Construction and verification of risk prediction model for psychosocial adaptation in pregnancy

SHI Qinchuan， LIU Beibei， WANG Qianqian， LI Jinyang， TIAN Yingying^*

Women's Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Women and Children's Healthcare Hospital， Jiangsu 210004 China

*Corresponding Author "TIAN Yingying，"E?mail："tianyingying0000@126.com

Abstract "Objective：To construct and verify a risk prediction model for psychosocial adaptation in pregnancy.Methods：A total of 204 pregnant women in the prenatal clinic of a tertiary grade A hospital in Nanjing city from March to May 2023 were selected as the research objects to establish a prediction model.A total of 136 pregnant women in the prenatal clinic from June to July 2023 were selected as the verification objects.Based on the results of binary Logistic regression analysis，a prediction model was constructed and a Nomogram was drawn.The predictive effect and clinical effectiveness of the model were analyzed by receiver operating curve，Calibration curve and decision curve analysis.Results：Logistic regression results showed that age，employment status，education level and complications were the influencing factors of psychosocial adaptation in pregnancy.The prediction formula was as follows：Logit（P）=-28.220+1.253×age-2.460×education level-4.101×employment status+3.784×complications.The results of verification group showed that the area under the receiver operating curve was 0.786，the specificity was 0.796，and the sensitivity was 0.783.The Calibration curve had more coincidence with the ideal curve.The analysis of decision curve analysis showed that the net benefit value of the application of the prediction model was higher，and the accuracy and stability of the model were better.Conclusions：The established risk prediction model for psychosocial adaptation in pregnancy has good clinical prediction effect，and it can provide reference for early risk identification of abnormal psychosocial adaptation in pregnant women.

Keywords""psychosocial adaptation；"pregnancy；"prediction model；"influencing factors；"nursing

摘要""目的：構(gòu)建妊娠期社會(huì)心理適應(yīng)水平預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行驗(yàn)證。方法：選取2023年3月—5月在南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)前檢查門(mén)診就診的204例孕婦為研究對(duì)象建立預(yù)測(cè)模型，選取2023年6月—7月在產(chǎn)前檢查門(mén)診就診的136例孕婦為驗(yàn)證對(duì)象。基于二分類(lèi)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)模型并繪制列線圖。采用受試者工作特征曲線、Calibration校準(zhǔn)曲線與決策曲線分析模型的預(yù)測(cè)效果與臨床效用。結(jié)果：Logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、工作狀態(tài)、文化程度和并發(fā)癥是孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平的影響因素，預(yù)測(cè)公式為：Logit（P）=-28.220+1.253×年齡-2.460×文化程度-4.101×工作狀態(tài)+3.784×并發(fā)癥。驗(yàn)證組結(jié)果顯示，受試者工作特征曲線下面積為0.786，特異度為0.796，敏感度為0.783，Calibration校準(zhǔn)曲線與理想曲線重合較多，決策曲線分析顯示預(yù)測(cè)模型應(yīng)用凈收益值較高，模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性較好。結(jié)論：構(gòu)建的妊娠期社會(huì)心理適應(yīng)水平預(yù)測(cè)模型臨床預(yù)測(cè)效果較好，可為早期孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常識(shí)別提供參考。

關(guān)鍵詞""社會(huì)心理適應(yīng)；妊娠期；預(yù)測(cè)模型；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.001

妊娠期社會(huì)心理適應(yīng)水平異常指孕婦無(wú)法應(yīng)對(duì)各種要求時(shí)而感到不平衡，并在行為上和心理上有所表現(xiàn)^[1]。孕婦妊娠期社會(huì)心理適應(yīng)水平與健康和分娩結(jié)局息息相關(guān)。妊娠期社會(huì)心理適應(yīng)水平異常的女性健康行為較差，更易患有細(xì)菌性陰道炎、先兆子癇等并發(fā)癥，極易引發(fā)早產(chǎn)、低出生體重、胎兒生長(zhǎng)受限等不良妊娠結(jié)局^[2?3]。此外，有研究指出，孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平與自我效能和社會(huì)支持呈正相關(guān)，妊娠期社會(huì)心理適應(yīng)水平異常將阻礙產(chǎn)后社會(huì)回歸進(jìn)程^[4?6]。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)孕期社會(huì)心理適應(yīng)水平進(jìn)行了相關(guān)研究^[7?8]，但研究一般是關(guān)注社會(huì)或心理單一領(lǐng)域，未將社會(huì)與心理一起考慮。因此，本研究構(gòu)建孕婦產(chǎn)前社會(huì)心理適應(yīng)水平異常的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為產(chǎn)前識(shí)別與干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 "對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2023年3月—7月在南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)前檢查門(mén)診就診的孕婦作為調(diào)查對(duì)象，其中2023年3月—5月納入對(duì)象為建模組，2023年6月—7月納入對(duì)象為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲；孕婦及胎兒產(chǎn)檢結(jié)果良好；孕婦無(wú)語(yǔ)言交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙或伴有其他軀體疾病；未定期定點(diǎn)產(chǎn)檢；2周內(nèi)接受過(guò)類(lèi)似量表或問(wèn)卷調(diào)查。本研究已獲得南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（編號(hào)：南醫(yī)大倫審〔2021〕533號(hào)），所有調(diào)查對(duì)象均知情同意并自愿參加。本研究前期基于文獻(xiàn)回顧與專(zhuān)家論證，共篩選出14個(gè)潛在預(yù)測(cè)因子，遵循每個(gè)預(yù)測(cè)因子需5～10例樣本量的統(tǒng)計(jì)需求^[9?10]，結(jié)合既往研究中社會(huì)心理適應(yīng)水平82.2%的異常發(fā)生率^[11]及10%～20%樣本失訪率，計(jì)算得出本研究建模組需樣本量204例（14×10×1.2÷0.822=204）；設(shè)定建模組與驗(yàn)證組樣本量比例為6∶4，驗(yàn)證組需樣本量136例，本研究共納入340例孕婦。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

研究小組前期在查閱相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢心理學(xué)教授的基礎(chǔ)上篩選出孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平潛在的影響因素并自行構(gòu)建一般資料調(diào)查表，包括人口學(xué)資料與妊娠資料。人口學(xué)資料包括年齡、文化程度、工作狀況等；妊娠資料包括孕周、既往生育史、有無(wú)妊娠并發(fā)癥等。

1.2.2 產(chǎn)前社會(huì)心理狀況量表（Prenatal Psychosocial Profile Scale，"PPP）

PPP是國(guó)外用于量性評(píng)估孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平的標(biāo)準(zhǔn)化工具，包括個(gè)人、家庭、社會(huì)3個(gè)維度，共11個(gè)條目^[12]。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1、2、3、4分分別代表“沒(méi)有壓力”“一些壓力”“中度壓力”“重度壓力”。量表總分為11～44分，得分越高，代表社會(huì)心理適應(yīng)水平程度越重，總分gt;20分表示社會(huì)心理適應(yīng)水平異常。相關(guān)研究證實(shí)，該量表重測(cè)信度為0.84，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.92，驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示該量表的結(jié)構(gòu)效度較佳^[13?14]。

1.3 資料收集方法

基于問(wèn)卷星平臺(tái)，由經(jīng)過(guò)課題組培訓(xùn)的2名研究生在院內(nèi)產(chǎn)前檢查門(mén)診對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦進(jìn)行評(píng)估。研究人員向孕婦及家屬介紹本次調(diào)查原因與目的，在征求同意并簽署知情同意書(shū)后，由研究對(duì)象掃描二維碼填寫(xiě)一般資料及量表。填寫(xiě)過(guò)程中由1名研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)存在困惑的條目予以解釋。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后，由另1名研究人員在后臺(tái)對(duì)量表填寫(xiě)質(zhì)量予以審核。對(duì)填寫(xiě)結(jié)果有異常、缺失或趨于一致的情況，及時(shí)與研究對(duì)象查證，確保評(píng)估結(jié)果的可靠性與科學(xué)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 4.2.2版本軟件及rms、pROC、ggplot2和dca軟件包開(kāi)展預(yù)測(cè)模型構(gòu)建。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)測(cè)模型擬合度檢驗(yàn)采用Hosmer?Lemeshow法與判定系數(shù)（R²），采用受試者工作特征曲線（ROC）、ROC曲線下面積（AUC）、一致性指數(shù)（C?index）和校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性和一致性，采用決策曲線分析（DCA）評(píng)估預(yù)測(cè)模型的凈效益。辨別度和校準(zhǔn)度均通過(guò)1 000次重復(fù)采樣的引導(dǎo)法進(jìn)行評(píng)估。

2 "結(jié)果

2.1 建模組孕婦一般資料

本研究建模組納入孕婦204例，年齡28（26，29）歲，孕次為1（1，2）次，其他資料見(jiàn)表1。

2.2 孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平影響因素的單因素分析

204例孕婦中57例社會(huì)心理適應(yīng)水平存在異常，發(fā)生率為27.9%，孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平影響因素的單因素分析見(jiàn)表2。

2.3 孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平影響因素的多因素分析

以孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平是否異常（正常=0，異常=1）為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類(lèi)Logistic回歸分析，變量賦值情況見(jiàn)表3，結(jié)果顯示，年齡、文化程度、工作狀態(tài)、并發(fā)癥是孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平的影響因素，見(jiàn)表4。

2.4 構(gòu)建孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平預(yù)測(cè)模型及列線圖

基于多因素分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并繪制列線圖，預(yù)測(cè)公式為：Logit（P）=-28.220-2.460×文化程度+1.253×年齡-4.101×工作狀態(tài)+3.784×并發(fā)癥，列線圖見(jiàn)圖1。

2.5 預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

2.5.1 預(yù)測(cè)性能

將預(yù)測(cè)公式代入驗(yàn)證數(shù)據(jù)集，根據(jù)孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常預(yù)測(cè)發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率繪制ROC曲線，AUC為0.786，特異度為0.796，敏感度為0.783，表明模型預(yù)測(cè)能力較好。ROC曲線見(jiàn)圖2。

基于孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常實(shí)際發(fā)生率與預(yù)測(cè)發(fā)生率特點(diǎn)繪制Calibration曲線，以檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果見(jiàn)圖3，校準(zhǔn)曲線（Bias?corrected）與參考線（Ideal）接近度較好，χ²=8.617，P=0.376，表明預(yù)測(cè)值與實(shí)際值一致性較高。

2.5.2 臨床效用

基于DCA對(duì)預(yù)測(cè)模型臨床效用予以評(píng)估，結(jié)果見(jiàn)圖4，在20%～75%閾值（橫坐標(biāo)）區(qū)間，預(yù)測(cè)模型應(yīng)用凈收益值較高，證明該模型臨床效用較好。

3 "討論

3.1 孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，27.9%的孕婦存在社會(huì)心理適應(yīng)水平異?，F(xiàn)象，低于Woods等^[11]研究結(jié)果中82.2%異常發(fā)生率，兩者間差異可能與樣本量等有關(guān)。Woods等^[11]采用縱向研究設(shè)計(jì)，于孕早期、孕中期動(dòng)態(tài)追蹤1 522例孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平，與本研究單中心小樣本量研究相比，對(duì)孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平篩查更為全面。有研究指出，受不同文化與生活習(xí)慣影響，不同種族間存在獨(dú)特的壓力源，種族特征與產(chǎn)前社會(huì)心理適應(yīng)水平息息相關(guān)^[15]。因此，在未來(lái)產(chǎn)前檢查門(mén)診流程中建議進(jìn)行孕期社會(huì)心理適應(yīng)水平評(píng)估，并考慮文化差異，實(shí)施干預(yù)措施。

3.2 孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平的影響因素

3.2.1 高齡孕婦是社會(huì)心理適應(yīng)水平異常的高風(fēng)險(xiǎn)人群

本研究結(jié)果顯示，年齡是孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子之一，與既往研究結(jié)果^[16]一致。與適齡孕婦相比，高齡孕婦因錯(cuò)過(guò)最佳生育年齡導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥與不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著增加，加重高齡孕婦心理負(fù)擔(dān)^[17]。此外，高齡孕婦多面臨著生育、撫養(yǎng)、工作三者壓力并重的問(wèn)題，家庭角色與職業(yè)角色矛盾突出，進(jìn)一步影響高齡孕婦社會(huì)適應(yīng)過(guò)程^[18]。因此，在今后臨床工作中，針對(duì)高齡孕婦應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其社會(huì)心理適應(yīng)水平變化，促進(jìn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)與社會(huì)回歸^[19]。

3.2.2 妊娠合并并發(fā)癥人群孕期社會(huì)心理適應(yīng)水平發(fā)生異常風(fēng)險(xiǎn)增加

本研究結(jié)果表明，妊娠合并并發(fā)癥（妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等）是孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常的主要因素。研究證實(shí)，孕婦的社會(huì)心理適應(yīng)水平與妊娠糖尿病顯著相關(guān)，妊娠糖尿病孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常發(fā)生率與無(wú)妊娠糖尿病個(gè)體相比將提高1.4倍^[20]。原因可能是妊娠合并相關(guān)疾病與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，從而加重孕婦產(chǎn)前心理負(fù)擔(dān)，加劇社會(huì)心理適應(yīng)水平異常程度。而產(chǎn)前社會(huì)心理適應(yīng)水平異常亦會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦痛苦，通過(guò)間接行為和直接生理途徑導(dǎo)致新生兒發(fā)生早產(chǎn)、低出生體重^[21]。因此，在產(chǎn)前檢查過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員在采取干預(yù)措施控制疾病水平的同時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平，制訂預(yù)防措施，在達(dá)到閾值前改善孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平現(xiàn)狀并定期監(jiān)測(cè)。

3.2.3 就業(yè)狀態(tài)與高學(xué)歷是避免孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常的保護(hù)因素

本研究結(jié)果顯示，就業(yè)狀態(tài)與高學(xué)歷對(duì)改善產(chǎn)前社會(huì)心理適應(yīng)水平具有積極作用，與相關(guān)研究結(jié)果^[22?23]一致。就業(yè)狀態(tài)方面，部分孕婦因妊娠安全需求而暫離工作崗位，導(dǎo)致其經(jīng)濟(jì)保障能力受到不同程度的影響，面臨收入與支出的平衡問(wèn)題。未暫離工作崗位群體因穩(wěn)定的生活條件而增強(qiáng)孕期的期望與目標(biāo)，從而緩解社會(huì)心理適應(yīng)壓力^[24]。文化程度方面，既往研究證實(shí)，孕婦文化程度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位呈正相關(guān)^[25]，文化程度高的孕婦可能會(huì)采取更健康的行為并擁有更多的社會(huì)資源，從而應(yīng)對(duì)社會(huì)心理適應(yīng)水平變化。

3.3 孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常列線圖臨床應(yīng)用潛力較大

本研究基于R軟件通過(guò)構(gòu)建二分類(lèi)Logistic回歸模型建立了包括年齡、工作狀態(tài)、文化程度、妊娠合并并發(fā)癥4個(gè)預(yù)測(cè)因子的預(yù)測(cè)模型，并采用列線圖形式將預(yù)測(cè)模型可視化。模型驗(yàn)證結(jié)果顯示，AUC為0.786，Calibration校準(zhǔn)曲線與理想曲線重合較多，Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)顯示χ²=8.617，P=0.376，證實(shí)本預(yù)測(cè)模型穩(wěn)定性較好，臨床預(yù)測(cè)效果較好。

4 "小結(jié)

本研究根據(jù)孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平影響因素構(gòu)建出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，經(jīng)驗(yàn)證組數(shù)據(jù)檢驗(yàn)，模型具備較好的穩(wěn)定性與預(yù)測(cè)能力，將為孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平提供早期預(yù)警。盡早識(shí)別孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常的風(fēng)險(xiǎn)將有助于強(qiáng)化孕婦健康行為，降低早產(chǎn)、低出生體重等新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的局限性：首先，樣本量計(jì)算方面，由于國(guó)外不同研究中孕婦社會(huì)心理適應(yīng)水平異常發(fā)生率不盡相同，本研究最佳樣本量選取仍待商榷；其次，在評(píng)估工具上，雖然PPP應(yīng)用于社會(huì)心理適應(yīng)水平測(cè)評(píng)的研究較多且本課題小組在前期研究過(guò)程中已完成對(duì)該量表的漢化，但仍有其他測(cè)評(píng)工具，如圍產(chǎn)期綜合社會(huì)心理評(píng)估（PIPA）應(yīng)用的研究，本研究未對(duì)不同工具應(yīng)用于我國(guó)孕婦人群的有效性與特異性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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（收稿日期：2023-11-28；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）