Influence of decision aid on orthopedic elective surgery：a Metaanalysis

ZHAO Wentao，LI Panpan，ZHANG Yuanyuan，XU Shujun，WANG JianCangzhou Medical College，Hebei 061001 ChinaCorresponding AuthorLI Panpan，Email：359952583@qq.com

AbstractObjective：To systematically review published randomized controlled trials of decision aid in orthopaedic elective surgery and evaluate the effect of decision aid on surgical decision making in orthopaedic patients.Methods：PubMed，the Cochrane Library，EMbase，Scopus，WanFang Database and CNKI were searched，and the references of the included literatures were tracked.Two researchers independently screened the literature，extracted data，and assessed the risk of bias in the included studies.RevMan 5.4 software was used for Metaanalysis.Results：A total of 7 articles were included.The results of Metaanalysis showed that decision aid had no statistical significance on the operation rate（RR=0.96，95%CI 0.841.10，P=0.58），but it could improve patient satisfaction（RR=1.21，95%CI 1.011.44，P=0.04）and reduce the decision conflict rate of patients（RR=0.53，95%CI 0.380.73，P=0.000 1）.Conclusion：Under the background of tense doctorpatient relationship and insufficient medical resources，decision aid can make doctorpatient communication effective，improve patient satisfaction，reduce decision conflict rate，and rationally allocate medical resources.

Keywordsorthopedics;decision support;elective surgery;lumbar vertebra;joint replacement;Metaanalysis;evidencebased nursing

摘要目的：系統(tǒng)回顧已發(fā)表的骨科擇期手術決策輔助的隨機對照試驗，評估決策輔助對骨科病人手術決策的影響。方法：計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Scopus、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，并對納入文獻的參考文獻進行追蹤。由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。結(jié)果：最終納入7篇文獻。Meta分析結(jié)果顯示，決策輔助對手術率的影響無統(tǒng)計學意義［RR=0.96，95%CI（0.84，1.10），P=0.58］，但是能提高病人滿意度［RR=1.21，95%CI（1.01，1.44），P=0.04］，減少病人的決策沖突［RR=0.53，95%CI（0.38，0.73），P=0.000 1］。結(jié)論：在醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療資源相對不足的大背景下，決策輔助可以將醫(yī)患溝通做到實處，提高病人滿意度，減少決策沖突率，合理配置醫(yī)療資源。

關鍵詞骨科；決策輔助；擇期手術；腰椎；關節(jié)置換；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.008

從病人角度看待問題的研究相對較少，如當一位腰椎間盤突出癥病人面對醫(yī)生的手術建議時怎么選擇？特別是手術與非手術治療本身就存在一些爭議的情況下［12］。越來越多的醫(yī)護人員認識到與病人及家屬分享決策過程的必要性［34］。決策輔助（decision aid）或共同決策（shared decisionmaking）是一個協(xié)作過程，在這個過程中，病人和醫(yī)療提供者共同努力，找到一個都能接受的治療計劃［57］。在醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療資源相對不足的大背景下，決策輔助可以通過讓病人參與治療的決策，充分進行醫(yī)患溝通，合理配置醫(yī)療資源。決策輔助的關鍵組成部分包括：病人表達其個人價值觀以及治療預期目標和偏好；醫(yī)療提供者共享有關臨床背景和醫(yī)療證據(jù)，醫(yī)患之間進行充分對話，以做出基于證據(jù)并符合最佳實踐的聯(lián)合決策。決策輔助的實施可以通過向病人發(fā)放一些視頻光盤、小冊子，提高他們對治療方案風險和收益的認識，并為他們提供病情相關的證據(jù)。決策輔助可以讓病人澄清他們的價值觀，畢竟不同病人對醫(yī)療干預的期待不一樣［89］。有研究表明，決策輔助可以提供全面的、以病人為中心的醫(yī)療服務［10］，但是研究內(nèi)容過于寬泛，沒有把骨科病人單獨進行研究，或者只羅列一些決策輔助研究進展，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的文獻檢索與數(shù)據(jù)整合［1112］。本研究旨在系統(tǒng)地評價已發(fā)表的隨機對照試驗，評估決策輔助對骨科擇期手術病人決策的影響，將醫(yī)患溝通做到實處，提高病人滿意度。

1資料與方法

1.1文獻納入及排除標準

1.1.1納入標準

1）研究類型：隨機對照試驗，文獻語言為英文和中文。2）研究對象：骨科醫(yī)生根據(jù)指南［1314］明確診斷并有手術指征的病人，包括腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、骨性關節(jié)炎、股骨頭壞死等。3）干預措施：決策輔助與常規(guī)診療比較或多種決策輔助與常規(guī)決策輔助比較。4）結(jié)局指標：手術率，經(jīng)過決策輔助的病人選擇手術的概率；病人滿意度，定義為在最長的隨訪時間后對其治療決定表示滿意的發(fā)生率；決策沖突率，指病人進行醫(yī)療決策時表示不確定的發(fā)生率［1516］。

1.1.2排除標準

1）重復發(fā)表的文章；2）無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整、報告不規(guī)范的文獻；3）非中文和英文的文獻；4）研究類型為綜述、會議記錄、個案報道、個人感悟；5）未公開發(fā)表的文獻。

1.2文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Scopus、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、中國知網(wǎng)（CNKI），并對納入文獻、類似系統(tǒng)評價的參考文獻進行追蹤。檢索時限為建庫至2022年11月10日。檢索策略為第一作者與1名醫(yī)學圖書館員共同創(chuàng)建。英文以PubMed為例，檢索策略如下。

中文以WanFang Database為例，檢索策略如下。

題名：（決策OR共同OR協(xié)作OR構建OR共享OR交流OR參與OR傾向OR醫(yī)患關系OR溝通OR輔助OR幫助）AND題名：（手術OR擇期OR保守OR骨科OR脊柱OR腰椎OR椎間盤OR頸椎OR關節(jié)）

1.3文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

2名研究人員獨立審查檢索出的文獻。首先將各數(shù)據(jù)庫檢索出的文獻輸入EndNote 20.2查重，再對標題和摘要進行篩選，排除明顯不符合納入標準的文獻，對照納入、排除標準閱讀全文，最后納入文獻，并提取數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、手術名稱、疾病類型、國家、干預措施、結(jié)果指標、隨訪時間等。如果在納入研究和數(shù)據(jù)提取過程中存在分歧，團隊通過討論達成共識。

1.4文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊6.3［17］對納入研究進行偏倚風險評估。評估內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對象和干預實施者盲法、結(jié)果評價者盲法、結(jié)果指標數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚。期間如有不同意見，團隊討論解決。

1.5統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4軟件進行Meta分析。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。當I2≤50%且P≥0.1時，表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析；當I2＞50%且P＜0.1時，表明各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，必要時采用亞組分析或敏感性分析等方法處理。本研究數(shù)據(jù)均為二分類變量，采用相對危險度（RR）為效應指標，并計算其95%置信區(qū)間（CI）。檢驗水準為α=0.05。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

本研究共檢索出46 252篇文獻，EndNote查重后剩余26 661篇，經(jīng)閱讀標題與摘要，剩余23篇文獻，對剩余文獻閱讀全文，再次排除16篇文獻，最終納入7篇文獻［1824］。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果（見表1、圖2）

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1手術率

7篇文獻［1824］報道了骨科擇期手術決策輔助對手術率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示，各研究間異質(zhì)性較大（I2=54%，P=0.04），故采用隨機效應模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，決策輔助對手術率影響無統(tǒng)計學意義［RR=0.96，95%CI（0.84，1.10），P=0.58］，見圖3。

2.3.2病人滿意度

5篇文獻［1820，2223］報道了骨科擇期手術決策輔助對病人滿意度的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示，各研究間異質(zhì)性較大（I2=75%，P=0.003），故采用隨機效應模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，決策輔助可以提高病人滿意度［RR=1.21，95%CI（1.01，1.44），P=0.04］。

2.3.3決策沖突率

4篇文獻［1820，22］報道了骨科擇期手術決策輔助對病人決策沖突率的影響，異質(zhì)性檢驗提示，各研究間異質(zhì)性可接受（I2=39%，P=0.18），故采用固定效應模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，決策輔助可以減少病人的決策沖突［RR=0.53，95%CI（0.38，0.73），P=0.000 1］。

2.4敏感性分析

分別將研究的結(jié)局指標手術率、滿意率、決策沖突率納入的文獻逐一剔除，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，表明Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

3討論

腰椎間盤突出癥、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎等為骨科常見疾病，治療方法較多，但總體可以分為手術和非手術治療兩大類，并且腰椎間盤突出癥、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的手術指征并不是絕對的。多數(shù)腰椎間盤突出癥病人經(jīng)過保守治療可以緩解，而且最新證據(jù)顯示，手術治療的長期療效并不明顯優(yōu)于非手術治療［12］。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎也是類似情況，沒有充分的證據(jù)證實非手術治療有效，但是選擇手術治療也要衡量手術帶來的風險和益處。決策輔助能否起作用背后有復雜的機制。一方面涉及醫(yī)護人員對這些骨科常見疾病的認識以及能否仔細閱讀和執(zhí)行指南，了解相關證據(jù)的等級和推薦強度；另一方面是病人能否對這些疾病相關證據(jù)有較深入的了解；第3方面是醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)的激勵和管理制度。在這個過程中要求關鍵參與者（醫(yī)護人員、病人、管理者和政策制定者）在復雜醫(yī)療環(huán)境中工作時，改變其行為和/或決策［5］。決策輔助不僅是對病人的一種幫助，也可以增加醫(yī)護人員參與決策的機會，改變他們的態(tài)度，增加醫(yī)護人員對其專業(yè)領域新興證據(jù)的認識和使用［25］。

3.1納入文獻的方法學質(zhì)量評價

本次研究納入7項隨機對照研究，涉及1 737例病人，7項研究均進行了隨機及分配隱藏，但是由于隨機對照研究的先天缺陷，沒有辦法對病人和醫(yī)護人員實施盲法，研究質(zhì)量普遍不高。

3.2決策輔助對手術率的影響有待進一步探討

手術率是本次Meta分析的主要觀察指標。醫(yī)生根據(jù)病人的癥狀、體征、輔助檢查給出手術建議，經(jīng)過決策輔助有多少病人最終選擇手術是一個關鍵問題，也是病人最難做出決策的問題，但結(jié)果顯示決策輔助對手術率影響無統(tǒng)計學意義。其原因可能為：1）決策輔助內(nèi)容的差異。雖然研究者都聲明決策輔助內(nèi)容根據(jù)相關指南制定，但是內(nèi)容是不一樣的。2）地區(qū)和醫(yī)療系統(tǒng)的差異。本次Meta分析納入的研究均位于北美，但是美國和加拿大的醫(yī)療系統(tǒng)差異很大，醫(yī)生的激勵機制也不一樣。當然還可能有其他未知的原因。

3.3決策輔助可以提高病人的滿意度

醫(yī)護人員與病人對同一種疾病的理解差異是非常大的，決策輔助有助于打破這種知識壁壘。一般來說病人都希望獲得更多關于疾病的知識，也希望有更多的參與手術的決策。決策輔助可以通過增加病人的知識儲備，讓病人積極地參與決策，結(jié)合自身的價值觀和偏好，做出適合自己的決策，從而提高滿意度。

3.4決策輔助可以降低決策沖突率

本研究納入的骨科疾病病程長，病人長期受疾病折磨，疾病始發(fā)階段病人往往不知道選擇什么治療手段，隨著時間的推移病人對疾病了解得也更多，決策輔助有助于病人決定手術或非手術治療，因此能降低病人的決策沖突率。

3.5本研究的局限性及未來展望

1）隨訪時間短。本次Meta分析最長隨訪時間24個月［20］，最短隨訪時間6個月［2223］，對于骨科慢性病來說顯然偏短，但是對于隨機對照研究來說很難做到長時間隨訪，病人很可能自行改變分組，重新選擇手術或非手術，失去隨機的意義。2）缺乏代表性，存在語言偏倚。本次Meta分析檢索了中文和英文數(shù)據(jù)庫，但是納入的7項研究均位于北美，國內(nèi)未檢索到相關研究。說明國內(nèi)對決策輔助從政策到執(zhí)行層面還缺乏認識，提高的空間很大，而且國內(nèi)經(jīng)濟水平、醫(yī)療條件與北美不同，北美得出的結(jié)論能否在國內(nèi)執(zhí)行需要辨證地看待。針對以上局限性，提出未來研究的建議：1）嚴格隨機對照試驗的設計、執(zhí)行。隨機對照試驗是現(xiàn)代醫(yī)學的重要基石，能很好地控制各種偏倚，建議加強隨機對照試驗監(jiān)管。比如，建筑業(yè)有施工單位和監(jiān)理單位，隨機對照研究也應設立適當?shù)谋O(jiān)理單位。2）提高對決策輔助的認識，加強相關研究投入與執(zhí)行。在醫(yī)療資源相對不足，醫(yī)患關系緊張的大背景下如何把醫(yī)患溝通做到實處是人們關心的問題。決策輔助應給予適當?shù)恼咧С?，決策輔助的核心是制定和傳播適合中國國情的醫(yī)學指南以及對指南通俗易懂的解讀。我國現(xiàn)階段還缺乏相應的循證指南，指南執(zhí)行過程中的問題較多。

4小結(jié)

經(jīng)過Meta分析發(fā)現(xiàn)決策輔助對于病人選擇手術率的影響有待進一步研究，不過可以明確的是決策輔助能提高病人滿意度、減少決策沖突率。決策輔助可以提供有效、可靠和以病人為中心的醫(yī)療服務，但自身質(zhì)量仍有待進一步提高。同時也需進一步研究讓病人參與決策的最佳方式，這樣才能更合理配置醫(yī)療資源，提高病人對醫(yī)療系統(tǒng)的滿意度。

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（收稿日期：20230802；修回日期：20240821）

（本文編輯賈小越）

基金項目2022年度河北省人力資源社會保障科研合作課題，編號：JRSHZ202202054

作者簡介趙文濤，副教授，碩士

*通訊作者李盼盼，Email：359952583@qq.com

引用信息趙文濤，李盼盼，張媛媛，等.決策輔助對骨科擇期手術影響的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（18）：32883292.