【摘要】目的提高無嘔病房規(guī)范化管理成效，降低腫瘤患者圍化療期惡心嘔吐發(fā)生率。方法應用醫(yī)療失效模式與效應分析（HFMEA）對無嘔病房規(guī)范化管理流程中存在的風險點進行系統(tǒng)挖掘和分析，通過完善評估體系、全流程管理患者止吐用藥、精準實施非藥物止吐措施、豐富宣教模式及改進隨訪方式等，提高無嘔病房管理成效。結(jié)果患者預期性惡心嘔吐發(fā)生率從10.1%降低至3.9%，惡心嘔吐發(fā)生率從22.55%降低至13.8%，延遲性惡心嘔吐發(fā)生率從18.6%降低至8.8%，舒適度評分從88分提升至97分。結(jié)論應用HFMEA可優(yōu)化無嘔病房規(guī)范化管理流程，降低腫瘤患者化療相關性惡心嘔吐發(fā)生率，提高患者舒適度，改善患者就醫(yī)體驗。

【關鍵詞】醫(yī)療失效模式與效應分析；無嘔病房；化療患者；化療相關性惡心嘔吐

中圖分類號：R197.323；R730.53 文獻標識碼：B

Using HFMEA to Optimize the Standardized Management Process of Vomit-free Ward/WANG Mengxue， WANG Wenhui， SUN Juanhua， et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：79-85

AbstractObjectiveTo improve the effectiveness of standardized management of vomit-free wards and reduce the incidence of nausea and vomiting in cancer patients during the peri-chemotherapy period.MethodsThe healthcare failure mode and effect analysis （ HFMEA ） was used to systematically mine and analyze the risk points in the standardized management process of the non-vomiting ward. By improving the evaluation system， managing patients ' medication throughout the process， accurately implementing non-drug antiemetic measures， enriching the education mode and improving follow-up methods， the management effectiveness of the non-vomiting ward was improved.ResultsThe incidence of expected nausea and vomiting was reduced from 10.1% to 3.9 %， the incidence of nausea and vomiting was reduced from 22.55% to 13.8 %， the incidence of delayed nausea and vomiting was reduced from 18.6% to 8.8 %， and the comfort score was increased from 88 to 97 points.Conclusion The application of HFMEA can optimize the standardized management process of vomit-free wards， reduce the incidence of Chemotherapy-Induced Nausea and/or Vomiting in cancer patients， improve patients' comfort， and improve patients' medical experience.

Key wordsHealthcare Failure Mode and Effect Analysis（HFMEA）; Vomit-Free Ward; Chemotherapy Patients;Chemotherapy-Induced Nausea and/or Vomiting

First-author's addressThe First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University， Xi'an，Shaanxi，710032，China

世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)［1］顯示，2020年中國惡性腫瘤新發(fā)病例約457萬例，死亡病例約300萬例，位列世界第一。惡性腫瘤治療手段較多，如外科手術(shù)、化學藥物治療（以下簡稱“化療”）、放射治療、靶向治療、免疫治療等?；熓前┌Y三大治療手段之一［2］。據(jù)文獻［3］報道，2018年-2040年，全球首程化療患者將增加至1 500萬例，中國首程化療患者將增加至420萬例，是全球化療需求最高的國家。化療作為腫瘤全身治療手段之一，在達到療效的同時，也會引發(fā)多種不良反應，其中化療相關性惡心嘔吐（Chemotherapy-Induced Nausea and/or Vomiting，CINV）最為常見。CINV可導致脫水、代謝紊亂、厭食、體力下降、傷口裂開及食管撕裂等不良后果，嚴重影響患者生活質(zhì)量，其中10%～20%的CINV患者因嚴重惡心嘔吐中斷治療，影響療效，縮短了總生存期［4］。在2021年4月第27個全國腫瘤防治宣傳周，我國腫瘤專家呼吁，應加快推進“無嘔病房”建設。空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）腫瘤科于2021年11月啟動“CINV 規(guī)范化治療示范病房（無嘔病房）”創(chuàng)建工作。

無嘔病房規(guī)范化管理流程步驟多，患者全程管理時間跨度長，參與人員多，風險點多且隱匿，一旦某一環(huán)節(jié)失效，會導致患者出現(xiàn)嚴重CINV，降低生活質(zhì)量，中斷抗腫瘤治療，屬于高風險流程。據(jù)統(tǒng)計，該院腫瘤科2022年化療患者平均住院日為1.3 d，24 h出入院人數(shù)占總化療住院人數(shù)的79.5%，這種“短、快”的住院模式與無嘔病房相結(jié)合，增大了CINV患者全程管理難度。在無嘔病房實施前期，科室住院患者惡心嘔吐發(fā)生率為22.55%，院前預期性惡心嘔吐發(fā)生率為10.1%，院外延遲性惡心嘔吐發(fā)生率為18.6%。本研究基于醫(yī)療失效模式與效應分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）［5］對無嘔病房規(guī)范化管理流程中存在的風險點進行系統(tǒng)挖掘，制訂并實施干預措施，旨在達到降低化療患者院內(nèi)外惡心嘔吐發(fā)生率、提高化療患者生活質(zhì)量及延長總生存期的目標。

1組建HFMEA團隊

在院領導支持下，由腫瘤科牽頭，協(xié)同醫(yī)務處、護理處、藥劑科、信息科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科、心身科等，協(xié)同醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)護人員，組成HFMEA團隊，實施醫(yī)護一體、醫(yī)工交叉、多學科融合、多方法協(xié)同策略。

經(jīng)調(diào)研，為優(yōu)化CINV規(guī)范化管理流程，需求如下：（1）醫(yī)務處、護理處協(xié)同提供政策支持及質(zhì)量監(jiān)管；（2）藥學專家與腫瘤專家全程參與CINV相關藥物知識理論培訓；（3）軟件工程師參與開發(fā)遠程智能、人機交互、個體化隨訪系統(tǒng)；（4）中醫(yī)、心理、營養(yǎng)等多學科專家多維度指導CINV護理質(zhì)量提升；（5）后勤保障團隊保證CINV相關設備儀器購置與維護；（6）醫(yī)聯(lián)體單位相關科室醫(yī)療組及護理組提供療護援助。

本次項目改進時間為2022年11月-2023年4月，團隊成員遵循PDCA循環(huán)理論［6］，采用甘特圖擬訂活動計劃，其中：主題選定到失效模式根因分析階段占總時長的22%，設計改善方案并實施階段占總時長的56%，效果確認階段占總時長的13%，標準化及檢討與改進階段占總時長的9%。

2繪制流程圖及失效模式分析

本次項目改進活動流程包括患者入院宣教、個人風險因素及化療方案評估、制訂并實施止吐方案、病房宣教、出院宣教及隨訪、登記患者惡心嘔吐控制情況、制訂后續(xù)止吐方案等7個工作環(huán)節(jié)。對7個主流程進行進一步梳理，得到19個子流程。通過對子流程的要求與目的進行分析，確定53個潛在失效模式。

3危害評分與決策樹分析

團隊成員采用“5-3-1”評分法對53個潛在失效模式進行評價篩選，票選分數(shù)“5分最高，3分普通，1分最低”，共11人參與，單項最高分55分，依據(jù)80/20原則，≥44分為重要潛在失效模式，共選出21個重要潛在失效模式。針對21個重要潛在失效模式，團隊成員通過頭腦風暴、人員訪談等對可能的失效原因進行逐一分析，并參考嚴重度和發(fā)生率評量標準［7］，計算其危害評分。對危害評分≥8分的潛在失效模式逐一展開決策樹分析，通過評估現(xiàn)有管控措施是否有效及風險發(fā)生后是否容易偵測判定關鍵失效模式及原因。＜8分的失效模式需先評估其是否為整體流程中的唯一弱點，再根據(jù)管控措施及偵測度進行決策。共確定7個關鍵失效模式，見表1。

4失效原因的根因分析

團隊成員運用“5 Why法”［8］對關鍵失效模式的失效原因中事件發(fā)生、不能探測、不能控制的根因進行分析：（1）非藥物因素評估不全的根因包括CINV風險評估中無心理評估流程、CINV風險評估表缺項；（2）缺乏個性化用藥的根因包括培訓及考核力度不夠、評估記錄方式不便捷、院外管理難度大；（3）非藥物止吐措施干預力度小的根因包括指南中僅在預期性惡心嘔吐治療中提出非藥物止吐措施、非藥物止吐措施類別多且未整合；（4）宣教模式單一的根因為無嘔示范病房指南中宣教方式簡單；（5）電話隨訪工作量大的根因為患者多，電話隨訪方式不便捷；（6）患者記錄手冊內(nèi)容準確性低的根因為無嘔示范病房指南中宣教方式簡單；（7）院外評估記錄缺失的根因為院外管理難度大。

5制訂并實施改善行動方案

團隊成員針對9個根因，利用頭腦風暴法制訂了5項改善行動方案，見表2。

對策一：完善評估體系

對策措施：（1）有文獻［9］報道，焦慮情緒患者發(fā)生預期性惡心嘔吐風險是無焦慮情緒患者的4.29倍。對此，在原流程基礎上增加CINV患者心理評估環(huán)節(jié)，對新入院患者使用《焦慮和抑郁自評量表》［10］進行心理測評。（2）引入智能心身整合醫(yī)療服務AI機器人，內(nèi)置焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS），可自動識別床位，通過動畫和語音引導患者自主進行心理測評，評估完成后自動生成記錄，異常心理測評報告自動標記橙色預警符號，便于醫(yī)護人員快速識別。（3）除化療相關因素外，患者的個人體質(zhì)、其他疾病和伴隨治療等也與CINV發(fā)生顯著相關［4］。通過查閱文獻及指南［11-13］，基于循證理念，結(jié)合腫瘤患者特點，修訂腫瘤?？啤禖INV風險等級評估表》，在原風險等級評估表基礎上增加心理測評結(jié)果，同時在患者非藥物因素中增加“伴隨疾病用藥史”評估欄。

效果：患者心理評估完成率達100%，“伴隨疾病用藥史”評估率達100%。

對策二：全程管理患者止吐用藥

對策措施：（1）通過多城（西安市-杭州市-澄城縣）聯(lián)動培訓、藥師下科培訓等建立醫(yī)護全員動態(tài)培訓及考核模式，實現(xiàn)腫瘤科全員、全程培訓。（2）建立無嘔管理App，對腫瘤患者進行全程個體化管理?；颊唔撁婵呻S時記錄個人高危因素及惡心嘔吐發(fā)生情況，對于每日發(fā)生5次以上嘔吐情況，系統(tǒng)會提醒患者盡快就醫(yī)；醫(yī)生界面可查詢患者信息，判斷患者是否存在風險，記錄治療方案，并制訂個體化止吐方案，對于觸發(fā)預警值的記錄，醫(yī)生需在規(guī)定時間反饋。同時，將App與AI機器人心理測評數(shù)據(jù)庫連接，針對存在焦慮或抑郁情緒的患者進行高危心理因素預警，以便更加全面地識別風險患者。（3）針對不同化療藥物致吐風險等級及患者惡心嘔吐發(fā)生情況，選擇二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)個體化止吐方案［14-15］，通過靜脈、口服及舌尖速溶等多途徑給藥。（4）聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體單位，實現(xiàn)資源整合與共享，當患者院外發(fā)生嚴重惡心嘔吐或相關并發(fā)癥時，主管醫(yī)生第一時間為患者聯(lián)系就近醫(yī)聯(lián)體單位進行處理，醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)護人員也可通過主管醫(yī)生快速了解患者病情，縮短患者就醫(yī)等待時間。

效果：醫(yī)護人員CINV知識理論考核平均分從90分提升至97.5分；患者預期性惡心嘔吐發(fā)生率由10.1%降低至4.6%，惡心嘔吐發(fā)生率從22.55%降低至14.7%，延遲性惡心嘔吐發(fā)生率從18.6%降低至8.9%。

對策三：精準實施非藥物止吐措施

對策措施：（1）與營養(yǎng)科、心身科、中醫(yī)科協(xié)作，建立無嘔病房多學科MDT團隊，構(gòu)建醫(yī)療團隊、護理團隊、患者及家屬三級架構(gòu)。①消化道腫瘤患者易出現(xiàn)營養(yǎng)風險［15］，為此，與營養(yǎng)科合作，設計化療食譜并上傳無嘔管理App，供患者觀看學習；同時，制訂CINV進食時機表，協(xié)助患者選擇合適時機進食，降低惡心嘔吐發(fā)生風險。經(jīng)評估存在營養(yǎng)風險且能經(jīng)口進食的患者，給予口服營養(yǎng)補充；對于院外無法獲得標準口服營養(yǎng)制劑的患者，建議選擇全脂奶粉作為化療后口服營養(yǎng)補充的替代選擇。②根據(jù)CINV患者心理評估結(jié)果，針對輕度焦慮或抑郁患者，提供填色卡供患者涂寫［16］，指導患者進行行為訓練-漸進性肌肉放松訓練，開展CEBT數(shù)字療法（即針對不同患者提供的認知、情緒、行為等多維度個性化心身整體干預套餐）及超低頻經(jīng)顱磁刺激治療；對于中度焦慮或抑郁患者，由專業(yè)人員進行心理疏導；對于重度焦慮或抑郁患者，邀請心身科會診。③對于住院患者，通過針灸、艾灸、耳穴貼等治療改善患者CINV癥狀；對于院外患者，由腫瘤科與中醫(yī)科聯(lián)合設計中藥枕，制作止吐手環(huán)，供患者使用。（2）與營房科協(xié)力改善患者住院環(huán)境。病區(qū)安裝分貝儀，將噪聲強度控制在35 dB～40 dB，打造靜音病區(qū)；將床頭燈的普通燈管更換成冷暖白三色可調(diào)節(jié)燈管，供患者選擇；實行6S管理，保證病房干凈整潔；制作薄荷味或薰衣草味香囊并縫在枕套上，供患者使用；設計床旁嘔吐袋，分為固定環(huán)及袋體兩部分，便于患者使用。嘔吐袋袋體印有計量刻度，可直觀計算患者嘔吐物的量，袋體口徑處使用硬塑料材質(zhì)并設計有卡槽，患者嘔吐時不易變形，丟棄時可將袋體旋轉(zhuǎn)扣入卡槽內(nèi)，避免嘔吐物外漏污染。

效果：患者舒適度評分從88分提升至96分。

對策四：豐富宣教模式

對策措施：（1）基于“Learns”模式優(yōu)化健康教育流程（圖1），以評估患者學習需求為中心，加大宣教力度。（2）搭建多維度、全方位CINV規(guī)范化治療科普教育基地，在院內(nèi)通過觀看展板（入院時）、敘事護理（住院期間）、系列講座（兩周一次）、工作坊（兩周一次）等，在院外通過視頻推送（每月一次）、科普云平臺（每月一次）、義診宣教（每月一次）等，為患者提供多種形式的健康教育，同時為患者及家屬發(fā)放自制便攜式藥盒、愛心絲巾、關愛手袋、愛心帽子、愛心水杯等，提高患者參與積極性。（3）創(chuàng)建“舒適之家”志愿者微信平臺，供患者交流學習，增加醫(yī)-患及患-患互動，分享知識與經(jīng)驗，推送健康信息。

效果：患者健康教育知識知曉率從95%提升至97%。

對策五：改進隨訪方式

對策措施：（1）開發(fā)無嘔患者智能隨訪系統(tǒng)，針對患者一般狀況、用藥情況、院外依從性、惡心嘔吐發(fā)生情況、心理狀態(tài)及患者滿意度6方面，設計36個隨訪問題，創(chuàng)建二維碼標識，放置于門診及病區(qū)，每周一定時發(fā)送至患者群，方便患者掃碼填寫，提高隨訪便捷性。（2）住院期間，由醫(yī)護人員向有一定理解能力且能夠熟練使用電子設備的患者宣教隨訪系統(tǒng)的使用方法，針對高齡、文化程度低、無法熟練使用電子設備的老年患者則依舊采用電話隨訪方式。

效果：CINV患者隨訪率從85%提升至98%。

6效果確認

（1）措施指標改善情況。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，患者心理評估完成率達100%，“伴隨疾病用藥史”評估率達100%，預期性惡心嘔吐發(fā)生率降低至3.9%，惡心嘔吐發(fā)生率降低至13.8%，延遲性惡心嘔吐發(fā)生率降低至8.8%，舒適度評分提升至97分，健康教育知識知曉率提升至98%，隨訪率提升至97%；醫(yī)護人員CINV知識理論考核平均分提升至97分。

（2）危害評分改善情況。經(jīng)分析，7個關鍵失效模式的危害評分均大幅度下降，改善后危害評分均≤4分，改善效果顯著。

（3）優(yōu)化了無嘔病房規(guī)范化管理流程（圖2）。

（4）附加效益?？剖耀@批陜西省首批CINV規(guī)范化示范病房；幫帶省內(nèi)外26家醫(yī)院無嘔病房建設，培養(yǎng)10批腫瘤專科護士共計80人。

7標準化

將有效對策納入標準化，共形成4份標準化作業(yè)書在臨床推廣，分別為《腫瘤科CINV患者全程管理流程》《腫瘤科CINV患者管理規(guī)定》《腫瘤科惡性腫瘤合并重度焦慮抑郁患者CINV管理規(guī)定》《基于“Learns”模式的健康教育流程》等。

8檢討與改進

活動檢討與改進見表3。

遺留問題：（1）保護性醫(yī)療患者的健康宣教仍需加強，后期考慮將敘事護理引入宣教模式，漸進式引導患者掌握宣教內(nèi)容；（2）獨居老人失訪率高，需改進隨訪方式，后期考慮借助社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體單位完成隨訪。

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通信作者：

孫娟華：空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科護士長

E-mail： sunjuanhua@163.com

收稿日期：2023-12-31

修回日期：2024-06-19

責任編輯：吳小紅