Effect of perineal hot compress in the second stage of labor：a Metaanalysis

WANG Yueting，HUANG Rong，CAI ChentingTongji Hospital of Tongji University，Shanghai 200065 ChinaCorresponding AuthorHUANG Rong，Email：huangrong_1986@hotmail.com

AbstractObjective：To systematically evaluate the effect of perineal hot compress in the second stage of labor.Methods：The relevant literatures were retrieved from Web of Science，PubMed，EMbase，CNKI，WanFang Database and CBM.The search period was up to September 6，2023.Two researchers conducted a Metaanalysis after literature screening and literature quality evaluation.Results：A total of 12 articles were included.The Metaanalysis results showed that perineal hot compress can alleviate perineal pain during the second stage of labor（OR=1.04，95％CI 0.881.21，P＜0.000 1），reduce perineal pain on the first day after delivery（OR=0.31，95％CI 0.220.42，P＜0.000 1），and alleviate the degree of perineal swelling after delivery（OR=0.46，95％CI 0.360.59，P＜0.000 1）;perineal hot compress can increase perineal integrity rate（RR=2.49，95％CI 1.943.20，P＜0.000 01），reduce the postpartum perineal injury rate of grade Ⅲ and Ⅳ injury（RR=0.40，95％CI 0.230.68，P=0.000 7），reduce the rate of perineal lateral incision（RR=0.59，95％CI 0.510.69，P＜0.000 01）.However，there was no statistically significant difference in the duration of the second stage of labor（MD=－1.26，95％CI －2.940.41，P=0.14）and the degree of perineal pain on the second day after delivery（MD=0.13，95％CI －0.981.25，P=0.82）between the experimental group and the control group.Conclusion：Existing evidence suggests that perineal hot compress can reduce the severity of perineal injury，perineal lateral incision rate，postpartum perineal swelling，duration of the second stage of labor，and perineal pain on the first day after delivery.This suggests that in clinical nursing interventions，perineal hot compress can be given during the second stage of labor according to the actual situation of pregnant women to alleviate pain and improve delivery related outcome indicators.

Keywordsperineum;warm compress;second stage of labor;Metaanalysis;evidencebased nursing

摘要目的：系統(tǒng)評價會陰熱敷在第二產(chǎn)程中的應用效果。方法：在Web of Science、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中檢索會陰熱敷相關文獻，檢索時限為建庫至2023年9月6日。2位研究者通過文獻篩選、文獻質(zhì)量評價后進行Meta分析。結果：共納入12篇文獻。Meta分析結果顯示，會陰熱敷能緩解第二產(chǎn)程會陰疼痛［OR=1.04，95％CI（0.88，1.21），Plt;0.000 1］、減輕產(chǎn)后首日會陰疼痛率［OR=0.31，95％CI（0.22，0.42），Plt;0.000 1］、緩解產(chǎn)后會陰腫脹程度［OR=0.46，95％CI（0.36，0.59），Plt;0.000 1］；會陰熱敷能增加會陰完整率［RR=2.49，95％CI（1.94，3.20），P＜0.000 01］、降低Ⅲ、Ⅳ度會陰損傷率［RR=0.40，95％CI（0.23，0.68），P=0.000 7］；降低會陰側切率［RR=0.59，95％CI（0.51，0.69），P＜0.000 01］；但試驗組第二產(chǎn)程時長［MD=-1.26，95％CI（-2.94，0.41），P=0.14］及產(chǎn)后第2天會陰疼痛程度［MD=0.13，95％CI（-0.98，1.25），P=0.82］與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。結論：現(xiàn)有證據(jù)表明，會陰熱敷可降低會陰損傷嚴重程度、會陰側切率、產(chǎn)后會陰腫脹程度、第二產(chǎn)程時長及產(chǎn)后首日的會陰疼痛程度，提示臨床護理干預中可在第二產(chǎn)程根據(jù)孕婦實際情況給予會陰熱敷，緩解疼痛及改善分娩相關結局指標。

關鍵詞會陰；熱敷；第二產(chǎn)程；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.003

產(chǎn)時會陰損傷是指分娩過程中自發(fā)性撕裂或手術切開會陰引起的軟產(chǎn)道損傷［1］，約70％產(chǎn)婦分娩時發(fā)生損傷并需要縫合，初產(chǎn)婦發(fā)生率近90％［2］。國內(nèi)外多項研究表明，會陰損傷引起的疼痛可能伴隨產(chǎn)后失眠、焦慮、無法采取正確的母乳喂養(yǎng)姿勢［3］以及尿失禁等問題［45］，甚至可能導致對日后性關系的恐懼［6］，對婦女產(chǎn)后短期甚至長期的身心健康產(chǎn)生顯著危害。近年Cochrane的一項關于第二產(chǎn)程中減少會陰創(chuàng)傷技術的報告顯示，會陰熱敷是其中重要的技術之一，其可使血管舒張血流量增加、松弛增加和肌肉伸展增加，從而減少傷害性刺激和有效減輕疼痛［78］。此外，會陰熱敷作為一種緩解分娩疼痛的非藥物方法，具有幾乎沒有副作用［9］的明顯優(yōu)勢，產(chǎn)婦易于接受。但目前國內(nèi)外關于會陰熱敷對分娩疼痛、會陰損傷、產(chǎn)程時間及分娩結局的研究質(zhì)量參差不齊，甚至研究結果存在一定爭議。本研究旨在通過Meta分析評價第二產(chǎn)程應用會陰熱敷的效果，為臨床助產(chǎn)實踐提供循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略

在Web of Science、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中檢索所有相關文獻，檢索時限為建庫至2023年9月6日。中文檢索詞包括：“外陰/會陰”“熱敷/熱療/熱敷包”“第二產(chǎn)程/產(chǎn)程/分娩”“損傷/撕裂/創(chuàng)傷”“疼痛/疼痛護理”；英文檢索詞包括“perineum/vulva”“heat pack/heat therapy/physical therapy/warm compress*/warm packs”“second stage of labor/stage of labor/delivery/vaginal delivery”“injury/tear/trauma”“pain/pain care”。此外，為了確保文獻檢索的完整性，輔以手動檢索，并采取滾雪球方法進一步檢索，最終確定初步納入文獻。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準

1）研究類型：隨機對照試驗；2）研究對象：單胎、足月、頭位、經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦；3）干預措施：對照組在第二產(chǎn)程使用常規(guī)助產(chǎn)護理，試驗組在第二產(chǎn)程使用常規(guī)助產(chǎn)護理的同時給予會陰熱敷；4）結局指標：數(shù)字疼痛評分（Numerical Rating Scale，NRS）、世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛分級、產(chǎn)后會陰情況（會陰完整率、會陰Ⅲ及Ⅳ度損傷率、會陰側切率）、第二產(chǎn)程時長、會陰水腫程度。

1.2.2排除標準

1）重復發(fā)表；2）非中、英文文獻；3）無法獲取全文；4）結局指標缺失。

1.3文獻篩選及資料提取

由2名研究者篩選檢索結果，閱讀文獻標題、摘要，根據(jù)納入和排除標準初篩，再閱讀全文復篩，最后核對兩人篩選結果，最終確定納入文獻。咨詢第3位研究者討論決定分歧之處。提取資料內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、文獻來源、樣本量、干預措施、結局指標。

1.4文獻質(zhì)量評價

運用Cochrane偏倚風險評估工具［10］評價文獻質(zhì)量，主要包括7個指標：隨機序列生成、分配隱藏、實施者與參與者盲法、結果評價者盲法、不完整結局數(shù)據(jù)、選擇性發(fā)表、其他偏倚。每個條目采用“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”進行評價。由2名評價者獨立進行評價，如遇到爭議則與第三者協(xié)商討論解決。

1.5統(tǒng)計學方法

采用Review Manager 5.4軟件對二分類及連續(xù)型數(shù)據(jù)進行Meta分析；采用Stata 14.0軟件對有序數(shù)據(jù)分析。定量資料用加權均方差（MD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示，定性資料用比值比（OR）或風險比（RR）作為效應量進行計算。若I2＜50％且P＞0.10，表明結果異質(zhì)性較小，應使用固定效應模型進行Meta分析；反之，若I2≥50％且P≤0.10，應采用亞組分析或敏感性分析等方法進一步分析異質(zhì)性來源，排除有明顯臨床異質(zhì)性的影響，當異質(zhì)性仍較大時，應使用隨機效應模型進行Meta分析。檢驗水準為α=0.05。

2結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻585篇，逐層篩選，最終納入12篇文獻［8，1121］，其中中文文獻8篇，英文文獻4篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結果（見表1、圖2）

2.3Meta分析結果

2.3.1產(chǎn)后會陰損傷

2.3.1.1產(chǎn)后會陰完整率

11篇文獻［8，1221］報道了產(chǎn)后會陰完整率，各研究間異質(zhì)性較大（I2=73％，P＜0.000 1）。敏感度分析剔除2篇文獻［1920］后，研究間異質(zhì)性可接受（I2=0％，P=0.60）。采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：試驗組產(chǎn)后會陰完整率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［RR=2.49，95％CI（1.94，3.20），P＜0.000 01］，見圖3。

2.3.1.2產(chǎn)后會陰Ⅲ、Ⅳ度損傷

4篇文獻［8，11，1819］報道了產(chǎn)后會陰Ⅲ、Ⅳ度損傷，各研究間異質(zhì)性可接受（I2=0％，P=0.53），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：會陰熱敷能減少產(chǎn)后會陰Ⅲ、Ⅳ度損傷率，差異有統(tǒng)計學意義［RR=0.40，95％CI（0.23，0.68），P=0.000 7］。表明會陰熱敷可提高產(chǎn)后會陰完整度，減輕產(chǎn)后會陰重度損傷率。

2.3.2會陰側切率

10篇文獻［8，1213，1521］報道了會陰側切率，各研究間異質(zhì)性較大（I2=92％，P＜0.000 01）。敏感度分析剔除3篇文獻［12，18，21］后，各研究間異質(zhì)性可接受（I2=40％，P=0.12）。采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：會陰熱敷能降低產(chǎn)后會陰側切率，差異有統(tǒng)計學意義［RR=0.59，95％CI（0.51，0.69），P＜0.000 01］，見圖4。

2.3.3會陰疼痛程度

11篇文獻［8，1221］報道了第二產(chǎn)程會陰疼痛（WHO疼痛分級）情況，各研究間異質(zhì)性較大（I2=84.5％，P＜0.000 1）。敏感度分析剔除3篇文獻［8，12，20］后，研究間異質(zhì)性可接受（I2=0％，P=0.629），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：會陰熱敷可減輕第二產(chǎn)程會陰疼痛程度，差異有統(tǒng)計學意義［OR=1.04，95％CI（0.88，1.21），P＜0.000 1］，見圖5。3篇文獻［12，16，19］報道了產(chǎn)后首日會陰疼痛連續(xù)型變量數(shù)據(jù)，研究間異質(zhì)性較大（I2=96％，P＜0.000 01）。敏感度分析剔除1篇文獻［19］后，研究間異質(zhì)性可接受（I2=43％，P=0.19），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：會陰熱敷能降低產(chǎn)后首日會陰疼痛程度，差異有統(tǒng)計學意義［MD=-0.55，95％CI（-0.70，-0.41），P＜0.000 01］。2篇文獻［13，17］報道了產(chǎn)后首日會陰疼痛等級變量數(shù)據(jù)，研究間異質(zhì)性可接受（I2=0％，P=0.643），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：會陰熱敷能降低產(chǎn)后首日會陰疼痛率，差異有統(tǒng)計學意義［OR=0.31，95％CI（0.22，0.42），P＜0.000 1］。2篇文獻［12，19］報道了產(chǎn)后第2天會陰疼痛結果，研究間異質(zhì)性較大（I2=97％，P＜0.000 01），采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示：兩組產(chǎn)后第2天會陰疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學意義［MD=0.13，95％CI（-0.98，1.25），P=0.82］。

2.3.4產(chǎn)后會陰腫脹

3篇文獻［12，14，16］報道了產(chǎn)后會陰腫脹，研究間異質(zhì)性可接受（I2=0％，P=0.951）。采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：會陰熱敷可減輕產(chǎn)后會陰腫脹程度，差異有統(tǒng)計學意義［OR=0.46，95％CI（0.36，0.59），P＜0.000 1］。

2.3.5第二產(chǎn)程時長

6篇文獻［13，15，1718，2021］報道了第二產(chǎn)程時長，研究間異質(zhì)性較大（I2=99％，P＜0.000 01）。敏感度分析剔除3篇文獻［13，15，18］后，研究間異質(zhì)性可接受（I2=0％，P=0.94），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：試驗組第二產(chǎn)程時長與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義［MD=-1.26，95％CI（-2.94，0.41），P=0.14］，見圖6。

2.4發(fā)表偏倚

對產(chǎn)后會陰完整率，會陰側切率、會陰疼痛程度進行發(fā)表偏倚分析。結果顯示，3個指標的漏斗圖散點分布基本對稱，Egger′s檢驗結果顯示Pgt;0.05，存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖7～圖9。

3討論

3.1會陰熱敷可降低會陰側切率和會陰損傷的嚴重程度

第二產(chǎn)程中胎頭著冠及娩出時會陰嚴重拉伸會伴隨著劇烈的疼痛［22］。研究表明，約85％的陰道分娩伴隨著生殖道損傷，77％的產(chǎn)婦需要縫合會陰損傷處［4］。由此產(chǎn)生的分娩后近期問題包括失血、疼痛［23］，遠期問題包括削弱盆底肌力［24］，給產(chǎn)婦的身心健康帶來危害，如何減輕會陰損傷對改善產(chǎn)婦近遠期分娩結局至關重要。本研究結果表明，試驗組會陰側切率、產(chǎn)后會陰損傷程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與Essa等［20］研究結果一致，熱敷可通過舒張血管增加區(qū)域血流量［25］，促進有毒代謝物的排除和氧合，增加膠原蛋白的彈性［22］。此外，有研究顯示，會陰熱敷使血管舒張，有助于產(chǎn)時會陰肌肉的伸展和松弛，從而降低會陰損傷的嚴重程度［8］。本研究在系統(tǒng)性文獻檢索的基礎上，收錄了目前為止所有公開發(fā)表的文獻，且均進行了異質(zhì)性、敏感度及發(fā)表偏倚的檢驗，提高了結論的可靠性。

3.2會陰熱敷可減輕產(chǎn)婦第二產(chǎn)程及產(chǎn)后首日的會陰疼痛程度

分娩過程中持續(xù)的疼痛和與之相關的恐懼會影響產(chǎn)婦身體其他系統(tǒng)，導致負面后果［26］。有研究顯示，產(chǎn)后首日會陰痛的患病率為92％，22％產(chǎn)婦在產(chǎn)后8周出現(xiàn)會陰持續(xù)疼痛，10％產(chǎn)婦疼痛持續(xù)至產(chǎn)后18個月［2729］。有證據(jù)表明，分娩疼痛的最高頻與第二產(chǎn)程相關［22］，對分娩疼痛的恐懼會促使婦女選擇剖宮產(chǎn)［30］。本研究結果顯示，進行會陰熱敷的試驗組在第二產(chǎn)程及產(chǎn)后首日會陰疼痛程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。閘門控制理論指出，熱似乎刺激皮膚和深層組織的熱感受器以減輕疼痛［31］。Dahlen等［19］對717例產(chǎn)婦進行隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，相比對照組，會陰熱敷組的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程報告嚴重疼痛的占比更小。Farahmand等［32］的研究顯示，在第二產(chǎn)程中按時會陰熱敷可使產(chǎn)婦感覺一切都在助產(chǎn)士的控制之下，分娩正遵循一個自然且可控的過程，這種心理支持可能也是會陰熱敷能減輕疼痛的另一個重要因素；在產(chǎn)后，會陰部裂傷會導致產(chǎn)婦出現(xiàn)會陰疼痛［33］。在第二產(chǎn)程中實施會陰熱敷可減少會陰側切率和會陰損傷的嚴重程度，從而相應減輕產(chǎn)后會陰疼痛。本研究雖僅有3篇文獻可提取產(chǎn)后首日疼痛的連續(xù)型變量數(shù)據(jù)，另有2篇相關等級變量的文獻可進行Meta分析，得出的結論一致，提高了此分析結果的可靠性。此外，本研究結果表明，會陰熱敷與產(chǎn)后第2天的會陰疼痛無明顯相關性。這可能與產(chǎn)后長期的會陰疼痛來自多方面原因有關，如接產(chǎn)人員的縫合操作手法、縫合方式會影響產(chǎn)婦預后效果及產(chǎn)后疼痛程度［34］，產(chǎn)后長期傷口未愈合會延長切口疼痛時間，而疼痛時間的延長又會影響傷口愈合，兩者相互關聯(lián)［35］；另一方面，也可能因為此次研究中有第2天會陰疼痛程度這一結局指標的文獻較少（2篇），樣本量較小則有更高概率會產(chǎn)生偏倚，還需未來有更多相關臨床研究納入進行驗證。

3.3會陰熱敷可減輕產(chǎn)后會陰的腫脹程度

本研究結果顯示，試驗組減輕產(chǎn)后會陰腫脹的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與李一美等［12］的研究結果相同，其文獻指出熱敷增強會陰部的血液循環(huán)和組織柔軟性，從而減輕會陰損傷及組織的炎癥反應，促進水腫吸收。本研究納入的3篇文獻間異質(zhì)性可接受，且進行敏感度分析后結果穩(wěn)定，故此研究結論的準確性較高。

3.4會陰熱敷對第二產(chǎn)程時長的影響尚不明確

本研究結果顯示，會陰熱敷對第二產(chǎn)程時長沒有統(tǒng)計學影響。與李捷等［18］的研究結果不同，可能與該文獻干預方法不同，該研究為雙側陰部神經(jīng)阻滯麻醉疊加會陰熱敷，且經(jīng)過檢驗發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性較高有關；另一方面，第二產(chǎn)程的具體時間常不清楚，縮短第二產(chǎn)程應取決于母兒的監(jiān)測情況和產(chǎn)程的進展［36］，也可能與分娩體位不同、實施與未實施鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦干預產(chǎn)程時間節(jié)點不同等多種因素有關。

3.5本研究的局限性

第一，本研究未納入未公開發(fā)表的文獻，可能存在選擇偏差；第二，納入的8篇國內(nèi)文獻均為中偏倚風險，且多數(shù)研究未明確指出分配隱藏、盲法的實施情況，建議未來開展更多高質(zhì)量的隨機對照研究；第三，因納入研究中部分如產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率、新生兒Apgar評分等結局指標相對較少，或隨訪時間存在差異而無法進行分析，待日后納入更多相關結局指標的文獻，進一步提供證據(jù)支持。

4小結

會陰熱敷能降低會陰損傷程度、會陰側切率、產(chǎn)后會陰腫脹程度、第二產(chǎn)程及產(chǎn)后首日的會陰疼痛程度。但目前會陰熱敷的操作方式、材料和時長均存在差異，未來的研究可聚焦制定基于循證護理的會陰熱敷干預方案，并開展更多高質(zhì)量、多中心的隨機對照試驗進行探索和驗證。

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（收稿日期：20231226；修回日期：20240829）

（本文編輯賈小越）

基金項目同濟醫(yī)院國家自然科學基金培育項目，編號：GJPY2238

作者簡介王悅婷，主管護師，碩士

*通訊作者黃蓉，Email：huangrong_1986@hotmail.com

引用信息王悅婷，黃蓉，蔡晨婷.會陰熱敷在第二產(chǎn)程應用效果的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（18）：32503257.