醫(yī)療幫助的平均時(shí)間為60 min，瑞典為66 min，泰國(guó)為120 min，而中國(guó)達(dá)到了125 min。

2.3.2 不易鑒別

Zlotnik［29］研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛在年輕缺血性腦卒中病人中很常見。偏頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)的陽性癥狀，表現(xiàn)為視力障礙、感覺異常及語言障礙等，與短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）癥狀相似，常常會(huì)掩蓋TIA癥狀［30］。TIA是腦梗死的警告信號(hào)，但其發(fā)作時(shí)往往會(huì)被偏頭痛病人忽視，導(dǎo)致就醫(yī)行為延遲。

2.3.3 病恥感強(qiáng)烈

對(duì)普通家庭的缺血性腦卒中病人來說，考慮到無論采用IVT還是EVT的治療方案，都是一筆不小的開支，再加上缺血性腦卒中病人可能存在多種后遺癥，如運(yùn)動(dòng)障礙、語言障礙、視力障礙等，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。在這種強(qiáng)烈的病恥感的影響下，病人往往選擇對(duì)病情秘而不宣，在初期癥狀不明顯時(shí)選擇拒絕或延遲就醫(yī)［25，31］。

2.4 前因變量

前因變量是指概念尚未出現(xiàn)時(shí)就和本概念存在客觀聯(lián)系的事件或現(xiàn)象［22］。本研究分析了21項(xiàng)研究論及缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲的前因變量，主要包括居住地偏遠(yuǎn)、未呼叫救護(hù)車、腦卒中抑郁、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、術(shù)后早期、癥狀識(shí)別與嚴(yán)重程度判斷、種族差異、獨(dú)居。

2.4.1 居住地偏遠(yuǎn)

偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲現(xiàn)象比城市病人更嚴(yán)重。Zhang等［32］研究顯示，農(nóng)村缺血性腦卒中病人的就醫(yī)延遲率達(dá)71.5％。生活在農(nóng)村地區(qū)的缺血性腦卒中病人由于居住地偏遠(yuǎn)，附近的基層醫(yī)院欠缺缺血性腦卒中救治條件，發(fā)病后需緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中往往會(huì)錯(cuò)過血管再灌注時(shí)間窗，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，從而發(fā)生不良結(jié)局。

2.4.2 未呼叫救護(hù)車

發(fā)生腦卒中后建議通過救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)入院接受治療［33］。但研究顯示，我國(guó)僅有30.1％的缺血性腦卒中病人呼叫救護(hù)車入院［34］。與其他轉(zhuǎn)運(yùn)方式比較，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)能幫助病人更早到達(dá)醫(yī)院，除此之外，救護(hù)人員預(yù)先通知醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，使病人能更快接受評(píng)估、檢查和治療。有研究顯示，未呼叫救護(hù)車是院前延誤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)病人或其家屬感知病情嚴(yán)重時(shí)，更愿意利用救護(hù)車入院［18，35］。

2.4.3 腦卒中抑郁

抑郁癥既是腦卒中的危險(xiǎn)因素，也是其并發(fā)癥之一［36］。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥會(huì)導(dǎo)致腦卒中病人就醫(yī)行為延遲［36］。Salaycik等［37］研究發(fā)現(xiàn)，基線抑郁癥（本身患有抑郁癥，而非疾病所致）病人首次發(fā)生腦卒中和TIA的風(fēng)險(xiǎn)較正常人增加了4.21倍，提出抑郁癥是＜65歲人群腦卒中和TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2010年，O′Donnell等［38］的研究也證實(shí)了這一結(jié)論。此外，7％的腦卒中病人會(huì)患上腦卒中后抑郁癥［39］，而患抑郁癥的腦卒中病人腦卒中復(fù)發(fā)率是未患抑郁癥的1.49倍。無論是基線抑郁還是腦卒中后抑郁，都會(huì)造成病人對(duì)自身健康的關(guān)注度降低，更容易發(fā)生延遲就醫(yī)的行為，最終導(dǎo)致腦卒中不良結(jié)局。

2.4.4 經(jīng)濟(jì)拮據(jù)

經(jīng)濟(jì)拮據(jù)是缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲的主要原因之一［19］。Shah等［40］研究發(fā)現(xiàn)，在符合IVT條件的缺血性腦卒中病人中，有16％的病人因無法負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用而放棄治療。Fukuda等［15］研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中就醫(yī)延遲現(xiàn)象更容易發(fā)生在社會(huì)經(jīng)濟(jì)更貧困的地區(qū)。曾儒欣等［41］研究顯示，家庭年收入＜5萬元的缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲率是家庭年收入＞5萬元的1.92倍，表明經(jīng)濟(jì)拮據(jù)是就醫(yī)延遲的危險(xiǎn)因素之一。

2.4.5 術(shù)后早期

缺血性腦卒中早期癥狀的識(shí)別易受術(shù)后早期和持續(xù)臥床的影響，這是因?yàn)槟X卒中重要癥狀之一的意識(shí)水平下降與麻醉后的意識(shí)狀態(tài)改變難以鑒別［7］。高潔雅等［42］研究顯示，院內(nèi)診斷延遲的缺血性腦卒中病人中30％發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)。醫(yī)師對(duì)病人術(shù)后異常癥狀的重視程度不夠，往往待病人癥狀持續(xù)未改善時(shí)才考慮行相關(guān)神經(jīng)影像學(xué)檢查。

2.4.6 癥狀識(shí)別與嚴(yán)重程度判斷

Badachi等［43］研究發(fā)現(xiàn)，無法識(shí)別癥狀是缺血性腦卒中病人院前延遲最主要的原因。此外，無法認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性也是延遲就醫(yī)的主要原因之一［19］。Tarantini等［44］研究顯示，只有48.7％的急性缺血性腦卒中病人呼叫了緊急醫(yī)療服務(wù)（emergency medical service，EMS），而癥狀嚴(yán)重程度的感知是其唯一影響因素。僅感覺到輕微異常癥狀的病人不太可能使用EMS，從而增加了院前延誤。癥狀感知不敏感還會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生“觀望”態(tài)度，最終錯(cuò)過最佳治療時(shí)間［45］。Seo等［46］研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

2.4.7 種族差異

Wu等［47］研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中病人中黑種病人就醫(yī)延遲相對(duì)較多，預(yù)后較差。這種種族差異與EMS使用情況無關(guān)，因?yàn)楹诜N病人EMS使用率（56%）高于非黑種病人（48%），極大可能是由于相較于白種病人和黃種病人，黑種病人對(duì)缺血性腦卒中癥狀及其他相關(guān)知識(shí)的了解較少所致。

2.4.8 獨(dú)居

研究表明，獨(dú)居的老年病人更容易發(fā)生院前延遲，這與癥狀發(fā)生時(shí)缺少旁觀者或其他因素的幫助有關(guān)［16，48］。García等［25］認(rèn)為24.9％的缺血性腦卒中病人在發(fā)病后15 min內(nèi)做出就醫(yī)決策，其中發(fā)病時(shí)子女及時(shí)發(fā)現(xiàn)的病人占19.3％，而獨(dú)居病人僅占了5.6％。

2.5 后置影響

后置影響即在實(shí)際情況中概念的使用產(chǎn)生的結(jié)果［22］。缺血性腦卒中是由顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞或血栓性閉塞引起的醫(yī)療急癥，其損傷結(jié)果在很大程度上取決于大腦缺血區(qū)域的相關(guān)神經(jīng)元死亡數(shù)量。Fukuda等［15］研究顯示，在發(fā)病早期，采取再灌注治療能控制腦梗死面積，增加缺血半暗帶挽救成功率，盡可能地降低病人致殘率和死亡率。Ash等［49］研究顯示，若缺血性腦卒中發(fā)病后能在60 min內(nèi)采取有效的治療措施，病人的殘疾率和死亡率會(huì)明顯降低，因此，該時(shí)間段也被稱為“黃金時(shí)間”?！吨袊?guó)腦血管病臨床管理指南》（第2版）［50］推薦缺血性腦卒中病人血管內(nèi)治療時(shí)間應(yīng)控制在24 h內(nèi)。缺血性腦卒中病人再灌注治療延遲現(xiàn)象很常見，已成為一個(gè)全球性問題，延遲時(shí)間每增加10 min，不良結(jié)局發(fā)生率就增加10％，且一旦超過“黃金時(shí)間”，不良結(jié)局的發(fā)生率將會(huì)翻倍［49］。但受各種主客觀因素的限制，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院迄今仍不具備IVT或EVT條件，只能將有需求的病人轉(zhuǎn)移至醫(yī)療水平更高的上級(jí)醫(yī)院。對(duì)病人而言，時(shí)間就是生命，轉(zhuǎn)運(yùn)途中耗時(shí)太長(zhǎng)，往往會(huì)錯(cuò)過血管再灌注時(shí)間窗。延誤治療會(huì)導(dǎo)致梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大，降低缺血半暗帶挽救成功的可能性，即使后期積極配合治療預(yù)后也較差，偏癱、失語、感覺障礙等后遺癥接踵而至，不僅會(huì)使病人生活質(zhì)量急劇降低，還會(huì)增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，甚至加速死亡。

2.6 測(cè)評(píng)工具

2.6.1 腦卒中院前延遲意向測(cè)評(píng)量表（Stroke Pre-Hospital Delay Behavior Intention，SPDBI）

SPDBI由趙秋利等［51］編制，包括癥狀警覺、不就醫(yī)行為合理化、癥狀歸因、習(xí)慣反應(yīng)樣式、急救系統(tǒng)使用5個(gè)維度，共27個(gè)條目，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.808，其累積方差貢獻(xiàn)率為53.447％，表明該量表通過了信效度檢驗(yàn)。

2.6.2 決策沖突量表（Decisional Conflict Scale，DCS）

DCS由O′Connor［52］于1995年編制，用于評(píng)估病人做出就醫(yī)決策的不確定性。該量表包括信息、價(jià)值清晰性、支持、不確定性、決策有效性5個(gè)維度，共16個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為64分，分值越高，代表做出決策的不確定性越強(qiáng)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81，效度為0.78～0.92，表明該量表通過了信效度檢驗(yàn)。

2.7 典型案例

概念分析中的典型案例不是概念的理想情況，而是來自實(shí)際案例［22］。本研究從文獻(xiàn)中獲得范例［53］。王某，男，72歲，3年前老伴去世，目前獨(dú)自在農(nóng)村生活，患有高血壓和糖尿病20余年，平日血壓和血糖控制不佳。發(fā)病當(dāng)日清晨，王某醒來后發(fā)現(xiàn)自己左側(cè)肢體無力，言語有些不清，但由于王某文化程度不高，缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，還不清楚自己得了病，認(rèn)為休息一下就能緩解，故沒有告訴其家屬。10：00時(shí)，王某的兒子多次打電話無人接聽，感覺不對(duì)勁，立馬回家查看，到家后發(fā)現(xiàn)王某癱在地上，叫也叫不醒，衣服和周圍地板上有嘔吐物痕跡。兒子立即撥打“120”急救電話急診入院。經(jīng)檢查，確診為急性缺血性腦卒中，但此時(shí)已超過再灌注治療時(shí)間窗，王某最后癱瘓。在未來幾個(gè)月內(nèi)，王某需要多次來院進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和語言的康復(fù)訓(xùn)練，這給其及家人帶來了很大的負(fù)擔(dān)。

3 小結(jié)

本研究參考了有關(guān)“缺血性腦卒中”“就醫(yī)延遲”的國(guó)內(nèi)外代表性研究文獻(xiàn)，深入分析了缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲的定義，歸納了8個(gè)前因變量、3個(gè)屬性。納入文獻(xiàn)中僅有3項(xiàng)研究為質(zhì)性研究，未來將更多地采用質(zhì)性研究的方法分析其影響因素，探討不同因素之間的相關(guān)性，利用臨床數(shù)據(jù)做前瞻性研究，跟蹤調(diào)查延遲時(shí)間不同的缺血性腦卒中病人的預(yù)后情況，并進(jìn)行比較，為臨床治療提供新的證據(jù)。也可從健康素養(yǎng)方面采取干預(yù)措施，面向重點(diǎn)人群組織健康教育，如缺血性腦卒中高危人群、康復(fù)期病人、病人家屬等，以提升重點(diǎn)人群的癥狀識(shí)別能力、就醫(yī)決策能力，為病人爭(zhēng)取干預(yù)治療的最佳時(shí)機(jī)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可編制科學(xué)全面的測(cè)評(píng)量表，以客觀準(zhǔn)確地評(píng)估病人就醫(yī)延遲的危險(xiǎn)度，有針對(duì)性地采取合理的干預(yù)措施，將就醫(yī)延遲發(fā)生率控制在最小范圍內(nèi)。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 王擁軍，李子孝，谷鴻秋，等.中國(guó)卒中報(bào)告2020（中文版）（1）［J］.中國(guó)卒中雜志，2022，17（5）：433-447.

［2］ AJOOLABADY A，WANG S Y，KROEMER G，et al.Targeting autophagy in ischemic stroke：from molecular mechanisms to clinical therapeutics［J］.Pharmacology amp; Therapeutics，2021，225：107848.

［3］ GOYAL M，MENON B K，VAN Z W H，et al.Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke：a Meta-analysis of individual patient data from five randomised trials［J］.Lancet，2016，387（10029）：1723-1731.

［4］ LEES K R，BLUHMKI E，VON K R，et al.Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke：an updated pooled analysis of ECASS，ATLANTIS，NINDS，and EPITHET trials［J］.Lancet，2010，375（9727）：1695-1703.

［5］ HACKE W，KASTE M，BLUHMKI E，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke［J］.The New England Journal of Medicine，2008，359（13）：1317-1329.

［6］ R TY S，NGUYEN T N，NAGEL S，et al.What is the evidence for endovascular thrombectomy in posterior circulation stroke？［J］.Seminars in Neurology，2023，43（3）：345-355.

［7］ SALTMAN A P，SILVER F L，F(xiàn)ANG J M，et al.Care and outcomes of patients with In-hospital stroke［J］.JAMA Neurology，2015，72（7）：749-755.

［8］ 周立新，倪俊.院內(nèi)缺血性卒中的診療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)［J］.中國(guó)卒中雜志，2022，17（2）：200-207.

［9］ RODGERS B L，KNAFL K A.Concept analysis：an evolutionary view［J］.Concept Development In Nursing，2000：77-102.

［10］ 劉寧，陳敏.基于分級(jí)診療視角的就醫(yī)行為分析及相關(guān)策略研究［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2016，36（9）：19-21.

［11］ 孫學(xué)禮.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2013：1.

［12］ 王子予，韓茜宇，郝艷華，等.新冠肺炎疫情下慢性病患者就醫(yī)延遲問題調(diào)查與分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2022，42（3）：43-47.

［13］ SACKS D，BLACK C M，COGNARD C，et al.Multisociety consensus quality improvement guidelines for intraarterial catheter-directed treatment of acute ischemic stroke，from the American Society of Neuroradiology，Canadian Interventional Radiology Association，Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society of Interventional Radiology，Society of NeuroInterventional Surgery，European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy，and Society of Vascular and Interventional Neurology［J］.American Journal of Neuroradiology，2013，34（4）：E0.

［14］ 王蕭逸，閆妍，王寧，等.2019—2020年洛陽市急性缺血性腦卒中病人院前就醫(yī)延遲情況及影響因素［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（5）：913-917.

［15］ FUKUDA H，HYOHDOH Y，NINOMIYA H，et al.Impact of areal socioeconomic status on prehospital delay of acute ischaemic stroke：retrospective cohort study from a prefecture-wide survey in Japan［J］.BMJ Open，2023，13（8）：e075612.

［16］ HAGIWARA Y，IMAI T，YAMADA K，et al.Impact of life and family background on delayed presentation to hospital in acute stroke［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2014，23（4）：625-629.

［17］ PARK H A，AHN K O，SHIN S D，et al.The effect of emergency medical service use and inter-hospital transfer on prehospital delay among ischemic stroke patients：a multicenter observational study［J］.Journal of Korean Medical Science，2016，31（1）：139-146.

［18］ 郝云飛，柴爾青，陳合成，等.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療院前延誤的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（15）：28-30.

［19］ KRISHNAN A，ASADULLAH M，KUMAR R，et al.Prevalence and determinants of delays in care among premature deaths due to acute cardiac conditions and stroke in residents of a district in India［J］.The Lancet Regional Health Southeast Asia，2023，15：100222.

［20］ KHOURY C E，ABOA-EBOULE C，F(xiàn)RATICELLI L，et al.Temporal trends in reperfusion therapy for patients with acute ischemic stroke［J］.Journal of the American College of Emergency Physicians Open，2022，3（1）：e12654.

［21］ BEHRNDTZ A，BLAUENFELDT R A，JOHNSEN S P，et al.Transport strategy in patients with suspected acute large vessel occlusion stroke：TRIAGE-STROKE，a randomized clinical trial［J］.Stroke，2023，54（11）：2714-2723.

［22］ 李晴歌，胡嘉樂，鄭窯文，等.概念分析方法及在護(hù)理研究中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（4）：100-102.

［23］ GONZALEZ-AQUINES A，CORDERO-PREZ A C，CRISTOBAL-NIO M，et al.Contribution of onset-to-alarm time to prehospital delay in patients with ischemic stroke［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2019，28（11）：104331.

［24］ FAIZ K W，SUNDSETH A，THOMMESSEN B，et al.Factors related to decision delay in acute stroke［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2014，23（3）：534-539.

［25］ GARCA R R，SILVA F J，GARCA R R M，et al.Factors related to immediate response to symptoms in patients with stroke or transient ischaemic attack［J］.Neurologia，2020，35（8）：551-555.

［26］ MASZTALEWICZ M，NOWACKI P，KOTLE，GA D，et al.Early emergency medical service calls for stroke：was the long-term education program based on the experience of west Pomerania successful？［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2016，25（2）：254-258.

［27］ KHARBACH A，OBTEL M，ACHBANI A，et al.Ischemic stroke in Morocco：prehospital delay and associated factors［J］.Revue D′epidemiologie et De Sante Publique，2021，69（6）：345-359.

［28］ RABINSTEIN A A.Update on treatment of acute ischemic stroke［J］.Continuum，2020，26（2）：268-286.

［29］ ZLOTNIK G.Ischemic stroke and active migraine［J］.Neurology，2002，59（1）：149.

［30］ ALSTADHAUG K B，TRONVIK E，AAMODT A H.Transient ischemic attack or migraine with aura？［J］.Tidsskrift for Den Norske Legeforening，2023，143（15）.DOI：10.4045/tidsskr.23.0225.

［31］ KAKAME K T，NAKIBUUKA J，MUKIZA N，et al.Prevalence and factors associated with pre-hospital delay among acute stroke patients at Mulago and Kiruddu national referral hospitals，Kampala：a cross-sectional study［J］.BMC Neurology，2023，23（1）：381.

［32］ ZHANG B Y，SUN Q X，LV Y M，et al.Influencing factors for decision-making delay in seeking medical care among acute ischemic stroke patients in rural areas［J］.Patient Education and Counseling，2023，108：107614.

［33］ POWERS W J，RABINSTEIN A A，ACKERSON T，et al.2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2018，49（3）：e46-e110.

［34］ 周永，王伊龍，吳敵，等.卒中患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)與延誤現(xiàn)況調(diào)查——一項(xiàng)來自中國(guó)七城市卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫(kù)研究（CARDs）［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（2）：96-99.

［35］ 高丹丹，李洋，馬青峰，等.北京某三甲醫(yī)院院前轉(zhuǎn)運(yùn)方式對(duì)急性卒中患者治療延誤的影響［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2017，14（3）：113-117.

［36］ MU J，RAVINDRAN A V，CUIJPERS P，et al.Stroke depression：a concept with clinical applicability［J］.Stroke and Vascular Neurology，2023：svn-2022-002146.

［37］ SALAYCIK K J，KELLY-HAYES M，BEISER A，et al.Depressive symptoms and risk of stroke：the Framingham Study［J］.Stroke，2007，38（1）：16-21.

［38］ O′DONNELL M J，XAVIER D，LIU L S，et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries （the INTERSTROKE study）：a case-control study［J］.Lancet，2010，376（9735）：112-123.

［39］ SWENSON J R，DOUCETTE S，F(xiàn)ERGUSSON D.Adverse cardiovascular events in antidepressant trials involving high-risk patients：a systematic review of randomized trials［J］.Canadian Journal of Psychiatry Revue Canadienne De Psychiatrie，2006，51（14）：923-929.

［40］ SHAH A，DIWAN A.Stumbling blocks to stroke thrombolysis：an Indian perspective［J］.Indian Journal of Critical Care Medicine，2023，27（9）：616-619.

［41］ 曾儒欣，賀湘蛟，張健.某院農(nóng)村地區(qū)延誤急性腦梗死溶栓治療的影響因素分析［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，36（3）：394-397.

［42］ 高潔雅，王雪梅，沈燕，等.院內(nèi)急性缺血性腦卒中診斷誤延影響因素分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2023，32（9）：894-898.

［43］ BADACHI S，MATHEW T，PRABHU A，et al.Hurdles in stroke thrombolysis：experience from 100 consecutive ischemic stroke patients［J］.Annals of Indian Academy of Neurology，2015，18（4）：415-418.

［44］ TARANTINI L，MERZOU F，LULEY M，et al.Perceived performance of activities of daily living by stroke patients：key in decision to call EMS and outcomes［J］.Frontiers in Neurology，2023，14：1241391.

［45］ SHAH M，MAKINDE K A，THOMAS P.Cognitive and behavioral aspects affecting early referral of acute stroke patients to hospital［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2007，16（2）：71-76.

［46］ SEO A R，SONG H，LEE W J，et al.Factors associated with delay of emergency medical services activation in patients with acute stroke［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2021，30（1）：105426.

［47］ WU Y Q，XIRASAGAR S，NAN Z X，et al.Racial disparities in utilization of emergency medical services and related impact on poststroke disability［J］.Medical Care，2023，61（11）：796-804.

［48］ REEVES M J，PRAGER M，F(xiàn)ANG J M，et al.Impact of living alone on the care and outcomes of patients with acute stroke［J］.Stroke，2014，45（10）：3083-3085.

［49］ ASH M，DIMISKO L，CHALHOUB R M，et al.Comprehensive analysis of the impact of procedure time and the ′golden hour′ in subpopulations of stroke thrombectomy patients［J］.Journal of Neurointerventional Surgery，2023：jnis-2023-020792.

［50］ 劉麗萍，周宏宇，段婉瑩，等.中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）——第4章 缺血性腦血管病臨床管理推薦意見［J］.中國(guó)卒中雜志，2023，18（8）：910-933.

［51］ 趙秋利，左慶慶，張肖，等.黑龍江省腦卒中高危者及其家屬院前延遲行為意向測(cè)評(píng)量表常模的建立［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（14）：1684-1687.

［52］ O′CONNOR A M.Validation of a Decisional Conflict Scale［J］.Med Decis Making，1995，15（1）：25-30.

［53］ 安啟萍，高峰，劉丹，等.急性缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲原因質(zhì)性研究的Meta整合［J］.循證護(hù)理，2023，9（9）：1531-1537.

（收稿日期：2024-03-28；修回日期：2024-07-09）

（本文編輯 薛佳）