【摘要】 目的：探討左西孟旦聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉在急性前壁心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后的應(yīng)用效果。方法：選取2021年9月—2023年9月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的120例急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后早期心力衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=60）和對(duì)照組（n=60）。對(duì)照組采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療，觀察組采用左西孟旦聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療，兩組均治療7 d。比較兩組臨床療效、心功能及心室重塑指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組總有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05）。治療后，兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均較治療前上升，且觀察組更高，兩組左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）均較治療前下降，且觀察組均更低（Plt;0.05）。治療后，兩組N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）均較治療前下降，且觀察組均更低（Plt;0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：左西孟旦聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉應(yīng)用于急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后早期心力衰竭患者效果確切，可改善心功能及心室重塑，抑制炎癥反應(yīng)，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 急性前壁心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 心力衰竭 左西孟旦 沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉

Clinical Study on the Early Application of Levosimendan Combined with Sacubitril Valsartan Sodium in Acute Anterior Myocardial Infarction after PCI/LIU Xinglong， YAO Chang， LUO Qin， ZHOU Guozhong， HUANG Wenjun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 0-020

[Abstract] Objective： To explore the application effect of early application of Levosimendan combined with Sacubitril Valsartan Sodium in acute anterior myocardial infarction after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A total of 120 patients with early heart failure after PCI for acute anterior myocardial infarction admitted to Department of Cardiovascular Medicine， Pingxiang People's Hospital from September 2021 to September 2023 were selected and divided into observation group （n=60） and control group （n=60） by random number table method. The control group was treated with Sacubitril Valsartan Sodium， and the observation group was treated with Levosimendan combined with Sacubitril Valsartan Sodium， both groups were treated for 7 days. The clinical efficacy， cardiac function and ventricular remodeling indexes， serological indexes and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The total effective rate of observation group was higher than that of control group （Plt;0.05）. After treatment， left ventricular ejection fraction （LVEF） in both groups increased compared with that before treatment， and that in the observation group was higher， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， interventricular septal thickness （IVST） and left ventricular posterior wall thickness （LVPWT） in both groups decreased compared with those before treatment， and those in the observation group were lower （Plt;0.05）. After treatment， the N-terminal probrain natriuretic peptide （NT-proBNP） and C reactive protein （CRP） in both groups were decreased compared with those before treatment， and those in the observation group were lower （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Levosimendan combined with Sacubitril Valsartan Sodium is effective in patients with early heart failure after PCI for acute anterior myocardial infarction， can improve cardiac function and ventricular remodeling， inhibit inflammatory response， and is safe and reliable.

[Key words] Acute anterior myocardial infarction Percutaneous coronary intervention Heart failure Levosimendan Sacubitril Valsartan Sodium

First-author's address： Department of Cardiovascular Medicine， Pingxiang People's Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.004

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是急性前壁心肌梗死治療的首選手段，可有效疏通閉塞動(dòng)脈，改善心肌血流灌注，療效確切[1]。但部分急性前壁心肌梗死患者即使行PCI，術(shù)后早期仍可能出現(xiàn)心血管不良事件，如心力衰竭，不利于患者預(yù)后[2]。臨床通常采用藥物治療PCI術(shù)后心力衰竭，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉具有腦啡肽酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑雙重作用，可快速改善心功能[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)心肌梗死患者PCI術(shù)后單一應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉的治療效果不夠理想，還需聯(lián)合其他藥物治療[4]。左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，可在發(fā)揮增強(qiáng)心肌收縮力作用的同時(shí)不增加心肌耗氧量，在短期內(nèi)迅速緩解心力衰竭癥狀，具有一定臨床優(yōu)勢(shì)[5]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于左西孟旦聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉用于急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后的研究尚不多見(jiàn)，尤其是在術(shù)后發(fā)生心力衰竭患者中的應(yīng)用療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。鑒于此，本研究重點(diǎn)觀察左西孟旦聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉在急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后早期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2021年9月—2023年9月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科接收的120例急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后早期心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，首次發(fā)病，梗死部位為前壁；符合PCI術(shù)適應(yīng)證并成功完成PCI術(shù)，術(shù)后早期發(fā)生心力衰竭[7]；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病或既往有心臟手術(shù)史；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)；嚴(yán)重低血壓或心動(dòng)過(guò)速；肝腎功能不全；既往有慢性心力衰竭病史；存在血管性水腫病史；合并惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=60）和對(duì)照組（n=60）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意本研究。

1.2 方法

兩組均給予營(yíng)養(yǎng)支持、利尿、抗血小板、抗凝等常規(guī)治療。對(duì)照組采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Stein AG，注冊(cè)證號(hào)：H20170344，規(guī)格：50 mg）治療。NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)者口服50 mg/次，2次/d，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)者口服100 mg/次，2次/d，連續(xù)治療7 d。觀察組在此基礎(chǔ)上加用左西孟旦注射液（生產(chǎn)廠家：成都圣諾生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110104，規(guī)格：5 mL︰12.5 mg）治療，先給予12 μg/kg負(fù)荷量靜脈推注，15 min后以0.1 μg/（kg·min）速度使用微量泵持續(xù)泵注24 h。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效、心功能及心室重塑指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)、不良反應(yīng)。（1）臨床療效：治療結(jié)束后以NYHA心功能分級(jí)評(píng)估療效，心力衰竭基本控制或NYHA分級(jí)提高≥2級(jí)為顯效，提高1級(jí)為有效，無(wú)改善為無(wú)效[8]?？傆行?顯效+有效。（2）心功能及心室重塑指標(biāo)：分別于治療前后，采用深圳邁瑞DC-8型彩超測(cè)定心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；測(cè)定心室重塑指標(biāo)，包括室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）。（3）血清學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后，采集空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心處理10 min，取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）。（4）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。以（x±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以率（%）表計(jì)數(shù)資料，采用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組（字2=4.183，P=0.041），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后心功能及心室重塑指標(biāo)比較

治療前，兩組各心功能及心室重塑指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組LVEF均較治療前上升，且觀察組更高，兩組LVESD、LVEDD、IVST、LVPWT均較治療前下降，且觀察組均更低（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組NT-proBNP、CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組NT-proBNP、CRP均較治療前下降，且觀察組均更低（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.901，P=0.343），見(jiàn)表5。

3 討論

盡管接受PCI術(shù)后，急性前壁心肌梗死患者心肌血流灌注得到了有效改善，但部分患者受心肌損傷影響，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生心力衰竭[9]，如未及時(shí)給予規(guī)范治療，可能導(dǎo)致患者死亡[10]。因此，臨床有必要積極尋找能夠有效治療急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后早期心力衰竭的方案，以確保PCI效果，促進(jìn)患者良性預(yù)后。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是心肌梗死患者PCI術(shù)后主要用藥，藥理機(jī)制表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉中沙庫(kù)巴曲進(jìn)入人體后會(huì)代謝成腦啡肽酶抑制劑，能使腎上腺髓質(zhì)素、內(nèi)皮素-1等多種肽類激素的降解最小化，進(jìn)而降低心臟前后負(fù)荷；而纈沙坦可通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）1型受體，抑制AngⅡ介導(dǎo)的全身血管收縮和心血管重塑，從而提高心臟泵血能力，改善心功能[11-12]。但單一應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉對(duì)于心肌梗死PCI術(shù)后已經(jīng)發(fā)生心力衰竭的患者而言，效果相對(duì)有限，因此本研究考慮將左西孟旦與沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合應(yīng)用。

本研究中，治療后兩組LVEF、LVESD、LVEDD、IVST、LVPWT均有所改善，觀察組改善更為顯著，且觀察組總有效率高于對(duì)照組，表明在沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療基礎(chǔ)上聯(lián)合左西孟旦能夠提高急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后早期心力衰竭的治療效果，聯(lián)合用藥方案更利于改善患者的心功能及心室重塑。分析原因，左西孟旦一方面能夠增強(qiáng)肌鈣蛋白C對(duì)鈣離子的敏感性，顯著增高心肌收縮力，發(fā)揮正性肌力強(qiáng)心作用[13-14]。另一方面還能開(kāi)放心肌細(xì)胞三磷酸腺苷敏感的鉀通道，促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，改變細(xì)胞電位狀態(tài)，引起細(xì)胞膜超級(jí)化，促進(jìn)血管舒張，改善冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)，迅速緩解冠狀動(dòng)脈痙攣引起的相關(guān)癥狀[15-16]。此外，左西孟旦還能促進(jìn)心肌超微結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，改善心臟泵血功能，繼而改善心功能與心室重塑[17]。

NT-proBNP在心室肌細(xì)胞受牽拉刺激會(huì)分泌并釋放入血，NT-proBNP偏高提示心臟負(fù)荷過(guò)重，心肌收縮力減弱，其水平與心力衰竭病情嚴(yán)重程度和患者預(yù)后密切相關(guān)[18-19]。在急性前壁心肌梗死導(dǎo)致心力衰竭的過(guò)程中，CRP也參與并介導(dǎo)了炎癥反應(yīng)，參與了疾病的發(fā)生與發(fā)展[20]。本研究比較兩組治療前后NT-proBNP、CRP水平發(fā)現(xiàn)，較治療前，治療后兩組NT-proBNP、CRP均下降，且觀察組均更低，進(jìn)一步證明聯(lián)合用藥可以通過(guò)抑制炎癥提高整體的治療效果。這可能與左西孟旦具有的抑炎作用有關(guān)，左西孟旦可通過(guò)減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β3及其相關(guān)蛋白Smad1、Smad2、Smad3的表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用[21]。相較對(duì)照組，研究組抑炎效果增強(qiáng)，故而炎癥相關(guān)指標(biāo)變化情況更理想。

此外，在不良反應(yīng)方面，兩組均有少數(shù)患者發(fā)生不良反應(yīng)，而組間比較無(wú)顯著差異，表明在沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦不會(huì)明顯增加用藥不良反應(yīng)，此聯(lián)合方案具有較理想的安全性。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉在急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后早期的應(yīng)用，尤其是在已經(jīng)發(fā)生心力衰竭患者中應(yīng)用，可取得較好臨床療效，能更好地改善患者心功能及心室重塑，抑制炎癥反應(yīng)，且安全可靠。

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（收稿日期：2023-12-22） （本文編輯：陳韻）

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（SKJP220218236）

①萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 江西 萍鄉(xiāng) 337000

通信作者：劉興龍