【摘要】目的構(gòu)建嬰幼兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可視化全鏈?zhǔn)焦芾矸桨浮７椒ú捎谜n題研究型品管圈方法。結(jié)果構(gòu)建了涵蓋3個(gè)環(huán)節(jié)7大步驟的嬰幼兒PICC全鏈?zhǔn)焦芾矸桨?，搭建了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)5大通道，使PICC一次性穿刺成功率提升至92.80%，PICC一次性尖端定位準(zhǔn)確率提升至91.60%，PICC置管后14 d并發(fā)癥發(fā)生率降低至2.70%，PICC相關(guān)知識(shí)知曉率提升至88.40%，平均置管時(shí)間縮短至16.13 min。結(jié)論基于可視化的嬰幼兒PICC全鏈?zhǔn)焦芾矸桨缚蓽p少患兒反復(fù)穿刺和定位，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提升臨床護(hù)理質(zhì)量，確保嬰幼兒置管安全。

【關(guān)鍵詞】品管圈；課題研究型品管圈；嬰幼兒；經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；全鏈?zhǔn)焦芾?；護(hù)理質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Construction of PICC Full-Chain Management Scheme for Infants and Young Children Based on Visualization/LI Li，F(xiàn)ENG Mei，LUO Yulan，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：72-78

AbstractObjectiveTo construct a visual full-chain management scheme for peripherally inserted center catheter （ PICC ） in infants and young children.MethodsThe research-oriented quality control circle method was adopted.ResultsA full-chain PICC management scheme for infants and young children covering 3 links and 7 steps was constructed， and 5 major channels for continuous quality improvement were built. The success rate of PICC one-time puncture was increased to 92.80 %， the accuracy of PICC one-time tip positioning was increased to 91.60 %， the incidence of complications at 14 days after PICC catheterization was reduced to 2.70%， the awareness rate of PICC-related knowledge was increased to 88.40 %， and the average catheterization time was shortened to 16.13 min.Conclusion PICC full-chain management program for infants and young children based on visualization can reduce the repeated puncture and positioning of children， reduce the incidence of catheter-related complications， improve the quality of clinical care， and ensure the safety of catheterization of infants and young children.

Key wordsQuality Control Circle；Research-Oriented Quality Control Circle; Infants and Young Children；Peripherally Inserted Center Catheter；Full-Chain Management;Nursing Quality

First-author's addressDepartment of Critical Care Medicine，West China Hospital，Sichuan University/West China School of Nuring，Sichuan University，Chengdu，Sichuan，610041，China

1主題選定

全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法擬訂4個(gè)備選主題，并采用權(quán)重法及“5-3-1”評(píng)分法，從領(lǐng)導(dǎo)重視度、重要性、迫切性、圈能力、達(dá)成性5個(gè)維度進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，最終選定得分最高的“基于可視化的嬰幼兒PICC全鏈?zhǔn)焦芾矸桨笜?gòu)建”為本期活動(dòng)主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為課題研究型品管圈。

選題背景：經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Center Catheter，PICC）具有血管刺激性小、留置時(shí)間長(zhǎng)、便于肢體活動(dòng)、避免反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于病情危重的嬰幼兒患者［1］。在臨床實(shí)踐中，血管穿刺困難和尖端定位不準(zhǔn)確是嬰幼兒PICC置管的兩大難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，以肉眼觀察結(jié)合手指觸摸方式評(píng)估血管，PICC一次性穿刺成功率為65%～91%［2］；多次穿刺置管會(huì)導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管血栓等并發(fā)癥發(fā)生率升高，并使每例穿刺時(shí)間增加（8.4±3.7）min［3-4］。以傳統(tǒng)體外測(cè)量法定位導(dǎo)管尖端位置，PICC一次性尖端定位準(zhǔn)確率為60%～80%［5］。尖端定位準(zhǔn)確率低，不僅會(huì)提高心律失常、導(dǎo)管血栓、導(dǎo)管異位發(fā)生率，還會(huì)增加經(jīng)濟(jì)成本［6-8］。2021年，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）發(fā)布《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，推薦采用血管可視化技術(shù)，以提高PICC置管成功率，最大限度地減少置管并發(fā)癥［9］。研究［10-11］顯示，該技術(shù)可將PICC一次性穿刺成功率提高到91%～97%，一次性尖端定位準(zhǔn)確率提高到80%～98%。目前，PICC置管可視化方法多種多樣但各有利弊，在嬰幼兒人群中，超聲、腔內(nèi)心電圖、電磁導(dǎo)航3種技術(shù)較為適用，但臨床證據(jù)不足，且暫未見(jiàn)科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的可視化實(shí)踐管理方案報(bào)道。

模式構(gòu)建：以“標(biāo)準(zhǔn)化、無(wú)痛化、精準(zhǔn)化、連續(xù)化、可視化”形成 SPACE 理念，構(gòu)建以患兒為中心，涵蓋置管前、中、后3大環(huán)節(jié)7大步驟的全鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?，?jiàn)圖1。

2活動(dòng)計(jì)劃擬訂

圈員遵循PDCA循環(huán)［12］理念，采用甘特圖擬訂活動(dòng)計(jì)劃，其中：P階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的31.25%，D階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的46.88%，C階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的14.06%，A階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的7.81%。

3課題明確化

2021年8月-9月，圈員從人員、制度、材料、方法、環(huán)節(jié)5方面，采用現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)、問(wèn)卷調(diào)查、質(zhì)性訪談等方式展開(kāi)現(xiàn)狀水平分析，見(jiàn)表1“現(xiàn)狀水平”欄。針對(duì)現(xiàn)狀水平分析結(jié)果，圈員通過(guò)查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴、“5-3-1”評(píng)分法確定望差值并挖掘攻堅(jiān)點(diǎn)（表1），最終整合為5大攻堅(jiān)點(diǎn)：（1）組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；（2）完善PICC置管可視化制度/規(guī)范/流程；（3）配備并優(yōu)化PICC置管可視化專用設(shè)備；（4）構(gòu)建基于循證的PICC置管可視化方案；（5）形成ICU-病房-家庭一體化專項(xiàng)隨訪鏈。

4目標(biāo)設(shè)定

參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和標(biāo)桿醫(yī)院數(shù)據(jù)［13-16］，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，設(shè)定目標(biāo)值如下：PICC一次性穿刺成功率從75.60%提升至89.00%，PICC一次性尖端定位準(zhǔn)確率從62.22%提升至82.20%，PICC置管后14 d并發(fā)癥發(fā)生率從16.67%降低至5.70%，PICC相關(guān)知識(shí)知曉率從50.23%提升至85.00%，PICC置管時(shí)間均值從24.92 min縮短至18.25 min。

5方策擬訂

圈員采用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)5大攻堅(jiān)點(diǎn)進(jìn)行方策依次展開(kāi)，并從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，選出23項(xiàng)方策，見(jiàn)表2。

6最適方策追究

圈員對(duì)采納方策進(jìn)行障礙判定及副作用判定，并提出消除障礙措施，篩選出17項(xiàng)方策（表3），并依據(jù)方策共性形成3大對(duì)策群組予以實(shí)施：（1）完善PICC全鏈?zhǔn)焦芾戆踩珕?dòng)循證方案；（2）構(gòu)建PICC全鏈?zhǔn)焦芾硪?guī)范執(zhí)行臨床路徑；（3）打造PICC全鏈?zhǔn)焦芾碛行七M(jìn)質(zhì)量通道。對(duì)對(duì)策群組進(jìn)行PDPC判定，并通過(guò)得失表判定本次活動(dòng)對(duì)策得大于失，可落地執(zhí)行。

7對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：完善PICC全鏈?zhǔn)焦芾戆踩珕?dòng)循證方案

對(duì)策措施：（1）新增PICC可視化專用設(shè)備，包括心電圖機(jī)、超聲儀、電磁導(dǎo)航尖端定位系統(tǒng)等。（2）開(kāi)展第一階段腔內(nèi)心電圖尖端定位臨床新技術(shù)。將PICC導(dǎo)絲與心電設(shè)備相連，置管過(guò)程中根據(jù)P波振幅及形態(tài)變化，定位導(dǎo)管尖端位置。實(shí)證發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組（體外測(cè)量法+腔內(nèi)心電圖定位）PICC一次性尖端定位準(zhǔn)確率為94.40%，高于對(duì)照組（體外測(cè)量法）的62.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.529，P＜0.001）；試驗(yàn)組PICC置管后14 d并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組（16.67%），差異有統(tǒng)學(xué)意義（χ2=8.889，P=0.003）。（3）開(kāi)展第二階段經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖尖端定位臨床新技術(shù)。將超聲探頭放于前胸上下腔靜脈體表位置，可觀察到PICC 導(dǎo)管走向及尖端位置。實(shí)證發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組（體外測(cè)量法+經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖）PICC一次性尖端定位準(zhǔn)確率為91.58%，高于對(duì)照組（χ2=29.421，P=0.002）；但兩組在PICC置管后14 d并發(fā)癥發(fā)生率上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（4）開(kāi)展第三階段電磁導(dǎo)航系統(tǒng)尖端定位臨床新技術(shù)。由兩大系統(tǒng)完成，其中電磁導(dǎo)航系統(tǒng)通過(guò)磁場(chǎng)感應(yīng)指引導(dǎo)管走向，腔內(nèi)心電圖系統(tǒng)在PICC尖端到達(dá)最佳位置時(shí)出現(xiàn)高尖P波，并顯示為綠色［17］。實(shí)證發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組（體外測(cè)量法+電磁導(dǎo)航系統(tǒng)）PICC一次性尖端定位準(zhǔn)確率為94.86%，高于對(duì)照組（χ2=28.12，P＜0.001）；試驗(yàn)組PICC置管后14 d并發(fā)癥發(fā)生率為3.93%，明顯低于對(duì)照組（χ2=6.245，P=0.001）。（5）經(jīng)驗(yàn)證分析，以上3項(xiàng)PICC可視化新技術(shù)安全有效，梳理標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，形成嬰幼兒PICC可視化置管循證方案，并擬訂每種可視化方案的適應(yīng)證及禁忌證（表4），保障可視化技術(shù)安全啟動(dòng)。

效果：新增可視化專用設(shè)備3臺(tái)；開(kāi)展臨床新技術(shù)3項(xiàng)，經(jīng)實(shí)證分析均安全有效，PICC一次性尖端定位準(zhǔn)確率由62.22%提升至91.60%。

對(duì)策二：構(gòu)建PICC全鏈?zhǔn)焦芾硪?guī)范執(zhí)行臨床路徑

對(duì)策措施：（1）圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴及文獻(xiàn)回顧，并邀請(qǐng)15名專家開(kāi)展兩輪專家函詢，形成3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、7個(gè)二級(jí)指標(biāo)、17個(gè)三級(jí)指標(biāo)。然后，以指標(biāo)為導(dǎo)向，系統(tǒng)檢索 UpToDate、EBM Guidelines、OVID、 PubMed Clinical Queries、Embase 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，最終納入21篇文獻(xiàn)。經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)，形成PICC全鏈?zhǔn)焦芾砺窂降?9條證據(jù)［9，17-29］。（2）基于本活動(dòng)構(gòu)建的SPACE理念，將證據(jù)整合到嬰幼兒PICC全鏈?zhǔn)焦芾淼?個(gè)環(huán)節(jié)7大步驟（表5），并構(gòu)建置管全程標(biāo)準(zhǔn)化管理臨床路徑。

效果：PICC一次性穿刺成功率由75.60%提升至96.80%；PICC置管時(shí)間均值由24.92 min縮短至16.13 min。

對(duì)策三：打造PICC全鏈?zhǔn)焦芾碛行七M(jìn)質(zhì)量通道

對(duì)策措施：從人員、制度、培訓(xùn)、關(guān)愛(ài)、隨訪5大通道全面推進(jìn)。（1）人員通道。以ICU醫(yī)生2名、外科醫(yī)生1名、超聲科醫(yī)生1名、靜脈治療?？谱o(hù)士4名、超聲專科護(hù)士3名、質(zhì)控護(hù)士1名、教學(xué)護(hù)士1名、放射科技師1名、超聲科技師1名，組建醫(yī)、護(hù)、技多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，整合團(tuán)隊(duì)資源，明確成員分工，共同維護(hù)PICC置管安全。（2）制度通道?；贗NS指南［9］和全國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［30］，形成“PICC置管可視化管理制度”。（3）培訓(xùn)通道。①培訓(xùn)師資專業(yè)化。以技師為培訓(xùn)導(dǎo)師，采用統(tǒng)一的培訓(xùn)方案，線上線下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)“以點(diǎn)帶面”培訓(xùn)目標(biāo)。②培訓(xùn)方式多元化。通過(guò)讀書報(bào)告、操作演示、案例教學(xué)、情景演練、工作坊等方式展開(kāi)靜脈治療專項(xiàng)培訓(xùn)，提升學(xué)習(xí)趣味性。③培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)階化。根據(jù)護(hù)士層級(jí)制訂培訓(xùn)內(nèi)容，明確培訓(xùn)時(shí)間，并將培訓(xùn)課件上傳至企業(yè)微信微盤存儲(chǔ)，以供隨時(shí)學(xué)習(xí)。④培訓(xùn)評(píng)價(jià)精確化。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，明確知識(shí)薄弱點(diǎn)，了解培訓(xùn)需求，針對(duì)性提升護(hù)士知識(shí)技能水平［31］。（4）關(guān)愛(ài)通道。為實(shí)現(xiàn)有溫度的護(hù)理，科室通過(guò)搭建棒棒糖基金、配備動(dòng)畫片平板、播放火火兔音樂(lè)、講讀兒童故事書等措施，安撫哭鬧患兒情緒。（5）隨訪通道。建立隨訪登記本，記錄PICC可視化置管患兒的基本信息，由靜脈治療護(hù)士于置管后24 h、置管后1 w及拔管前訪視并評(píng)估置管患兒PICC導(dǎo)管使用及維護(hù)情況，搭建PICC延續(xù)性服務(wù)平臺(tái)。

效果：新增靜脈治療/超聲?？谱o(hù)士各2名；PICC置管后14 d并發(fā)癥發(fā)生率由16.67%下降至2.70%；完成PICC專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)6次，PICC相關(guān)知識(shí)知曉率由50.23%提升至88.40%。

8 效果確認(rèn)

（1）有形成果。活動(dòng)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，PICC一次性穿刺成功率、PICC一次性尖端定位準(zhǔn)確率有所提升，PICC置管后14 d并發(fā)癥發(fā)生率下降，PICC相關(guān)知識(shí)知曉率提高，PICC置管時(shí)間均值縮短，評(píng)價(jià)指標(biāo)均達(dá)到甚至超過(guò)設(shè)定目標(biāo)值。

（2）無(wú)形成果?；顒?dòng)后，圈員在責(zé)任感、團(tuán)隊(duì)凝聚力、自信心、溝通交流能力等方面均較活動(dòng)前有不同程度地提高，其中團(tuán)隊(duì)凝聚力提升明顯，提升幅度達(dá)2.6分。

（3）附加效益。舉辦“嬰幼兒PICC 培訓(xùn)班”3次，共計(jì)培訓(xùn)來(lái)自全國(guó)30余所醫(yī)院的護(hù)理人員100余人；并將本次活動(dòng)成果輻射推廣至四川、安徽、貴州等15個(gè)地區(qū)。

9標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)化，共形成4份標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，分別為：（1）PICC尖端定位可視化流程（腔內(nèi)心電圖）；（2）PICC尖端定位可視化流程（經(jīng)胸壁超聲）；（3）PICC尖端定位可視化流程（3CG電磁導(dǎo)航）；（4）超聲引導(dǎo)下PICC可視化置管流程規(guī)范。

10檢討與改進(jìn)

本期活動(dòng)構(gòu)建了基于可視化的嬰幼兒PICC全鏈?zhǔn)焦芾矸桨?，確保了嬰幼兒置管安全。但也存在不足：方案指標(biāo)構(gòu)建開(kāi)展專家函詢時(shí)，未邀請(qǐng)外院專家評(píng)議；雖建立并規(guī)范了PICC置管可視化標(biāo)準(zhǔn)流程，但標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，需結(jié)合臨床實(shí)踐與循證證據(jù)不斷完善；SPACE理念和全鏈?zhǔn)焦芾矸桨傅妮椛渫茝V需進(jìn)一步展開(kāi)。

下一期活動(dòng)主題：多元化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化團(tuán)隊(duì)CPR演練方案構(gòu)建。

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通信作者：

馮梅：四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部副主任護(hù)師

E-mail：jianr1027@126.com

收稿日期：2024-04-24

修回日期：2024-06-17

責(zé)任編輯：吳小紅