Stakeholderattitudestowardstheuseofphysicalrestraintinelderlypeoplewithdementia：aMetasynthesis

LINXiaohong，PENGXiao，CHENWeiSchoolofNursing，GuangzhouXinhuaUniversity，Guangdong510520ChinaCorrespondingAuthorLINXiaohong，Email：xiaohong_lin@163.com

AbstractObjective：Tosystematicallyevaluatethequalitativestudyofstakeholders′attitudestowardstheuseofphysicalrestraintsinelderlydementiapatients.Methods：QualitativestudiesonstakeholderattitudestowardstheuseofphysicalrestraintinelderlypeoplewithdementiawereretrievedfromPubMed，EMbase，theCochraneLibrary，CINAHL，WebofScience，CNKI，WanFangDatabase，VIP，andCBM.Thenliteraturescreening，dataextraction，qualityevaluationandMetaintegrationwerecarriedout.Results：Atotalof10articleswereincluded，and73mainresearchfindingswereextracted，classifiedinto12categories，andsynthesizedinto4integratedresults：1）stakeholderawarenessofphysicalconstraints;2）thecurrentstatusofphysicalconstraintpracticesperceivedbystakeholders;3）stakeholders′attitudesandemotionalexperiencestowardstheuseofphysicalrestraints;4）stakeholdersuggestionsforreducingphysicalconstraints.Conclusion：Attentionshouldbepaidtothecurrentsituationandimplementationofphysicalrestraintforelderlypeoplewithdementiaathome，incommunityandinnursinginstitutions，andtheresistance，supportandprogressiveprogressinthepracticeofphysicalrestraintminimizationshouldbecarefullyconsidered.Personnelallocationshouldbeimprovedfromtheorganizationallevel，trainingandeducationofcaregiversshouldbeincreased，andtheuseofphysicalrestraintshouldbereduced.

Keywordsdementiaelderly;physicalrestraint;stakeholders;qualitativeresearch;Metaintegration

摘要目的：系統(tǒng)評價利益相關(guān)者對癡呆老年人使用身體約束態(tài)度的質(zhì)性研究。方法：檢索PubMed、EMbase、theCochraneLibrary、CINAHL、WebofScience、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中利益相關(guān)者對癡呆老年人使用身體約束態(tài)度的質(zhì)性研究，之后進行文獻篩選、資料提取、質(zhì)量評價和Meta整合。結(jié)果：共納入10篇文獻，提煉出73個主要研究結(jié)果，歸納出12個類別，并綜合成4個整合結(jié)果：1）利益相關(guān)者對身體約束的認知；2）利益相關(guān)者感知到的身體約束實踐現(xiàn)狀；3）利益相關(guān)者對使用身體約束的態(tài)度和情感體驗；4）利益相關(guān)者對減少身體約束的建議。結(jié)論：應(yīng)重視居家、社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)癡呆老年人身體約束的使用現(xiàn)狀及實施方式，細致考量身體約束最小化實踐中的阻力、助力和漸進性，從組織層面提升人員配置，增加照顧者的培訓和教育，減少身體約束的使用。

關(guān)鍵詞癡呆老年人；身體約束；利益相關(guān)者；質(zhì)性研究；Meta整合

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.002

老年癡呆癥是指發(fā)生在老年期的各種癡呆，預(yù)計到2049年，我國老年癡呆癥全人群發(fā)病率將達到0.9651%［1］。隨病情進展老人的工作學習能力、日常生活能力和社會交往能力明顯減弱，易發(fā)生走失、跌倒、自傷或傷害他人、妨礙治療等不安全行為。為避免不良事件的發(fā)生，照顧者會對癡呆老年人實施身體約束。身體約束（physicalrestraint，PR）是指將物理或器械裝置施加于病人身體或身體附近，達到限制病人自由移動或接觸自己的一種措施［2］。身體約束違背人的自主決定權(quán)，傷害人的尊嚴，且有效性和安全性未完全得到證實［3］。因此，一直飽受爭議。目前，身體約束最小化已成為國際共識，但在實踐過程中仍遇到來自多方面的困難和挑戰(zhàn)。既往已有學者對癡呆老年人利益相關(guān)者的身體約束使用態(tài)度進行了質(zhì)性研究，但研究結(jié)果相對單一，不能完全反映利益相關(guān)者對身體約束的真實體驗和態(tài)度。本研究通過對國內(nèi)外相關(guān)質(zhì)性研究結(jié)果進行Meta整合，綜合不同利益相關(guān)者對身體約束的態(tài)度，期望能為身體約束最小化的實踐提供參考。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、theCochraneLibrary、CINAHL、WebofScience、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時限為建庫至2023年6月。中文檢索詞為：“癡呆/失智癥/阿爾茲海默/認知癥/認知障礙癥”“身體約束”“質(zhì)性研究/定性研究/現(xiàn)象學/扎根理論/民族志/認知/感受/態(tài)度/心理”。英文檢索詞以PubMed為例，檢索式為：（dementia/Alzheimer*/AD/vasculardementia/VD/cognitivedisorder/cognitiveimpairment）AND（physicalrestraint*/restraint*/PR/physicalconstraint*）AND（qualitativeresearch/qualitativestudy*/phenomeno*/groundedtheory/ethnograph*/attitude/cogniti*/feel*/emotion*/psycholog*）。

1.2文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象（participant，P），癡呆老年人的利益相關(guān)者，包括照顧者、家屬、專業(yè)健康保健人員、機構(gòu)管理人員、社區(qū)相關(guān)人員等；2）研究內(nèi)容或感興趣的研究現(xiàn)象（interestofphenomenon，I），利益相關(guān)者對癡呆老年人使用身體約束的態(tài)度、認知、感受、心理狀態(tài)等；3）情景（context，Co），在無干擾條件下，通過訪談法或觀察法了解利益相關(guān)者的態(tài)度；4）研究類型（studydesign，S），包括現(xiàn)象學研究、扎根理論、民族志等所有質(zhì)性研究。排除標準：1）信息不全或無法獲取原文的文獻；2）與已納入文獻雷同的文獻；3）非中英文文獻；4）質(zhì)量評價較差的文獻。

1.3文獻篩選與資料提取

由2名經(jīng)過循證護理課程培訓的研究人員進行文獻篩選和資料提取，相互核對，如遇分歧，與第3名研究人員討論判斷。將檢索結(jié)果導入到NoteExpress軟件中查重。閱讀文題和摘要進行初步篩選，排除與研究主題不符的文獻，獲取并閱讀剩余文獻全文，必要時追溯參考文獻，確定最終納入文獻。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家或地區(qū)、質(zhì)性研究方法、病人與利益相關(guān)者情況、研究內(nèi)容和主要結(jié)果。

1.4文獻質(zhì)量評價

2名研究人員以澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準（2016版）［4］為依據(jù)對納入文獻的質(zhì)量進行獨立評價，評價結(jié)果出現(xiàn)沖突時由第3名研究人員裁決。評價內(nèi)容包括10個項目，評價者對每個項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的評判。文獻質(zhì)量分為A、B、C3個級別，A級為10個項目完全符合評價標準，B級為部分符合，C級為完全不符合。最終納入質(zhì)量評價結(jié)果為A級和B級的文獻。

1.5統(tǒng)計學方法

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的匯集性整合方法［4］對研究結(jié)果進行整合。反復閱讀文獻提取主題，整理歸納相似結(jié)果，形成新類別，再通過分析類別結(jié)果間的聯(lián)系形成整合結(jié)果。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

最終納入10篇文獻［514］，其中現(xiàn)象學研究2篇，民族志研究1篇，描述性質(zhì)性研究7篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果（見表1、表2）

2.3Meta整合結(jié)果

共提煉出73個結(jié)果，歸納為12個類別，綜合成4個整合結(jié)果，見圖2。

2.3.1整合結(jié)果1：利益相關(guān)者對身體約束的認知

2.3.1.1類別1：不同利益相關(guān)者對身體約束的概念認知不統(tǒng)一

許多家庭照顧者對身體約束沒有明確的定義，個別照顧者將身體約束與“精神病”管控措施類比［5］。注冊護士傾向于將約束定義為與確保老年人或其他人的安全有關(guān)的行為，藥劑師傾向于將約束定義為控制一個人行為的一種手段，個別醫(yī)生拒絕給約束下定義，認為“這毫無意義”［9］。部分利益相關(guān)者反映政府、老年護理部門等對約束的定義缺乏明確性和一致性［9］。一些利益相關(guān)者認為一種干預(yù)措施是否屬于約束，需要綜合癡呆老年人的感知以及實施者的意圖來判定。如果老人沒有注意到該干預(yù)，或者雖然注意到但不覺得此干預(yù)有任何不便，甚至干預(yù)給他們帶來愉快感時，這些干預(yù)不應(yīng)視為約束［6］。

2.3.1.2類別2：利益相關(guān)者對身體約束的后果褒貶不一，存在一些錯誤認知

大部分利益相關(guān)者肯定身體約束的作用，認為身體約束可以避免危險、保證安全。如有的家屬認為使用護欄并沒有限制老人的活動，相反有助于老人活動［10］。有的護士認為電子監(jiān)控使護理人員在病人跌倒時能夠迅速提供幫助，使用輪椅安全帶使得嚴重身體殘疾的老人有機會離開房間參與社交［8］。但也有利益相關(guān)者認為身體約束的保護作用不一定能實現(xiàn)，相反還可能帶來不良后果（“出現(xiàn)過坐在輪椅上的一個爺爺綁了腰帶還是跌倒了”［12］）。身體約束導致老人的自尊受損，帶來心理傷害（“有個爺爺比較配合，但是他給我們說別人來看他的時候不要約束他，他會覺得自己很沒有面子，像個犯人一樣”［12］）。約束實施過程中存在的安全隱患和并發(fā)癥，還可能造成身體傷害（“有意識的老年人會反抗、抵觸約束，還有護理員有時候沒有掌握好松緊程度，就會出現(xiàn)受傷、壓紅這些問題”［12］）。

2.3.1.3類別3：立法和文化環(huán)境對利益相關(guān)者身體約束的認知影響較大

《歐洲人權(quán)和自由公約》中規(guī)定，所有公民都受到法律保護，不會被公共當局剝奪自由和無視隱私。未經(jīng)同意的各種電子監(jiān)控被公共當局視為對隱私的重大侵犯，這一規(guī)定影響了公眾對醫(yī)療領(lǐng)域中監(jiān)視技術(shù)使用的看法。瑞典憲法將任何無法自由移動的身體侵犯或限制認定為拘留，醫(yī)療領(lǐng)域的各種機械限制和非機械限制也被包括在內(nèi)，瑞典還廢除了強制治療立法，規(guī)定醫(yī)務(wù)工作者不能通過脅迫或欺騙實施護理、檢查和治療。澳大利亞聯(lián)邦立法規(guī)定約束措施是養(yǎng)老院服務(wù)中的“最后手段”，并要求醫(yī)務(wù)工作者獲得知情同意后進行約束工作。我國暫無身體約束的相關(guān)法律和政策，身體約束的使用多受到傳統(tǒng)“孝”文化和道德方面的影響。一些家庭照顧者認為約束父母是不孝的體現(xiàn)［5］。決策者和實施者常面臨保護老人的安全還是維護老年人尊嚴的矛盾，使用約束常讓他們覺得不道德［12］。

2.3.2整合結(jié)果2：利益相關(guān)者感知到的身體約束實踐現(xiàn)狀

2.3.2.1類別4：身體約束方式眾多，不同約束方式的使用許可程度不同，部分身體約束方式存在一定隱蔽性

腰帶、床欄和托盤桌是使用較多的身體約束方式，被許多護理人員視為老年人安全的必需品。有些療養(yǎng)院在發(fā)生老年人試圖翻過床欄傷到自己的事件后，改為使用警報墊。當患有嚴重癡呆癥的老年人在晚上四處游蕩時，電子監(jiān)控常被用來保護老人和他人的安全。人們對于監(jiān)視技術(shù)的態(tài)度差異較大，親屬一般不認為監(jiān)控設(shè)備屬于約束［6］，但護士和一些政策制定者則擔心會侵犯隱私［6］。隔離和環(huán)境限制常常被用于一些激動的癡呆老年人，尤其是他們的行為方式被認為對其他病人或工作人員構(gòu)成威脅時［7］，有時也與癡呆病人照顧者的羞恥感有關(guān)［13］。不同約束方式的使用許可程度存在較大差異（“如腰帶，是被允許使用的，我們會試圖說服老人使用它。床欄就比較難了，我們需要考慮他們的意見。我們有電子監(jiān)控，但不能使用……然后是門，我們不允許鎖門”［8］）。許多約束方式具有隱蔽性，如把椅子推到桌子底下、將被褥邊緣緊緊塞住、使用矮床或公主椅、忽略視聽障礙、呼叫鈴不在適當?shù)奈恢?、非用餐時使用帶托盤的椅子等［9］。

2.3.2.2類別5：身體約束的決策者不一，家屬和病人多未參與決策，計劃實施常不明確

對于居家的癡呆老年人，大部分家庭照顧者認為應(yīng)由負主要責任的親屬照顧者來決定是否使用身體約束，因為他們對病人最熟悉、最了解，也有照顧者表示應(yīng)由所有親屬共同參與決定，并且應(yīng)考慮專業(yè)醫(yī)療保健人員的意見［5］。由于癡呆老年人的認知能力下降，家庭照顧者常不考慮癡呆老年人的意見［5］。而在癡呆癥狀較輕時，照顧者對于身體約束的使用常缺乏思考和計劃［5］。養(yǎng)老機構(gòu)中身體約束的實施者多是護士和護理員。護理員會感受到來自機構(gòu)領(lǐng)導、醫(yī)生、護士、老人及家屬的壓力，感到減少身體約束與防范高風險難以兼顧［12］。護士和家屬認為，在某些情況下，只能使用約束，但是醫(yī)生和療養(yǎng)院管理者不同意，護士和家屬不理解醫(yī)生為何不愿意使用［6］。瑞典護士知道安全帶、床欄和電子監(jiān)控不合法，也知道使用約束時應(yīng)與家庭成員溝通，但當存在潛在的傷害風險時，只要老人沒有口頭拒絕就被認為同意使用身體約束，且決策時多未考慮家庭成員的意見［8］。

2.3.2.3類別6：居家及社區(qū)癡呆老年人身體約束的使用情況不明朗

參與居家老年護理項目的一些管理者表示，一些家庭在迎合“無約束”護理，許多工作人員都提到老年人家中存在著許多不明顯的約束［9］。社區(qū)服務(wù)者與家屬存在著互相推諉的現(xiàn)象，社區(qū)服務(wù)者表示他們對老年人在自己家中發(fā)生的事情控制有限，當社區(qū)服務(wù)者不在時，他們無法阻止家人使用約束，另外，他們認為全科醫(yī)生缺乏家訪、一個家庭同時使用多個上門服務(wù)者使得約束的使用更加復雜。家屬則反映社區(qū)服務(wù)者在向全科醫(yī)生提議使用約束，且在實施約束時并沒有征求他們的意見［9］。家屬認為接受社區(qū)護理的老年人及其家屬非常需要接受約束實踐指導［9］。一些居家照顧者認為社區(qū)缺乏對老年癡呆家庭照護的基本支持［5］。

2.3.3整合結(jié)果3：利益相關(guān)者對使用身體約束的態(tài)度和情感體驗

2.3.3.1類別7：對使用身體約束情感復雜，認為完全沒有約束是不可能的

養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員對使用身體約束的態(tài)度分為3種：傾向使用、減少使用和無明確態(tài)度［12］。使用身體約束后的情感體驗包括正性、負性和沒有什么感覺［12］。家庭照顧者認為身體約束雖然會構(gòu)成某些威脅，但確實可以滿足病人和照顧者的某些需求［13］。當面臨癡呆病人精神行為癥狀時，家庭照顧者由于知識缺乏不知道如何提供照顧，身體約束就成為可以選擇的“簡便”措施［4］。有些家屬誤認為某些療養(yǎng)院常用的約束方式就是正確的做法［12］。家屬多關(guān)注的是約束的安全價值和約束帶來的便利，很少關(guān)注自己或老年人的感受［10］。大多利益相關(guān)者質(zhì)疑“無約束”實踐的可行性，認為在老年護理尤其是有高度認知障礙的老年人護理中某些約束如鎖門或關(guān)閉大門是不可避免的，認為重點是盡量減少使用約束，但不可能完全沒有約束［9］。

2.3.3.2類別8：存在諸多使用身體約束的趨近因素和逃避因素

促進護理人員使用身體約束的因素主要包括老年人自身情況、組織政策因素、缺乏有效約束替代措施、對癡呆癥狀的主觀判斷、療養(yǎng)院的地理位置等。老年人自身情況包括跌倒風險高、認知功能障礙、出現(xiàn)緊急個人衛(wèi)生情況但拒絕配合、有拔管行為、攻擊行為的老年人更可能被使用約束，尤其是同一時間內(nèi)有多位老年人處于激動、攻擊或游蕩徘徊狀態(tài)時［11］。組織政策因素包括護理人員配置不足［12］、約束規(guī)范缺乏［12］和實施者對決策者的服從［14］。缺乏有效約束替代措施包括：“在實踐中常常難以找到有效且可行的約束替代措施，改善環(huán)境、增強溝通、分散注意力等都不能完全替代約束”［12］。對癡呆癥狀的主觀判斷包括：有的工作人員認為癡呆老年人情緒激動屬于譫妄，應(yīng)使用隔離以減少“刺激”克服譫妄［11］。療養(yǎng)院的地理位置，如當療養(yǎng)院處于繁忙路段時，工作人員擔心老年人逃離療養(yǎng)院。因此，會更多采用鎖住療養(yǎng)院大門和房門等措施［11］。減少護理人員對老年人使用身體約束的因素包括老年人自身情況、家屬的影響［12］、倫理道德考量［14］、家人情感［5］、愿意承擔風險、增加團隊合作決策、對組織干預(yù)。對老年人自身情況，“能夠和我們正常交流、合作的老年人，昏迷、沒有行動能力的老年人，使用鎮(zhèn)靜藥物的老年人，我們不使用身體約束”［12］。愿意承擔風險：“有時你必須冒險，即使你知道病人可能會摔倒。我們不可能阻止一切”［14］。增加團隊合作決策：“應(yīng)該由醫(yī)生、護士、護理員、營養(yǎng)師、社工人員以及老年人和家屬共同參與決策，避免護理人員個人主觀決定出現(xiàn)偏倚”［12］。組織干預(yù)：“現(xiàn)在我們會經(jīng)常參加機構(gòu)內(nèi)組織的身體約束培訓，了解身體約束不良后果后，不像以前那樣隨便使用約束了”［12］。

2.3.3.3類別9：利益相關(guān)者對使用身體約束的態(tài)度是可變的

護士和家屬對于癡呆老年人是否應(yīng)該使用身體約束的態(tài)度可能隨情景變化而發(fā)生改變。護士從“不使用約束”變?yōu)椤笆褂眉s束”的可能情景：人手不足、病人在健康時曾說過保護病人免受跌倒和傷害是護理人員的職責、醫(yī)生開了約束醫(yī)囑、親屬表示希望使用［14］。護士從“使用約束”變?yōu)椤安皇褂眉s束”的可能情景：官方規(guī)定不允許使用身體約束、醫(yī)患比例很高的時段、醫(yī)生明確表示不應(yīng)使用約束、病人親屬要求不使用約束、病人在他健康的時候曾說過他無法想象受到約束［14］。對于尊重老年人個人意愿不使用約束的家屬，在老年人癡呆癥狀逐漸加重、認知功能逐漸受損時，他們的決定也可能發(fā)生改變［5］。

2.3.4整合結(jié)果4：利益相關(guān)者對減少身體約束的建議

2.3.4.1類別10：使用替代措施或“套路”

提供全天的陪伴是保證癡呆老年人安全的重要措施［5］。智能設(shè)備的使用在一定程度上能夠減輕照顧者負擔，減少危險的發(fā)生，從而減少身體約束的使用［5］。有經(jīng)驗的療養(yǎng)院工作人員常有自己的“套路”來避免使用約束。如避免使用老年人不配合的提問（“我沒有問‘你今天想洗澡嗎’，我說‘現(xiàn)在你要去洗澡了，我來幫你′”）、稍后再嘗試、換個工作人員嘗試、分散老年人的注意力［7］。家庭照顧者盡量利用豐富的活動分散癡呆病人注意力［5］。針對因認知障礙而出現(xiàn)重復性步行行為的老年人，在人員充足時可以一對一追蹤“流浪”病人［7］。對于某些規(guī)定不能使用密碼鎖的療養(yǎng)院，可以選擇使用不上鎖但會報警的入口門，在門被打開時會有信號響起，工作人員可以立即走到門口，確定老年人是否要離開病房［8］。當老年癡呆病人出現(xiàn)嚴重精神行為癥狀時，抗精神病藥物成為替代身體約束的最常用手段，家庭成員通過給老人服用鎮(zhèn)靜藥物，讓自己有幾個小時的喘息時間或不受打擾的夜間睡眠［13］。

2.3.4.2類別11：強化組織支持和監(jiān)管，增加工作人員，加強照顧者的培訓和教育

照顧者實施約束替代策略需要具備一些先決條件：護理人員配備充足、護理人員了解病人、護理人員合格且勝任［7］。照顧者使用約束的意識受教育程度影響，有必要對護理員、臨時照顧者和家屬照顧者進行教育和培訓［7］。病人的癡呆癥狀是動態(tài)變化的，護士在制定個人護理計劃時，應(yīng)持續(xù)對病人是否需要進行身體約束、約束效果以及如何減少約束并發(fā)癥等進行風險評估，審慎地作出決定，為了減少約束時被關(guān)押的感覺，護理人員最好與老人一起度過約束時間［8］。

2.3.4.3類別12：其他人員的支持與幫助

當癡呆病人病情較重時，一個家庭照顧者難以承擔24h照顧任務(wù)，需要多個親人輪流陪伴或雇傭保姆［5］。良好的社區(qū)鄰里關(guān)系為照顧癡呆病人提供了一定幫助，減少了身體約束的使用［5］。一些家庭照顧者通過定期隨訪來獲得專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保健人員的幫助，但總體而言居家照顧者獲得專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保健人員的幫助和護理較少，尤其關(guān)于身體約束相關(guān)知識的宣傳幾乎沒有［5］。對于住在療養(yǎng)院的癡呆老年人，家屬的配合有利于護理人員減少使用約束，如盡量避免在老年人用餐期間到訪可以保證進餐的完整性［8］。允許家屬對約束的使用和設(shè)備改進提出建議（“縮小護欄桿間間隙，網(wǎng)狀設(shè)計會更好”［10］）。領(lǐng)導者的參與和支持對減少約束的使用有重要作用，當療養(yǎng)院院長或主任對無約束護理持支持態(tài)度時，更容易鼓勵員工思考和行動［8］。

3討論

3.1重視居家、社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)癡呆老年人身體約束的使用現(xiàn)狀及實施方式

目前，我國老年癡呆病人已超過1500萬人［15］，這些老人一部分在養(yǎng)老機構(gòu)接受照料，更多地則依靠家庭、親屬等進行居家照護。專業(yè)照護服務(wù)供給不足、家庭照護負擔沉重等問題凸顯。我國最先步入老齡化社會的上海市老年護理院身體約束使用率為68.87％［16］。居家及社區(qū)癡呆老年人身體約束使用情況暫無確切數(shù)據(jù)，但居家照顧者缺乏共享護理安排，出現(xiàn)身體和情緒倦怠是較常見的現(xiàn)象。比利時和荷蘭的一項調(diào)查顯示，超過一半的癡呆老年人家庭接受強制治療，且強制治療多是家庭照顧者要求的［17］。照顧者認為，在癡呆老年人臥床時使用床欄、坐輪椅時使用腰帶、出現(xiàn)游蕩行為時使用上鎖的門是非常有必要的，而約束帶、社交限制、飲食限制、監(jiān)視技術(shù)等約束方式則存在較多爭議。有些身體約束方式存在隱蔽性，有些身體約束發(fā)生在不必要時，這些都違背了身體約束最小化的國際共識。

3.2細致考量身體約束最小化實踐中的阻力、助力和漸進性

雖然不使用身體約束，可以提高癡呆老年人護理質(zhì)量和生活質(zhì)量［18］，但大部分利益相關(guān)者認為對于有跌倒、走失、自傷和傷害他人等多種風險的癡呆老年人，完全沒有約束是不太可能的。身體約束最小化的實現(xiàn)是一個漸變的過程，需要多方共同努力。照顧者是否選擇使用身體約束受到國家相關(guān)法律、重要他人和現(xiàn)實情景的影響。利益相關(guān)者對于約束立法持支持態(tài)度，因為立法可以改變公眾認為“以往常用的約束方式就是正確的”這一錯誤認知，同時促使工作人員更積極尋求替代策略，更審慎地選擇和使用身體約束。應(yīng)給予老年人及家屬更多表達自己意愿的機會，充分尊重他們的決定，對于某些爭議較大又必須使用的約束方式，在獲得老年人和家屬同意后再使用更為妥當。我國傳統(tǒng)“孝”文化和儒家文化在減少家庭照顧者使用身體約束方面有一定作用，社會應(yīng)多推崇優(yōu)秀傳統(tǒng)文化［19］。另外，應(yīng)研發(fā)更多有用的護理用具替代約束用具，在減少約束的同時保證老人的安全和舒適［20］。

3.3從組織層面提高人員配置，增加照顧者的培訓和教育

護理人員配置不足是使用身體約束的主要原因之一。沒有足夠的工作人員，身體約束最小化的實踐會受到很大阻礙［21］。管理者需合理調(diào)整人員配置，在工作量繁重時適當增加工作人員數(shù)量。身體約束的決策者在不同機構(gòu)間差異較大，有的機構(gòu)是醫(yī)生下達醫(yī)囑，由護理人員執(zhí)行，有的機構(gòu)是護理人員根據(jù)經(jīng)驗自行決策，較為科學的方式是團隊合作決策，由醫(yī)生、護士、護理員、社工人員、老年人和家屬共同參與決策，以避免個人決策時的主觀偏倚。癡呆老年人情緒激動是否屬于譫妄，如何實施最適合、最安全且最小化的身體約束，如何對癡呆老年人身體約束的效果及并發(fā)癥進行風險評估，這些都需要進行相應(yīng)的培訓和教育［2223］。另外，醫(yī)療衛(wèi)生保健人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、家庭上門服務(wù)者可在社區(qū)或家庭內(nèi)進行身體約束知識宣講，為家庭照顧者提供更多專業(yè)指導。

4小結(jié)

本研究采用Meta整合的方法對癡呆老年人利益相關(guān)者身體約束使用態(tài)度的質(zhì)性研究結(jié)果進行整合和分析。整合結(jié)果顯示，利益相關(guān)者對身體約束的后果褒貶不一、情感復雜，認為完全沒有約束是不可能的，但應(yīng)盡量減少身體約束的使用，可以加強照顧者培訓和教育，增加組織支持和監(jiān)管，研發(fā)約束替代措施，推動相關(guān)立法及文化宣傳等。本研究納入的大部分文獻質(zhì)量為B級，部分文獻未從文化背景、價值觀角度進行闡釋或未闡述研究者與研究之間的相互影響，可能存在一定偏倚。期望整合結(jié)果能為身體約束最小化的實踐提供參考。

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（收稿日期：20240315；修回日期：20240828）

（本文編輯賈小越）

基金項目廣州新華學院2022年校級教學研究項目，編號：2022J034

作者簡介林曉鴻，講師，博士研究生在讀，Email：xiaohong_lin@163.com

引用信息林曉鴻，彭曉，陳煒.利益相關(guān)者對癡呆老年人使用身體約束態(tài)度的Meta整合［J］.循證護理，2024，10（18）：32413249.