摘要目的：分析慢性心力衰竭（CHF）病人胰島素抵抗指數（HOMA-IR）與N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分的相關性。方法：選取2022年1月—2023年1月于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院心血管一科門診及病房就診的CHF病人140例，另選取80名健康志愿者作為對照組。采用MoCA對CHF病人的認知功能進行判定，根據是否合并認知功能障礙將其分為認知功能障礙組（65例）和認知功能正常組（75例）。比較3組血清空腹血糖（FPG）、血清胰島素（FINS）、HOMA-IR、血NT-proBNP水平及MoCA評分，分析HOMA-IR與NT-proBNP水平及MoCA評分的相關性。結果：與對照組相比，認知功能障礙組、認知功能正常組FPG、FINS、HOMA-IR、NT-proBNP水平均較對照組升高，認知功能障礙組MoCA評分則較對照組明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；認知功能障礙組FPG、FINS及NT-proBNP水平較認知功能正常組明顯升高（P＜0.05），MoCA評分則較認知功能正常組明顯降低（P＜0.05）。HOMA-IR與血清NT-proBNP水平呈正相關（P＜0.01），與MoCA評分呈負相關（P＜0.01）。結論：CHF合并認知功能障礙病人HOMA-IR明顯升高，HOMA-IR與NT-proBNP水平呈正相關，與CHF病人MoCA評分呈負相關。HOMA-IR是CHF病人心功能及認知功能的獨立危險因素，在治療中應積極改善CHF病人的胰島素抵抗水平。

關鍵詞慢性心力衰竭；胰島素抵抗指數；認知功能障礙；N末端B型腦鈉肽前體；蒙特利爾認知評估量表

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.029

心力衰竭是多種原因引起的心臟收縮和（或）舒張功能受損，致組織灌注不足以及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血為主的一組臨床疾病，是心血管疾病的終末階段和主要死因。近年來，國內外研究結果均已證實慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）與認知功能障礙的發(fā)生密切相關。早在2007年國外一項研究就已發(fā)現CHF病人發(fā)生認知功能障礙的概率為健康人群的1.62倍［1］，14.0%～73.0%的CHF病人會發(fā)生認知功能障礙［2］。CHF導致認知功能障礙的發(fā)生，而認知功能障礙又限制了CHF病人進行自我管理的能力，因此當CHF病人合并認知功能障礙時，可能導致其住院率、死亡率增加和生活質量下降［3］。目前CHF病人發(fā)生認知功能障礙的機制尚不明確，臨床上影像學及血液生化方面的證據表明，認知功能障礙與營養(yǎng)素缺乏、大腦微血栓形成、免疫炎性因子等相關。近年來，對于CHF病人發(fā)生認知功能障礙的影響因素已做了大量研究，本研究分析CHF病人胰島素抵抗指數（insulin resistance index，HOMA-IR）與蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）的相關性，探討HOMA-IR對CHF病人心功能及認知功能的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2022年1月—2023年1月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院心血管一科門診及病房就診的140例CHF病人作為病例組，其中，男81例，女59例；年齡47～75（64.26±6.83）歲；病程2～7（4.19±1.15）年；受教育年限為1～16（7.52±3.49）年。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的CHF診斷標準；紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級；病人知情同意并簽署知情同意書；年齡40～75歲。排除標準：急性心力衰竭病人；已診斷為癡呆的病人；近6個月內有急性心肌梗死或腦卒中病史；患有嚴重肝腎及血液系統疾?。痪癞惓；蚪涐t(yī)生判定為不適合參加該臨床試驗者。選取我院健康體檢者80名為對照組，其中，男47名，女33名；年齡46～75（63.85±7.62）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1實驗室檢測

采集受試者晨起空腹靜脈血2 mL，由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院檢驗科采用酶化學法測定空腹血糖（FPG），化學免疫發(fā)光法測定空腹血清胰島素（FINS）及血清NT-proBNP水平，并根據公式計算HOMA-IR，HOMA-IR＝FPG×FINS/22.5。

1.2.2認知功能測定

采用MoCA量表評價CHF病人認知功能，包括注意力與集中、記憶、執(zhí)行能力、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領域的11個項目，總分30分，若受教育年限≤12年則加1分。根據MoCA評分將CHF病人分為認知功能正常組（MoCA評分≥26分）與認知功能障礙組（MoCA評分＜26分），其中，認知功能障礙組65例，認知功能正常組75例。

1.3統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，若數據滿足正態(tài)分布，則采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗。定性資料采用χ2檢驗。采用Pearson相關性分析法分析HOMA-IR與NT-proBNP及MoCA的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.13組一般資料比較

3組性別、年齡、受教育年限比較差異均無統計學意義（P＞0.05），認知功能正常組與認知功能障礙組病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.23組FPG、FINS、HOMA-IR、NT-proBNP及 MoCA評分比較

與對照組相比，認知功能正常組與認知功能障礙組FPG、FINS、HOMA-IR及NT-proBNP水平均明顯升高（P＜0.05），認知功能障礙組MoCA評分明顯降低（P＜0.05）；與認知功能正常組相比，認知功能障礙組FPG、FINS、HOMA-IR及NT-proBNP水平明顯升高（P＜0.05），MoCA評分明顯降低（P＜0.05）。詳見表2。

2.3HOMA-IR與NT-proBNP及MoCA評分的相關性

Pearson相關性分析顯示，HOMA-IR與NT-proBNP水平呈正相關（r＝0.531，P＜0.01），與MoCA評分呈負相關（r＝－0.801，P＜0.01）。

3討論

CHF具有較高的發(fā)病率及死亡率，流行病學研究表明，近年來CHF發(fā)病率明顯升高［4］，且隨著年齡的增加呈上升趨勢［5］，已成為全球嚴重健康衛(wèi)生問題。認知功能障礙作為一種常見的老年疾病，國內外研究結果均表明CHF病人認知功能障礙的發(fā)病率明顯升高［6-7］。MoCA量表在臨床上被廣泛應用于老年人認知功能的測定，且具有較高的敏感性，為認知功能障礙的診斷提供了可靠的診斷依據［8-9］。

胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，當發(fā)生胰島素抵抗時，病人體內的磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）信號通路和絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路受阻，引起血管內皮功能的損傷、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活、斑塊穩(wěn)定性降低、代謝紊亂、線粒體功能障礙等，致使心肌細胞纖維化、左室舒張功能不全等，促進CHF的發(fā)生發(fā)展［10-12］。胰島素抵抗亦會使CHF病人機體的神經體液內環(huán)境和能量代謝變化，使心臟代謝和信號通路變化，導致心肌功能障礙，促進心肌的重構及線粒體功能障礙，加重CHF［11，13］。而CHF病人交感神經-腎上腺系統、RAAS系統的激活，脂聯素水平的降低和血清抵抗素水平的升高進一步加重胰島素抵抗［14-16］。因此，CHF和胰島素抵抗互為因果。有研究發(fā)現，CHF嚴重程度與HOMA-IR呈正相關，HOMA-IR可作為判斷CHF病人心功能和預后的指標［10］。本研究結果亦表明，與對照組比較，認知功能正常組和認知功能障礙組FPG、FINS及HOMA-IR明顯升高（P＜0.05），且認知功能障礙組HOMA-IR升高更明顯（P＜0.05）。因此，當CHF病人存在胰島素抵抗或高血糖狀態(tài)時其發(fā)生認知功能障礙的可能性較大，Tyagi等［17］研究表明，與單純2型糖尿病及單純CHF病人相比，CHF合并2型糖尿病病人認知功能障礙發(fā)生率較高。

胰島素抵抗作為認知功能障礙的核心機制之一，研究表明，胰島素抵抗可使病人體內β淀粉樣蛋白的清除速率降低及胰島素信號途徑的受損，均可導致其認知功能的損害［18-19］。血腦屏障（blood brain barrier，BBB）是維持大腦穩(wěn)態(tài)至關重要的一種微血管結構，血腦屏障的損傷會對認知功能產生影響。胰島素抵抗則會使PI3K及MAPK信號通路的傳導發(fā)生改變，導致一氧化氮（NO）產生減少、內皮功能障礙，最終影響血腦屏障功能，高胰島素血癥還會降低血腦屏障中的胰島素受體，從而減少腦內胰島素的轉運，進一步降低認知功能［20-21］。高糖狀態(tài)引起的炎癥反應，會損傷腦血管而引起微血管病變，最終引起認知功能下降［22］，研究表明，當CHF病人合并糖尿病時，其下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）和RAAS系統功能的亢進，促進神經細胞的凋亡，加重認知功能障礙［23-25］。臨床研究表明，糖尿病病人癡呆發(fā)生率是非糖尿病病人的1.9倍［26］。本研究結果顯示，與認知功能正常組相比，認知功能障礙組FPG、FINS、HOMA-IR水平明顯升高，MoCA評分明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

NT-proBNP在腦組織及心肌中含量較多，可以反映腦組織及心肌組織的損傷程度［27-28］，用于監(jiān)測心功能、腦損傷程度及病人預后。本研究發(fā)現，CHF病人血清NT-proBNP水平明顯升高，而且認知功能障礙組血清NT-proBNP水平高于認知功能正常組（P＜0.05），與卜曉佳等［29-30］的研究結果相一致，該研究表明，CHF病人NT-proBNP水平越高，其認知功能越差。

綜上所述，CHF病人血清HOMA-IR與其認知功能密切相關，當病人發(fā)生CHF及胰島素抵抗時，兩者對認知功能障礙的發(fā)生具有協同作用。因此，臨床上應關注CHF病人的血清FPG、FINS水平，積極預防及早期治療CHF病人的認知功能障礙，改善CHF病人的預后，為CHF合并認知功能障礙病人提供新的治療思路。本研究為單中心的小樣本研究，僅從胰島素抵抗的角度分析其對CHF病人認知功能的影響，因此，對于CHF病人發(fā)生認知功能障礙的機制有待進一步研究。

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（收稿日期：2023-03-08）

（本文編輯郭懷?。?/p>