Current situation of clinical application for cough peak flow and prospects of future research

ZHANG Yan， CHEN Yuhong^*， FENG Ping

Nanjing First Hospital， Nanjing Medical University， Jiangsu 210006 China

*Corresponding Author "CHEN Yuhong，"E?mail："zywmwjy@126.com

Keywords""cough peak flow; application status; nursing; review

摘要""咳嗽是一種正常的保護(hù)機(jī)制，用于清除氣管或支氣管中的分泌物和吸入的異物，有效的咳嗽可有效預(yù)防肺部感染和肺不張，然而目前臨床較少有指標(biāo)可用以客觀評(píng)價(jià)病人的咳嗽能力?？人苑辶髁繎{借測(cè)量的可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)性和易用性已經(jīng)在多個(gè)領(lǐng)域展現(xiàn)了它的應(yīng)用價(jià)值，主要綜述咳嗽峰流量在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀，并對(duì)其未來(lái)的研究方向做出展望。

關(guān)鍵詞""咳嗽峰流量；應(yīng)用現(xiàn)狀；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.021

咳嗽是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，它是一種爆發(fā)性呼氣，有時(shí)是反射性的，有時(shí)是自愿的或受意識(shí)支配的?？人允且环N正常的保護(hù)機(jī)制，用于清除氣管或支氣管中的分泌物和吸入的異物^[1]?？人杂?個(gè)重要的部分組成，分別是吸氣、在聲門(mén)關(guān)閉的情況下用力呼氣以及在聲門(mén)開(kāi)放的瞬間將肺內(nèi)的氣體猛烈咳出^[2]。肺內(nèi)氣體的快速排出可沿著呼吸道內(nèi)壁從遠(yuǎn)端向近端清除呼吸道內(nèi)的分泌物^[3?4]。要使這一機(jī)制順利進(jìn)行，必須同時(shí)具備完整的神經(jīng)肌肉活動(dòng)和有效的協(xié)調(diào)性。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變化都會(huì)降低咳嗽的效果，從而使病人容易發(fā)生呼吸道感染和肺不張。有效的咳嗽還可預(yù)防術(shù)后發(fā)生肺部感染和肺不張，并通過(guò)清除分泌物保持氣道通暢^[5]。然而，目前臨床較少有指標(biāo)可用以客觀評(píng)價(jià)病人的咳嗽能力，常用的咳嗽半定量量表（Semi?quantitative Cough Strength Score，SCSS）及白卡實(shí)驗(yàn)（White Card Test，WCT）在評(píng)價(jià)上均存在一定主觀性^[6]。因此，臨床需要一種量化的客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)病人的咳嗽能力，于是咳嗽峰流量（CPF）的測(cè)量在臨床逐漸受到關(guān)注。CPF是咳嗽過(guò)程中聲門(mén)突然開(kāi)放后產(chǎn)生的最大呼氣流速，是評(píng)價(jià)病人咳嗽強(qiáng)度的敏感指標(biāo)，能夠反映氣道阻力和呼吸道肌肉力量。最早關(guān)于CPF正常值的研究發(fā)表于1966年^[7]，對(duì)于沒(méi)有肺部基礎(chǔ)疾病的正常人CPF值應(yīng)為360～400 L/min^[8?9]。CPF目前主要應(yīng)用于罹患神經(jīng)?肌肉疾?。∟MD）的病人中，并且對(duì)于機(jī)械通氣病人拔管成功率的預(yù)測(cè)方面也有應(yīng)用。本研究綜述了CPF測(cè)量目前在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并對(duì)未來(lái)可以擴(kuò)展的應(yīng)用和研究領(lǐng)域進(jìn)行展望。

1 "CPF的測(cè)量方法

測(cè)量CPF的“金標(biāo)準(zhǔn)”為呼氣氣流計(jì)速器，通過(guò)被稱(chēng)為“毛細(xì)血管”的微管將咳嗽轉(zhuǎn)化為線性流動(dòng)，并測(cè)量從近端點(diǎn)到遠(yuǎn)端點(diǎn)流量的下降并將其轉(zhuǎn)換為流速。這是一種非常精確的設(shè)備，很多發(fā)達(dá)國(guó)家的肺功能實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)開(kāi)始通過(guò)它測(cè)量第1秒用力呼氣容積（FEV₁）、用力肺活量（FVC）以及小氣道內(nèi)的氣流。不過(guò)，由于便攜性、可重復(fù)利用性、經(jīng)濟(jì)性和易用性等特點(diǎn)，肺活量?jī)x和峰流量?jī)x也常被用來(lái)測(cè)量CPF^[10?18]。盡管有很多實(shí)驗(yàn)都強(qiáng)調(diào)了不同儀器的測(cè)量方法可能會(huì)導(dǎo)致病人CPF值出現(xiàn)誤差，但很少有實(shí)驗(yàn)去研究不同設(shè)備在測(cè)量CPF時(shí)的差異度。Sancho等^[19]使用肺活量?jī)x和峰流量?jī)x分別測(cè)量患有神經(jīng)?肌肉疾病的病人CPF，結(jié)果顯示2種測(cè)量方法最終的測(cè)量平均值相差66 L/min。Kulnik等^[20]比較了傳統(tǒng)峰流量?jī)x和呼氣氣流計(jì)速器，以呼氣氣流計(jì)速器作為參照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)峰流量?jī)x測(cè)量值與之相差高達(dá)150 L/min。在一項(xiàng)關(guān)于杜氏肌肉萎縮癥（DMD）病人的研究中，Kikuchi等^[21]觀察比較了幾種不同CPF測(cè)量裝置在CPF最終測(cè)量值之間的差異，在肺活量?jī)x和機(jī)械吹氣?呼氣裝置以及峰流量?jī)x之間進(jìn)行對(duì)比最大差距為50 L/min。這些研究均闡述了CPF測(cè)量的重要性但也論述了不同測(cè)量裝置會(huì)產(chǎn)生一定的數(shù)值差異。

2 "CPF在神經(jīng)肌肉疾病病人中的應(yīng)用

一項(xiàng)包含50例神經(jīng)?肌肉疾病病人的研究發(fā)現(xiàn)，輔助CPFgt;180 L/min的病人相較于輔助CPFgt;150 L/min的病人有更高的存活率^[22]。然而，Bach等^[23]研究了49例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾?。∕ND）病人，研究發(fā)現(xiàn)將CPFgt;160 L/min作為這些病人機(jī)械通氣脫機(jī)的條件尚不充分。Tilanus等^[24]在一項(xiàng)包含87例MND病人的研究發(fā)現(xiàn)，相較于FVC、最大吸氣壓（MIP）、最大呼氣壓（MEP）、最大經(jīng)鼻吸氣壓力（SNIP）這些肺功能指標(biāo)，無(wú)輔助的CPF值對(duì)于神經(jīng)?肌肉疾病病人的居家無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用指征有著更好的預(yù)測(cè)效果。Bach等^[25]研究了25例DMD且出現(xiàn)上呼吸道感染病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，當(dāng)CPFlt;160 L/min時(shí)，認(rèn)為病人會(huì)出現(xiàn)無(wú)效的咳嗽，當(dāng)CPFgt;270 L/min則這些病人后期罹患呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較低。在另一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)40例MND病人進(jìn)行了為期1年的隨訪，試圖尋找一些可以預(yù)測(cè)病人出現(xiàn)下呼吸道感染的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最終65%的病人（n=26）出現(xiàn)了下呼吸道感染，收集這些病人的基線數(shù)據(jù)，包括FEV₁、FVC、1秒率（FEV₁/FVC）、CPF、MIP、MEP等，CPFlt;255 L/min被認(rèn)為是無(wú)效咳嗽的最佳變量之一（Plt;0.001）^[26]。

3 "CPF對(duì)于氣管插管病人脫機(jī)拔管的預(yù)測(cè)作用

CPF在預(yù)測(cè)高位脊髓損傷、原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病、長(zhǎng)時(shí)間呼吸衰竭或ICU獲得性衰弱病人機(jī)械通氣的脫機(jī)失敗方面也有作用。拔管后再插管的一個(gè)常見(jiàn)原因是病人虛弱的咳嗽力度，預(yù)示著較差的氣道清潔能力^[27?29]。未使用鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣病人在自主呼吸實(shí)驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）通過(guò)后，使用峰流量?jī)x直接連接在氣管插管的遠(yuǎn)端，囑病人用力咳嗽，將峰流量?jī)x上測(cè)得的3次最高數(shù)值記錄下來(lái)，結(jié)果顯示，經(jīng)氣管插管測(cè)量的CPF值gt;60 L/min可以成功預(yù)測(cè)拔管的成功。除此之外，CPF值也與ICU住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用、ICU病人的生存率和死亡率有一定的相關(guān)性^[30?32]，值得未來(lái)進(jìn)一步深入研究。CPF目前也被用于預(yù)測(cè)神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)后能否成功脫機(jī)^[31]。

4 "CPF在帕金森病、腦卒中和老年病人中的應(yīng)用

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）病人都存在不同程度的吞咽障礙或吞咽困難^[33]。Ebihara等^[34]研究了帕金森病早期和晚期病人在咳嗽運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)方面的差異，結(jié)果顯示，早期帕金森病病人的CPF值為（230±74）L/min，而晚期帕金森病病人的平均CPF值為（186±60）L/min，無(wú)論早期還是晚期帕金森病人的CPF值都與同齡健康人群對(duì)照組[（316±70）L/min]有著顯著差異。

急性腦卒中病人由于咳嗽反射受損，隨之而來(lái)往往會(huì)產(chǎn)生吞咽困難和誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于病人主動(dòng)咳嗽能力的客觀測(cè)量可以幫助識(shí)別有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中病人，今后可作為一種床邊應(yīng)用的輔助評(píng)估工具。在一項(xiàng)對(duì)比腦卒中和非腦卒中病人自主咳嗽能力的對(duì)照試驗(yàn)中，研究發(fā)現(xiàn)所有腦卒中病人的咳嗽能力都有受損，而且出現(xiàn)了嚴(yán)重誤吸現(xiàn)象的腦卒中病人比尚未出現(xiàn)誤吸的腦卒中病人CPF值下降得更為顯著^[35]。Kimura等^[36]一項(xiàng)關(guān)于腦卒中伴有吞咽困難病人與正常對(duì)照組人群的CPF比較研究中，腦卒中伴有吞咽困難的病人CPF值顯著低于正常人，較高的咳嗽流量峰值可降低急性腦卒中病人發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

即便在健康的老年人群體中，由于年齡相關(guān)的肺生理變化以及呼吸肌群的減少，有效的咳嗽能力依然在下降^[37]。由于胸壁順應(yīng)性降低，肺部難以充氣，肺部彈性回縮力減少和年齡相關(guān)的氣流阻塞，肺部難以快速將氣體排空^[37]。Kaneko等^[38]研究顯示，有26%的老年病人CPF值出現(xiàn)顯著降低（CPFlt;240 L/min），和CPF下降不顯著的老年人相比，這些個(gè)體往往有著更低的FVC、MIP、MEP，更差的胸廓順應(yīng)性和更糟糕的體能表現(xiàn)，F(xiàn)VC和MIP與老年人的CPF成獨(dú)立相關(guān)并且對(duì)CPF的降低有著良好的預(yù)測(cè)作用。

5 "CPF在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人中的應(yīng)用

目前，CPF在COPD病人中的應(yīng)用研究較少，2014年一項(xiàng)小型研究測(cè)量了20例FEV₁lt;30%的嚴(yán)重COPD病人的肺活量和CPF，該試驗(yàn)將過(guò)去1年中少于2次病情惡化的病人定義為COPD穩(wěn)定期病人，與過(guò)去1年內(nèi)出現(xiàn)3次及以上病情惡化的COPD病人進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，頻繁出現(xiàn)COPD病情加重組病人CPF的數(shù)值較COPD穩(wěn)定期病人更低，并且動(dòng)脈血?dú)庋醴謮海≒aO₂）也出現(xiàn)了明顯的下降^[39]。

另一項(xiàng)小型研究（n=29）研究了人工輔助咳嗽和機(jī)械輔助咳嗽裝置應(yīng)用效果的差異性，該研究包括8例COPD病人以及神經(jīng)肌肉疾病病人和健康人群對(duì)照組。結(jié)果表明COPD病人無(wú)論是聯(lián)合人工輔助咳嗽還是機(jī)械輔助咳嗽，COPD病人的CPF值都較正常人群組有很大的降低，該研究還大膽預(yù)測(cè)可以進(jìn)一步跟蹤隨訪監(jiān)測(cè)出院的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，"AECOPD）病人的CPF值，認(rèn)為這樣可以解釋那些CPF沒(méi)有改善的AECOPD病人出院后再入院的原因^[40]。

6 "小結(jié)

目前，關(guān)于CPF應(yīng)用研究的相關(guān)文獻(xiàn)較少，臨床上關(guān)于CPF測(cè)量的一些相關(guān)初級(jí)研究主要集中于神經(jīng)肌肉疾病相關(guān)的呼吸衰竭病人，以及在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域?qū)PF應(yīng)用于擁有人工氣道的機(jī)械通氣病人是否能夠脫離呼吸機(jī)的相關(guān)預(yù)測(cè)。最近，CPF還被發(fā)現(xiàn)可以作為預(yù)測(cè)急性腦卒中或者其他原因?qū)е峦萄收系K病人咳嗽強(qiáng)度和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的有效工具，可有效幫助識(shí)別這類(lèi)病人出現(xiàn)誤吸或誤吸性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。CPF應(yīng)用于MND病人中可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人出現(xiàn)下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)以及需要使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)機(jī)。

未來(lái)研究中CPF還有巨大的應(yīng)用空間和潛力，例如在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的病人中CPF也許可以用來(lái)解釋有些病人容易出現(xiàn)病情惡化的原因；在外科護(hù)理領(lǐng)域，對(duì)于那些術(shù)后容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥、呼吸衰竭的病人，可以嘗試測(cè)量CPF早期識(shí)別容易發(fā)生肺部并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)病人以便及時(shí)干預(yù)；在危重癥護(hù)理領(lǐng)域，CPF除了可以預(yù)測(cè)病人是否可以脫機(jī)成功，也可以嘗試用來(lái)客觀評(píng)價(jià)病人的咳嗽強(qiáng)度，幫助識(shí)別容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥或呼吸衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)病人或作為肺部護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)等。未來(lái)關(guān)于CPF在護(hù)理中的臨床應(yīng)用還有巨大的空間，值得進(jìn)一步深入的臨床研究去證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2023-09-11；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯"蘇琳）