【摘要】目的分析省級政府出臺的縣域醫(yī)共體建設(shè)政策文本，構(gòu)建縣域醫(yī)共體建設(shè)政策支持框架，為各省推進縣域醫(yī)共體建設(shè)提供參考。方法在各省政府網(wǎng)站、省級衛(wèi)生健康委官方網(wǎng)站及北大法寶數(shù)據(jù)庫檢索縣域醫(yī)共體建設(shè)政策文件，基于扎根理論，運用Nvivo 12 Plus軟件對政策文本進行分析。結(jié)果提煉出縣域醫(yī)共體建設(shè)的28個初始范疇、11個主范疇，構(gòu)建的省級政府推進縣域醫(yī)共體建設(shè)政策支持框架包括總體要求、運營管理、服務(wù)整合和保障支持4個維度。結(jié)論發(fā)揮政府主導，落實縣域醫(yī)共體建設(shè)總體要求，形成責任共同體；健全醫(yī)共體內(nèi)部管理體制，統(tǒng)一運營管理，形成管理共同體；落實分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，推進醫(yī)療服務(wù)整合，形成服務(wù)共同體；加大政府財政投入，形成利益共同體等。

【關(guān)鍵詞】縣域醫(yī)共體；政策文本；衛(wèi)生政策；扎根理論

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

Text Analysis of County Medical Community Construction Policy Based on the Grounded Theory/MA Fang， MA Rui， WU Yao， et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：101-106

AbstractObjectiveTo analyze the policy texts of county medical community construction issued by provincial governments， construct the policy support framework of county medical community construction， and provide reference for provinces to promote the construction of county medical community.MethodsThe county medical community construction policy documents were searched for the official websites of provincial governments， the Health Commissions， and the PKU Law database. Based on the grounded theory， the Nvivo 12 Plus software was used to analyze the policy texts.ResultsA total of 28 initial categories and 11 main categories of county medical community construction were extracted. The policy support framework of provincial governments to promote county medical community construction included four dimensions： overall requirements， operation management， service integration and guarantee support.Conclusion The governments should play a leading role， implement the overall requirements of county medical community construction， and form a community of responsibility;improve the internal management system of the medical community， unify operation management， and form a management community; implement the hierarchical diagnosis and treatment and two-way referral system， promote the integration of medical services， and form a service community ; increase governments financial investment，and form a community of interests.

Key wordsCounty Medical Community; Policy Text; Health Policy; Grounded Theory

First-author's addressChangji Branch of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Changji，Xinjiang，831100，China

鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)精準供給是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的題中之義。國家“十四五”規(guī)劃要求“全面推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，以縣醫(yī)院為重點，推進分級診療制度建設(shè)，積極發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體”［1］。2019年5月，國家衛(wèi)生健康委出臺《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，并制定了試點指導方案，各省級政府隨之發(fā)布了意見或通知?！蛾P(guān)于做好2022年全面推進鄉(xiāng)村振興重點工作的意見》明確提出，強化基本公共服務(wù)縣域統(tǒng)籌，深入推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)［2］?？h域醫(yī)共體建設(shè)通過不斷整合縣域內(nèi)醫(yī)療資源，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉到基層，進一步提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力［3］，是我國形成有序就醫(yī)新格局、打造優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要舉措［4］。作為一種新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，縣域醫(yī)共體備受關(guān)注［5］。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，關(guān)于全國大范圍縣域醫(yī)共體建設(shè)政策文本分析的研究尚未見報道。基于此，本研究通過扎根理論，對省級政府出臺的縣域醫(yī)共體建設(shè)政策文本進行分析，構(gòu)建縣域醫(yī)共體建設(shè)政策支持框架，以期為各省推進縣域醫(yī)共體建設(shè)提供參考。

1資料與方法

1.1 資料來源

將“縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（省份名稱）”“縣域醫(yī)共體（省份名稱）”作為關(guān)鍵詞，在除港澳臺外31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的省級政府網(wǎng)站、省級衛(wèi)生健康委官方網(wǎng)站及北大法寶數(shù)據(jù)庫進行檢索。需要說明的是，山東、浙江、陜西、湖北4個省份在國家指導方案下發(fā)之前就已發(fā)布推進縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見。除去13份未公開發(fā)布無法獲得的政策文件外，最終共納入18份政策文本，見表1。

1.2 研究方法

扎根理論是一種生成性歸納法，通過逐字逐行對原始資料進行編碼，從中歸納出概念和范疇，最終生成理論［6］。本研究運用Nvivo 12 Plus軟件的詞頻和編碼功能對18份縣域醫(yī)共體建設(shè)政策文本進行開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼。

基于扎根理論的縣域醫(yī)共體建設(shè)政策文本分析——馬芳馬蕊吳瑤等《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第31卷第10期（總第203期）2024年10月基于扎根理論的縣域醫(yī)共體建設(shè)政策文本分析——馬芳馬蕊吳瑤等《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第31卷第10期（總第203期）2024年10月2結(jié)果

2.1 詞頻分析

詞頻是指某個詞在全部政策文本中出現(xiàn)的次數(shù)。詞云圖能夠通過可視化方式將詞頻顯示出來，圖中詞匯字體越大，表明該詞出現(xiàn)的頻次越高。剔除無實際含義的詞匯，生成詞云圖（圖1），“醫(yī)療”“衛(wèi)生”

“服務(wù)”“管理”“縣域”“縣級”“基層”“醫(yī)院”“機構(gòu)”“健康”等詞匯出現(xiàn)頻次較高。

2.2 編碼分析

2.2.1 開放式編碼 開放式編碼是對原始資料的語句進行對比縮編，重組為新的概念或范疇［7］。將18份縣域醫(yī)共體建設(shè)政策文本導入Nvivo 12 Plus軟件，進行開放式編碼，通過不斷整理與分析，歸納出185條原始語句。為了保證研究質(zhì)量，剔除僅有1個參考點的概念，最終形成120個概念和28個范疇，見表2、表3。

2.2.2主軸編碼" "主軸編碼是扎根理論中的二級編碼，在完成開放式編碼后，對初始范疇進行歸納總結(jié)，明確初始范疇之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系［6］。通過不斷剖析各范疇之間的因果聯(lián)系，最終形成11個主范疇，見表4。

2.2.3選擇性編碼" "選擇性編碼是對主范疇再次進行提煉總結(jié)，從而歸納出核心范疇，以故事線的方式分析各范疇之間的邏輯線索，最后得到實質(zhì)性理論框架［8］。本研究核心范疇包括總體要求、運營管理、服務(wù)整合和保障支持4個維度（表5），省級政府推進縣域醫(yī)共體建設(shè)政策支持框架見圖2。

2.3 理論飽和度檢驗

飽和度檢驗是判斷編碼繼續(xù)或停止的標準［9］。若分析過程中沒有產(chǎn)生新的概念，便認為理論達到飽和。本研究在完成三級編碼后，隨機抽取政策文本語句，進行飽和度檢驗，并未發(fā)現(xiàn)新的概念或范疇，判斷該理論飽和。

3討論

本研究運用扎根理論，通過Nvivo 12 Plus軟件對收集到的18個省級政府公開發(fā)布的縣域醫(yī)共體政策文本進行分析，構(gòu)建省級政府推進縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策支持框架。該框架由總體要求、運營管理、服務(wù)整合和保障支持4個維度組成，即縣域醫(yī)共體通過責任、管理、服務(wù)和利益的整合，使不同的醫(yī)療和健康服務(wù)機構(gòu)緊密“聯(lián)”在一起［10］。

3.1落實總體要求，形成責任共同體

總體要求是推進縣域醫(yī)共體建設(shè)的風向標，可以明確縣域醫(yī)共體建設(shè)的思想路線和實施路徑，起著系統(tǒng)性和全局性的指導作用。總體要求涵蓋了思想引領(lǐng)、基本原則、實施目標3個主范疇。其中，思想引領(lǐng)要求堅持習近平新時代中國特色社會主義思想，深入貫徹黨中央決策部署，穩(wěn)步推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略?；驹瓌t突出政府責任，以人民為中心，以公益為導向，旨在減輕群眾疾病負擔，增強群眾獲得感。實施目標則展示了省級政府結(jié)合實際制訂推進縣域醫(yī)共體建設(shè)的年度計劃，從初步試點到縣域全覆蓋，通過縣鄉(xiāng)村三級融合，建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高縣域內(nèi)就診率［11］。綜上，提出建議如下：第一，政府要發(fā)揮主導作用，做好頂層設(shè)計，加強三醫(yī)聯(lián)動，為縣域醫(yī)共體建設(shè)提供有力保障。例如，江蘇省頒布了《江蘇省基層衛(wèi)生條例》，使得基層衛(wèi)生體系建設(shè)和運行保障等工作有法可依，助力縣域醫(yī)共體建設(shè)；第二，政府通過轉(zhuǎn)變職能，理順政府、衛(wèi)生健康部門、醫(yī)共體三方的權(quán)責利關(guān)系，形成責任共同體；第三，政府需落實辦醫(yī)責任，明確各個部門職責，實行管辦分開，給予醫(yī)共體一定經(jīng)營自主權(quán)［12］；第四，既要防止以“拉郎配”方式［13］組建縣域醫(yī)共體，又要避免出現(xiàn)獨家壟斷現(xiàn)象。例如，浙江省衛(wèi)生健康委提出了“共同管理、分級指導、協(xié)同服務(wù)、責任同擔、效益共享”的公共衛(wèi)生機構(gòu)融入醫(yī)共體的發(fā)展模式，可以為各省市在形成責任共同體的進程中提供思路［14］。

3.2統(tǒng)一運營管理，打造管理共同體

縣域內(nèi)不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各自為政，不利于形成有序就醫(yī)格局，而統(tǒng)一運營管理是提高縣域醫(yī)共體緊密性的重要手段。運營管理包括縣域醫(yī)共體制度建設(shè)、人員激勵兩個主范疇。制度建設(shè)是按照醫(yī)療資源分布現(xiàn)況，明確縣域醫(yī)共體的組織框架，制訂各項制度和章程，以保證相關(guān)工作高效開展。醫(yī)療衛(wèi)生人才是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心主體，是決定醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量的關(guān)鍵所在［15］。人才激勵主要通過人員編制管理，完善人才培養(yǎng)制度，從而激勵衛(wèi)生技術(shù)人才主動下沉基層。例如，浙江省東陽市在醫(yī)共體內(nèi)建立“人才池”，將原本由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獨立招人的人才引進模式調(diào)整為全市“統(tǒng)招共用”，經(jīng)過培訓分別輪轉(zhuǎn)到山區(qū)、半山區(qū)、城區(qū)工作，并為其提供“工作在鄉(xiāng)下、生活在城里”的待遇［16］。綜上，建議在醫(yī)共體內(nèi)部成立專門的決策機構(gòu)，如醫(yī)共體管理委員會或理事會（牽頭醫(yī)院院長擔任會長），由其負責制訂相應(yīng)管理章程，決策醫(yī)共體重大事項。同時，政府將部分管理權(quán)限下放給管理委員會或理事會，在醫(yī)共體內(nèi)部實現(xiàn)人財物的統(tǒng)一管理和縣域醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化管理，打造管理共同體，逐步提高縣域醫(yī)共體整體運行效率。例如，山西省為實現(xiàn)縣域內(nèi)全部醫(yī)療機構(gòu)一體化強化了政府辦醫(yī)職能，各縣通過健全醫(yī)院管理委員會工作機制，落實政府領(lǐng)導、保障、管理、監(jiān)督4項責任，保證政府投入規(guī)模只增不減［17］。此外，山西省組建醫(yī)療集團人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)保管理等管理中心，整合建立醫(yī)療集團醫(yī)學檢驗、放射影像、消毒供應(yīng)、藥品供應(yīng)保障、公共衛(wèi)生管理等業(yè)務(wù)中心，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)技資源，實現(xiàn)區(qū)域資源共享［18］。

3.3推進服務(wù)整合，構(gòu)建服務(wù)共同體

服務(wù)整合是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及縣域內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是縣域醫(yī)共體建設(shè)的核心環(huán)節(jié)。服務(wù)整合包括資源共享、有序就醫(yī)兩個主范疇。其中，資源共享包括技術(shù)人才下沉、信息共建共享、檢查檢驗結(jié)果互認、藥品統(tǒng)一采購分配等環(huán)節(jié)?；颊哂行蚓歪t(yī)新格局可以通過落實分級診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度來實現(xiàn)。對此，提出建議如下：一是建立集醫(yī)療與預(yù)防為一體的縣域防治網(wǎng)絡(luò)，形成服務(wù)共同體；二是健全縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共享機制，如建立開放共享的病理診斷和醫(yī)學檢驗中心，實現(xiàn)人員、技術(shù)、設(shè)備、檢查檢驗結(jié)果、信息共享；三是不斷對縣域醫(yī)共體內(nèi)服務(wù)進行重組，優(yōu)化就診流程，為居民提供一體化服務(wù)；四是醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與成員單位簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，為患者提供高效便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)，同時關(guān)聯(lián)轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，實現(xiàn)轉(zhuǎn)診記錄可查。例如，安徽省實施“兩包三單六貫通”模式，“兩包”即將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費按人頭總額預(yù)算打包給醫(yī)共體，結(jié)余留用合理超支分擔;“三單”即政府辦醫(yī)責任清單、醫(yī)共體內(nèi)部運行管理清單和外部治理綜合監(jiān)管清單；“六貫通”即醫(yī)共體在專家資源、醫(yī)療技術(shù)、藥品保障、補償政策、雙向轉(zhuǎn)診、公衛(wèi)服務(wù)等6個方面上下貫通［19］。

3.4加大保障支持，建立利益共同體

加大保障支持是縣域醫(yī)共體建設(shè)的動力源泉。保障支持包括財政支持、醫(yī)保支付、監(jiān)督考核、輿論宣傳4個主范疇。財政支持主要為加大財政投入力度及落實財政補助。醫(yī)保支付主要是指在醫(yī)保基金總額預(yù)付下，探索多元化醫(yī)保支付方式。監(jiān)督考核表現(xiàn)為監(jiān)督評估和責任追究，將考核結(jié)果與成員單位資金撥付及評先評優(yōu)等掛鉤。輿論宣傳表現(xiàn)為通過宣傳教育，獲得居民對縣域醫(yī)共體的支持。綜上，提出建議如下：第一，構(gòu)建利益共同體，形成收益共享、風險共擔的利益分配與合作機制，促使縣域內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)自愿推動醫(yī)共體建設(shè)［20］；第二，強化政府投入保障和財政支持力度，持續(xù)改善基層醫(yī)療設(shè)施條件，保障縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展；第三，不斷探索縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室之間的差異化報銷制度，引導參保人員理性就醫(yī)，提高醫(yī)?；鸷侠砝寐?。例如，四川省制定支持分級診療的醫(yī)保報銷政策，設(shè)置不同等級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準和報銷比例，醫(yī)院等級越高，起付線越高，報銷比例相應(yīng)越低，合理拉開報銷差距［21］；第四，建立醫(yī)共體建設(shè)動態(tài)考核評價機制，引入第三方監(jiān)管組織，定期對醫(yī)共體運行情況進行評價。例如，陜西省彬州市聘請第三方專業(yè)機構(gòu)對醫(yī)共體各成員單位績效發(fā)放進行統(tǒng)一管理，實行管理崗位“年薪制”、全員“工分制”績效管理模式，發(fā)揮績效激勵引導作用［22］；第五，政府及醫(yī)共體成員單位可利用電視、網(wǎng)絡(luò)等多種渠道，加大醫(yī)共體宣傳力度，逐步轉(zhuǎn)變居民傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，助力縣域醫(yī)共體建設(shè)。

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通信作者：

蔡加春：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院昌吉分院主任醫(yī)師

E-mail：13565607389@163.com

收稿日期：2024-04-26

修回日期：2024-07-10

責任編輯：任紅霞