【摘要】 目的：探究基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療上尿路腫瘤的效果。方法：回顧性分析2021年6月—2022年6月于新余市人民醫(yī)院治療的70例上尿路腫瘤患者的臨床資料，按手術(shù)體位不同將其分為研究組（n=32，行基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)）與對照組（n=38，行傳統(tǒng)腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)）。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛情況、應(yīng)激指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況。結(jié)果：研究組腸道功能恢復(fù)時間、下床活動時間、拔除引流管時間均早于對照組，住院時間、手術(shù)時間均短于對照組，視覺模擬評分法（VAS）評分低于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后，兩組超氧化物歧化酶（SOD）均比術(shù)前低，丙二醛（MDA）均比術(shù)前高，但研究組SOD高于對照組，MDA低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療上尿路腫瘤的效果確切，可減少術(shù)中出血，縮短患者住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腎盂輸尿管癌 腹腔鏡手術(shù) 單一體位

Evaluation of Effect of Single Position Complete Laparoscopic Radical Resection of Pyeloureteral Carcinoma Based on Sectional Anatomy Technique for Upper Urinary Tract Tumors/WU Liang， SONG Xiaofen， LI Lifang， ZHANG Zhonghua， XIE Wenhu， DENG Zhigang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -132

[Abstract] Objective： To explore the effect of single position complete laparoscopic radical resection of pyeloureteral carcinoma based on sectional anatomy technique for upper urinary tract tumors. Method： The clinical data of 70 patients with upper urinary tract tumors treated in Xinyu People's Hospital from June 2021 to June 2022 were retrospectively analyzed. According to different surgical positions， they were divided into the study group （n=32， treated with single position complete laparoscopic radical resection of pyeloureteral carcinoma based on sectional anatomy technique） and the control group （n=38， treated with traditional laparoscopic radical resection of pyeloureteral carcinoma）. The indexes of operation， pain， stress， complications and prognosis were compared between the two groups. Result： The intestinal function recovery time， getting out of bed time， drainage tube removal time of the study group were earlier than those of the control group， hospitalization time and operation time were shorter than those in control group， the visual analogue scale （VAS） score was lower than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After operation， superoxide dismutase （SOD） were lower and malondialdehyde （MDA） were higher in both groups than those before operation， but SOD in the study group was higher than that in the control group， MDA was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The complication rate of the study group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The single position complete laparoscopic radical resection of pyeloureteral carcinoma based on sectional anatomy technique is effective in the treatment of upper urinary tract tumors， which can reduce intraoperative bleeding， shorten the length of hospital stay， reduce the incidence of complications， and promote postoperative recovery.

[Key words] Pyeloureteral carcinoma Laparoscopic surgery Single body position

First-author's address： Department of Urology， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.029

腎盂癌與輸尿管癌為臨床常見的上尿路腫瘤，具有惡性程度高、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者身體健康[1]。當(dāng)前臨床治療該病以手術(shù)為主[2]，腹腔鏡手術(shù)逐漸取代開放手術(shù)，并在上尿路腫瘤治療中廣泛應(yīng)用[3-4]。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)仍需借助開放手術(shù)完成遠(yuǎn)端輸尿管與膀胱壁段切除操作，且因此處解剖位置較深，行開放手術(shù)時手術(shù)部位裸露程度不如腹腔鏡手術(shù)；同時，此種手術(shù)多為后腹腔途徑+下腹部切口，術(shù)中患者體位需進(jìn)行二次變換，不僅會使手術(shù)時間延長，還會增加手術(shù)創(chuàng)傷[5]。因此，怎樣進(jìn)一步優(yōu)化傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、避免術(shù)中體位二次變換已成為腎盂輸尿管癌根治術(shù)的一項(xiàng)重要研究內(nèi)容。本研究在以往臨床實(shí)踐前提下，設(shè)計(jì)一種基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)，探究其對上尿路腫瘤的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年6月—2022年6月于新余市人民醫(yī)院治療的70例上尿路腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為腎盂輸尿管惡性腫瘤；（2）初次患病，且為單側(cè)病變；（3）符合手術(shù)相關(guān)要求；（4）術(shù)前檢查示心、肝、肺、腎功能正常；（5）資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他泌尿道疾??；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)后失訪。按手術(shù)體位不同將患者分為研究組（n=32）與對照組（n=38）。本研究經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

研究組行基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療，術(shù)前留置導(dǎo)尿管；取健側(cè)80°斜臥位，可不抬高腰橋，行全身麻醉，做一半環(huán)形切口于患側(cè)臍緣，將臍尿管切斷，擴(kuò)張臍尿管切口，將套管（10 mm）置入，維持氣腹壓12 mmHg，將腹腔鏡置入探查；將第2、3個套管分別放于臍與患側(cè)鎖骨中線交點(diǎn)處、患側(cè)鎖骨中線肋緣下，若病灶在右側(cè)則另做一舉肝器通道（5 mm套管置于劍突下偏右側(cè)）；通過層面解剖技術(shù)游離以將腎蒂充分裸露；依次用Hem-o-lok結(jié)扎夾在腎動靜脈游離后夾閉離斷，注意將2個血管夾保留在近心端，對腎臟進(jìn)行游離；將5 mm套管放于腹中線臍下約4 cm處，與第2個套管和觀察鏡套管形成三角形關(guān)系，切開輸尿管前方腹膜，離斷其后方滋養(yǎng)血管，朝膀胱處游離，直至輸尿管入膀胱膨大處，此階段采取頭低足高位，以利于手術(shù)部位的顯露；切開膀胱壁全層，以見到膀胱黏膜為準(zhǔn)，先用3-0可吸收倒刺縫線縫合切開的膀胱黏膜并起到牽引作用，隨后用超聲刀切除輸尿管膀胱壁段，用倒刺縫線縫合膀胱壁全層及腹膜；將手術(shù)標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中，自第2個套管切口留置盆腔引流管，連接臍及臍下方操作通道切口作為標(biāo)本取出切口，切開腹白線進(jìn)入腹腔，完整取出標(biāo)本，分層關(guān)閉各切口。術(shù)后接受常規(guī)治療。

對照組行傳統(tǒng)腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前期處理同研究組，在游離處理腎臟及輸尿管后，將體位換成平臥位，在患側(cè)下腹部正中做一切口，長6～8 cm，將膀胱輸尿管開口，并在腹膜外進(jìn)行袖狀切除，取出病理標(biāo)本，常規(guī)留置引流管，分層關(guān)閉各切口。術(shù)后接受常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、下床活動時間、腸道功能恢復(fù)時間、拔除引流管時間。（2）疼痛情況：采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)后疼痛情況，其中7～10分為無法忍受的疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛[6]。（3）應(yīng)激指標(biāo)：兩組術(shù)前、術(shù)后24 h抽空腹血，采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶（SOD），采用硫代硫酸巴比妥法測定丙二醛（MDA）。（4）并發(fā)癥：包括感染、發(fā)熱等。（5）預(yù)后情況：術(shù)后隨訪18個月，比較兩組復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男22例，女10例；年齡41～78歲，平均（60.72±5.49）歲；腫瘤類型：19例輸尿管癌，13例腎盂癌；腫瘤位置：20例左側(cè)，12例右側(cè)。對照組男25例，女13例；年齡43～79歲，平均（61.18±5.26）歲；腫瘤類型：26例輸尿管癌，12例腎盂癌；腫瘤位置：24例左側(cè)，14例右側(cè)。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及VAS評分比較

研究組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，下床活動時間、腸道功能恢復(fù)時間、拔除引流管時間均早于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組SOD、MDA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后，兩組SOD均比術(shù)前低，MDA均比術(shù)前高，但研究組SOD高于對照組，MDA低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.986，P=0.046），見表3。

2.5 兩組預(yù)后情況比較

兩組隨訪期間未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.366），見表4。

3 討論

流行病學(xué)指出，腎盂癌與輸尿管癌在上尿路腫瘤中占5%～10%[7]。此類癌癥在形態(tài)學(xué)上和膀胱癌相似，但在惡性程度上更高，且存在多源性、更易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等特點(diǎn)，相比其他泌尿系統(tǒng)腫瘤此類患者生存率更低[8-9]。腹腔鏡手術(shù)為臨床治療此類癌癥的常見方式，但傳統(tǒng)腹腔鏡根治術(shù)未將開放手術(shù)不足之處完全避開，術(shù)中仍需通過開放手術(shù)處理輸尿管及膀胱段，且需將體位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位，增加手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此，怎樣進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)中開放手術(shù)應(yīng)用及患者體位變換已成為臨床研究的重點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)可明顯減少患者術(shù)中出血，縮短患者手術(shù)用時及住院時間，減輕其疼痛。分析原因，在層面解剖技術(shù)指導(dǎo)下，腹腔鏡經(jīng)無血管平面進(jìn)行游離操作，可將消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)完全分開，實(shí)現(xiàn)一體位完全腹腔鏡，避免對內(nèi)臟、血管、神經(jīng)的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷更小，進(jìn)而減少術(shù)中出血量、減輕疼痛，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；同時，在層面解剖技術(shù)指導(dǎo)下，解剖標(biāo)志更易辨認(rèn)，手術(shù)視野清晰，空間良好，有助于手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中無需進(jìn)行體位變換，無需再次消毒，減少額外工作量，節(jié)省手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，從而縮短患者住院時間[12-13]。手術(shù)作為一種應(yīng)激源會對機(jī)體產(chǎn)生刺激，造成應(yīng)激反應(yīng)[14]。SOD、MDA均為臨床反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，前者作為一種抗氧化酶，可將氧自由基清除，其血清水平和應(yīng)激程度呈負(fù)相關(guān)；后者屬于脂質(zhì)過氧化物，可反映機(jī)體脂質(zhì)過氧化程度及氧自由基活性、含量[15-17]。本研究中，兩組術(shù)后SOD均比術(shù)前低，MDA均比術(shù)前高，但術(shù)后研究組SOD比對照組高，MDA比對照組低，表明基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。這可能是因?yàn)橥ㄟ^層面解剖技術(shù)可實(shí)現(xiàn)無血游離，腹腔鏡手術(shù)視野清晰，可將術(shù)區(qū)與腹腔臟器分隔開來，減少對機(jī)體臟器的干擾；而術(shù)中一體位模式可避免體位變換對機(jī)體的刺激，進(jìn)一步減少應(yīng)激，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。管考鵬等[18]對28例上尿路腫瘤患者資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)單一體位手術(shù)治療后無出血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。閆學(xué)川等[19]報(bào)道，對上尿路尿路上皮癌患者進(jìn)行斜仰臥一體位手術(shù)治療未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，比對照組的23.68%低，與上述報(bào)道類似，表明基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因可能與此術(shù)式操作簡便，術(shù)中無需行開放手術(shù)或變換體位，可減少術(shù)中操作對腹腔臟器、血管、神經(jīng)的干擾有關(guān)[20]。汪洋等[21]指出，經(jīng)腹腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率無差異。本研究中，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率相比無差異，與上述報(bào)道一致，進(jìn)一步證實(shí)兩種術(shù)式均具有較高安全性。但本研究亦存在納入樣本量較少、單中心回顧性研究等不足之處，導(dǎo)致研究結(jié)果可能受限，還有待后續(xù)大樣本、多中心前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療上尿路腫瘤的效果確切，可減少術(shù)中出血，縮短患者住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2024-03-27） （本文編輯：馬嬌）