摘要自20世紀(jì)90年代以來(lái)，外科微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于二尖瓣成形術(shù)，相較于傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)具有切口小、出血少、疼痛輕、心房顫動(dòng)及傷口感染發(fā)生率低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已逐漸成為較多臨床醫(yī)生和病人的首選手術(shù)方式。目前，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)相較于傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)的改變主要表現(xiàn)在手術(shù)入路及手術(shù)器械的改良，包括右胸小切口入路、胸腔鏡及機(jī)器人輔助技術(shù)的應(yīng)用；胸腔鏡及機(jī)器人手術(shù)的技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)限制了微創(chuàng)二尖瓣技術(shù)的普及。綜述微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)的研究現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞心臟瓣膜??；二尖瓣成形術(shù)；微創(chuàng)外科；右胸小切口手術(shù)；胸腔鏡手術(shù)；機(jī)器人手術(shù)；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.013

心臟瓣膜病是常見(jiàn)的心臟疾病之一，我國(guó)心臟瓣膜病發(fā)病率約為3.8%，約有2 500萬(wàn)例病人［1］，其中二尖瓣是常見(jiàn)的病變瓣膜［2］。手術(shù)方式包括二尖瓣置換或修復(fù)手術(shù)。二尖瓣成形術(shù)因保留自身瓣膜，能有效保留術(shù)后左心功能，提供穩(wěn)定的二尖瓣功能，臨床效果優(yōu)于置換術(shù)［3-4］。2020年，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)推薦二尖瓣成形術(shù)為原發(fā)性二尖瓣反流疾病的首選手術(shù)方式［5］。傳統(tǒng)二尖瓣成形術(shù)以進(jìn)入心臟的正中開(kāi)胸切口為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，切口長(zhǎng)、出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，疼痛劇烈，且易形成較大瘢痕，影響美觀，因此，微創(chuàng)外科應(yīng)運(yùn)而生。目前，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)相較于傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)的改變主要表現(xiàn)在手術(shù)入路及手術(shù)器械的改良，包括直視下右胸小切口二尖瓣成形術(shù)、胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)及機(jī)器人輔助下二尖成形術(shù)。然而胸腔鏡及機(jī)器人手術(shù)的技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，限制了微創(chuàng)二尖瓣技術(shù)的普及?，F(xiàn)綜述微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)的研究現(xiàn)狀。

1直視下右胸小切口二尖瓣成形術(shù)

自胸骨小切口和胸骨旁切口成功實(shí)施二尖瓣成形術(shù)以來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)達(dá)到了保持胸壁完整性和穩(wěn)定性的目的。直視下右胸小切口二尖瓣成形術(shù)的切口從右鎖骨中線第4肋間附近開(kāi)始，長(zhǎng)約5 cm，經(jīng)胸主動(dòng)脈阻斷鉗第3肋間夾閉升主動(dòng)脈［6］，由于手術(shù)切口較小，手術(shù)時(shí)間相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)明顯延長(zhǎng)。Paparella等［7］進(jìn)行的多中心正中開(kāi)胸術(shù)和右胸小切口入路比較發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，微創(chuàng)入路體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間逐漸縮短，且有較低的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率。Ko等［8］對(duì)接受右胸小切口二尖瓣成形術(shù)病人進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，采用右胸小切口手術(shù)的病人腦卒中發(fā)生率較低。老年病人（≥70歲），傳統(tǒng)開(kāi)胸二尖瓣成形術(shù)與右側(cè)小切口二尖瓣成形術(shù)的住院死亡率、主要并發(fā)癥發(fā)生率及5年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但接受右側(cè)小切口二尖瓣成形術(shù)的病人術(shù)后可早期下床活動(dòng)、出院回家［6］。由此可知，右胸小切口二尖瓣成形術(shù)是安全的，且與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，病人術(shù)后可早期下床活動(dòng)，有利于恢復(fù)。近中期手術(shù)效果方面，Nakayama等［9］對(duì)129例病人進(jìn)行約5年的研究發(fā)現(xiàn)，右胸小切口二尖瓣成形術(shù)近中期手術(shù)效果與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的效果相近，且嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的病人早期行右胸小切口二尖瓣成形術(shù)，可避免出現(xiàn)癥狀或左心功能不全。Glauber等［10］對(duì)1 137例病人進(jìn)行10年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)二尖瓣修復(fù)成功率為93%，10年免于再手術(shù)率為94%，復(fù)發(fā)性二尖瓣反流率為87%，修復(fù)的二尖瓣長(zhǎng)期耐用性良好。由上述研究可知，直視下右胸小切口二尖瓣成形術(shù)有較好的持久性。然而該術(shù)式需要的手術(shù)器械較傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，有一個(gè)陡峭的學(xué)習(xí)曲線。學(xué)習(xí)早期，病人的選擇和手術(shù)方式是重要的考慮因素，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此，選擇合格的病人非常重要［9］。

常見(jiàn)的病理類(lèi)型，如退行性疾病、功能性二尖瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性疾病、心內(nèi)膜炎等［9-10］，直視下右胸小切口二尖瓣成形術(shù)是一種替代方案，具有安全性、可行性和持久性的特點(diǎn)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，右胸小切口二尖瓣成形術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、疼痛輕、外形美觀等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年病人。直視下右胸小切口二尖瓣成形術(shù)相較于胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)不屬于微創(chuàng)手術(shù)。

2胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)

2.1胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)

胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)是通過(guò)胸腔鏡與右胸小切口直視下共同完成的心臟微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。由于胸腔鏡的放大作用及高清成像能力，使得術(shù)野中的二尖瓣組織結(jié)構(gòu)顯得細(xì)密、清晰。Grant等［11］納入多中心接受二尖瓣手術(shù)病人2 404例（1 757例病人接受傳統(tǒng)正中開(kāi)胸二尖瓣手術(shù)，647例病人接受胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)），結(jié)果顯示，胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)病人住院時(shí)間較短，住院死亡率、再手術(shù)或中期生存率方面與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)明顯差異，盡管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但輸血需求低，說(shuō)明胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)具有良好的治療效果。有研究表明，胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)是可行的、安全的、可重復(fù)的，短期療效良好［12］。長(zhǎng)期結(jié)果方面，有研究對(duì)1 357例病人（496例病人接受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療，861例病人接受微創(chuàng)手術(shù)治療）進(jìn)行回顧性傾向匹配分析，結(jié)果顯示，胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)7年生存率高于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)［13］，表明胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)可提高長(zhǎng)期生存率。

由上述研究可知，胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)具有良好的近中期療效。目前多數(shù)二尖瓣成形手術(shù)在胸腔鏡輔助下完成，有較高的修復(fù)率和持久性［14］。若術(shù)中出現(xiàn)術(shù)野不清晰、胸腔內(nèi)操作困難或其他意外情況，術(shù)者可選擇擴(kuò)大手術(shù)切口，完成二尖瓣手術(shù)，術(shù)者需經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)計(jì)劃及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線［15］。傳統(tǒng)二尖瓣手術(shù)的術(shù)者克服二尖瓣成形術(shù)學(xué)習(xí)曲線所需的手術(shù)數(shù)量至少90例［16］。手術(shù)切口需借助肋骨牽開(kāi)器暴露術(shù)野，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重疼痛及肋骨骨折或肋間血管、神經(jīng)損傷［17］。盡管如此，接受胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)的病人術(shù)后恢復(fù)快，且近中期效果良好，可作為傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)的替代方案。

2.2完全胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)

與胸腔鏡輔助下手術(shù)不同，完全胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)是術(shù)者完全通過(guò)胸腔鏡暴露術(shù)野，利用胸壁上3個(gè)小孔操作及特殊器械完成手術(shù)。完全胸腔鏡下切口更小，無(wú)須撐開(kāi)肋骨，病人術(shù)后疼痛輕［18］。雖完全胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，但避免了較大的胸部切口和胸骨切開(kāi)，保持了胸腔的完整結(jié)構(gòu)，減少了心臟損傷，其在炎癥損傷方面抵消了因體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)帶來(lái)的炎癥反應(yīng)，病人恢復(fù)更快［19］。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)者不斷地學(xué)習(xí)和技術(shù)的成熟，完全胸腔鏡下心臟手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間明顯縮短［20］。因此，完全胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)是安全、有效、可行的［21］。即使是復(fù)雜的二尖瓣病變，該術(shù)式仍具有可行性、安全性、有效性，且早期有良好的結(jié)果［18］。對(duì)1 194例病人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，完全胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)有較低的圍手術(shù)期和晚期死亡率，有較好的預(yù)后［22］。由于男性病人心臟術(shù)后可能出現(xiàn)性功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，完全胸腔鏡二尖瓣手術(shù)可降低性功能障礙發(fā)生率［23］。由于完全胸腔鏡二尖瓣手術(shù)學(xué)習(xí)曲線上升緩慢，術(shù)者需要進(jìn)行大量的胸腔鏡手術(shù)克服學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)的問(wèn)題［24］，尤其對(duì)一些復(fù)雜病例，術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線延長(zhǎng)［25］。復(fù)雜二尖瓣病變病人，如前葉或雙葉脫垂，術(shù)者應(yīng)在學(xué)習(xí)曲線早期避免［26］。早期選擇低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行完全胸腔鏡手術(shù)是非常重要的。

隨著3D技術(shù)的引入，相較于傳統(tǒng)2D胸腔鏡手術(shù)，3D胸腔鏡手術(shù)視野有立體感和層次感。術(shù)者使用3D胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)，可獲得逼真的手術(shù)視野和二尖瓣解剖圖像，并減少學(xué)習(xí)曲線［27］。有研究發(fā)現(xiàn)，三維可視化技術(shù)為外科醫(yī)生提供了重要的深度感知，縮短了手術(shù)時(shí)間，有助于提高整體成功率［20］。近20年，右胸小切口或胸腔鏡輔助右胸小切口心臟手術(shù)已在較多心臟中心開(kāi)展，但進(jìn)行完全胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)的心臟中心相對(duì)較少，臨床多數(shù)是回顧性研究，缺乏充足的遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)與前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，隨著手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)逐漸地規(guī)范化，3D技術(shù)及胸腔鏡手術(shù)器械的進(jìn)一步發(fā)展，將得到更多可靠的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證將更加廣泛。

3機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)

不同于胸腔鏡技術(shù)，計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)將手術(shù)從胸壁外轉(zhuǎn)移到心臟內(nèi)，術(shù)者可在不打開(kāi)胸部的情況下對(duì)二尖瓣進(jìn)行手術(shù)操作。與其他微創(chuàng)手術(shù)相似，機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)手術(shù)時(shí)間相較于傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但住院及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間短，腎功能衰竭、出血再手術(shù)和死亡率等方面，與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)和其他微創(chuàng)手術(shù)方法相近［28-29］，說(shuō)明機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)早期術(shù)后結(jié)果與其他手術(shù)方案相似。有研究表明，機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)處理復(fù)雜二尖瓣病變方面，與胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)有相近的臨床效果［30］。

由上述研究可知，機(jī)器人輔助和非機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)病人的住院死亡率、并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異。在中期結(jié)果方面，Zheng等［31］對(duì)接受機(jī)器人手術(shù)（424例）或通過(guò)右側(cè)小開(kāi)胸手術(shù)接受非機(jī)器人手術(shù)（68例）的所有病人術(shù)后3年超聲心動(dòng)圖隨訪分析發(fā)現(xiàn)，病人無(wú)中度或重度二尖瓣反流復(fù)發(fā)。Barac等［32］研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)與其他微創(chuàng)手術(shù)在圍術(shù)期發(fā)病率、5年生存率和5年修復(fù)時(shí)間無(wú)明顯差異。由于上述研究證據(jù)的總體質(zhì)量較低，且缺乏關(guān)于長(zhǎng)期結(jié)果的數(shù)據(jù)，今后開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)的心臟中心可對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

由上述研究可知，機(jī)器人二尖瓣成形術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方案。然而，由于機(jī)器人手術(shù)的復(fù)雜性，術(shù)者需要專(zhuān)門(mén)的訓(xùn)練和模擬［33］，病例數(shù)量是機(jī)器人二尖瓣修復(fù)計(jì)劃成功的關(guān)鍵［34］。

微創(chuàng)是心臟手術(shù)的發(fā)展方向，機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)是目前微創(chuàng)心臟外科學(xué)前沿的技術(shù)，但手術(shù)成本高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，使得機(jī)器人瓣膜手術(shù)未得到廣泛應(yīng)用。隨著經(jīng)驗(yàn)的豐富、系統(tǒng)的改進(jìn)及病人需求的增加，機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)逐漸在微創(chuàng)心臟外科普及應(yīng)用。

4小結(jié)與展望

與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，微創(chuàng)入路具有維持胸廓的穩(wěn)定性、減少傷口愈合時(shí)間及更好的美容效果等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)女性病人，微創(chuàng)瓣膜手術(shù)是一種可行的手術(shù)選擇，不僅具有良好的愈合和美容效果，并能保留乳腺組織［35］。

微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)具有安全性、有效性，在減輕生理負(fù)擔(dān)同時(shí)使病人較快地恢復(fù)活動(dòng)。隨著人口進(jìn)入老齡化，二尖瓣瓣膜鈣化及病人嚴(yán)重并發(fā)癥為微創(chuàng)手術(shù)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)?？赡苡兄卮蟛l(fā)癥特別是有血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的老年病人，應(yīng)考慮采用傳統(tǒng)正中開(kāi)胸二尖瓣成形術(shù)［6］。

微創(chuàng)二尖瓣成形手術(shù)給病人帶來(lái)了許多好處的同時(shí)，也帶來(lái)了一些特定的風(fēng)險(xiǎn)，如腹股溝并發(fā)癥、膈神經(jīng)麻痹或主動(dòng)脈夾層［36］。由于微創(chuàng)技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)及適用瓣膜病變類(lèi)型有限使其普及受到限制。因此，更小創(chuàng)傷的經(jīng)導(dǎo)管介入二尖瓣修復(fù)治療逐漸應(yīng)用于臨床，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)或不能手術(shù)且不適合手術(shù)修復(fù)的病人，經(jīng)導(dǎo)管入路將發(fā)揮重要作用［37］。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)有廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2023-04-02）