［摘 要］病案是醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療活動時的重要信息依據(jù)，如果病案管理出現(xiàn)問題就會影響醫(yī)師對患者自身情況的判斷。本文從臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理的關(guān)系入手，挖掘臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理的價值，并提出強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理的措施，認為醫(yī)療機構(gòu)需要加強對臨床醫(yī)療和病案的有效管理，確保醫(yī)療業(yè)務的安全性，為患者生命健康提供保障。

［關(guān)鍵詞］臨床醫(yī)療質(zhì)量管理；病案管理；醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療服務

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.19.047

［中圖分類號］TP391 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）19-0155-03

0 " " 引 言

病案是醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療活動時使用的病例檔案，在臨床中也被稱為“病歷”。病案中記錄了患者的相關(guān)信息數(shù)據(jù)和病情情況，醫(yī)師通過閱讀病案能夠快速了解患者既往病史、曾患病情況和身體情況等，從而提高診斷的精確性。對于醫(yī)療活動的開展，病案具有非常重要的作用[1]。加強病案管理是醫(yī)療機構(gòu)強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的重要途徑之一，因此需要醫(yī)療機構(gòu)的管理部門提高對病案的重視度，將病案進行科學管理、分類。近年來，隨著各類醫(yī)療事故不斷發(fā)生，社會各界人士對于我國醫(yī)療機構(gòu)的信任程度也逐漸降低，醫(yī)療機構(gòu)需要及時優(yōu)化現(xiàn)有檔案管理，加強對臨床醫(yī)療活動和病案的針對性管控，以此來提高管理水平，確保醫(yī)療活動得以高質(zhì)量開展。

1 " " 臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理的關(guān)系

病案是醫(yī)師根據(jù)患者實際情況和病癥表現(xiàn)書寫的檔案，傳統(tǒng)的病案多以紙質(zhì)版為主，隨著科技水平的提高，目前醫(yī)療機構(gòu)中常用的病案形式也更加豐富，除紙質(zhì)版外，各類電子病案也得到廣泛應用[2]。病案不僅包括記錄患者診斷和治療情況的檔案，同時針對患者機體開展的影像學檢查材料、患者組織病理切片等也都屬于病案范疇。因此病案對于醫(yī)療活動而言具有一定的參考價值，根據(jù)病案能夠?qū)颊卟∏楹蜕眢w情況進行了解，從而科學制訂后續(xù)治療方案。通過病案，相關(guān)人員能夠直接查閱到患者的就診記錄和治療情況，包括診療時間、治療方式、用藥情況和手術(shù)方案等，因此病案對于患者治療而言具有非常重要的意義，同時通過病案也能夠直接反映出醫(yī)療機構(gòu)的管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平。近年來，病案在醫(yī)療事故糾紛中起到非常重要的作用，在很多醫(yī)療事故糾紛中病案甚至能夠直接作為證據(jù)參與法庭審判，因此病案中記錄的信息數(shù)據(jù)對于醫(yī)療機構(gòu)活動開展而言意義非凡，是開展醫(yī)療活動的重要參考憑證[3]。

由此可見，病案與醫(yī)療機構(gòu)的日常工作開展密不可分，而病案管理質(zhì)量也直接影響臨床醫(yī)療活動的開展質(zhì)量。在臨床醫(yī)療質(zhì)量管理中，病案管理是非常重要的內(nèi)容之一，需要相關(guān)人員提高對病案管理的重視度，通過完善病案管理的方式來提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，從而有效確保臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的順利實施。

2 " " 強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理的價值

2.1 " 保障患者安全

保障患者安全是強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理的直接價值體現(xiàn)。良好的病案管理能夠使病案得到科學分類和保存，避免在實際使用中出現(xiàn)錯拿或遺漏現(xiàn)象，避免影響正常醫(yī)療活動開展，為保障患者安全提供支持。我國人口眾多，每天前往醫(yī)療機構(gòu)進行診療的患者數(shù)量非常多，致使實際醫(yī)療工作的工作量大、工作強度高，如果管理不慎容易導致病案出現(xiàn)質(zhì)量問題，進而引發(fā)安全隱患[4]。同時部分醫(yī)師在進行病案書寫時往往容易出現(xiàn)記錄錯誤等情況，導致后續(xù)患者的治療效果受到影響，進而引發(fā)安全隱患。臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理的強化，能夠有效提高臨床醫(yī)療與病案管理的科學性和規(guī)范性，從而確保各項醫(yī)療活動有序、保質(zhì)開展，降低出現(xiàn)醫(yī)療事故和安全隱患的概率。如果出現(xiàn)醫(yī)療事故，病案還能夠作為直接證據(jù)用于法庭審判，是確保醫(yī)療機構(gòu)和主治醫(yī)師承擔醫(yī)療義務責任的關(guān)鍵證據(jù)，同時通過病案患者還能夠用于申請醫(yī)療保險報銷、結(jié)算等活動。因此強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理不僅直接影響患者的生命安全健康，同時對患者的經(jīng)濟安全也具有一定積極影響。

2.2 " 提升醫(yī)療質(zhì)量

強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理還能夠起到提升醫(yī)療服務質(zhì)量的作用。通過強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理能夠明確患者實際情況，管理部門可以根據(jù)病案記錄內(nèi)容進行分析，從而確?，F(xiàn)有醫(yī)療資源得到充分利用。同時，利用病案醫(yī)療機構(gòu)還能夠開展各類醫(yī)療教學活動和醫(yī)療研究，由于病案具有較強的記錄儲存能力，能夠?qū)⒒颊叩牟±硖卣餍畔?、診療記錄和病癥特點加以記錄保存，因此通過病案能夠開展相關(guān)臨床教學活動，對醫(yī)療機構(gòu)研究特殊疾病和培養(yǎng)新生人才起到積極影響，并以此來提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平，從而提升醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療服務質(zhì)量。

2.3 " 降低醫(yī)療風險

病案詳細記錄了患者的疾病、就診等信息，強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理能夠確保病案記錄的規(guī)范性和真實性，為患者的臨床醫(yī)療決策提供參考，從而保證各項醫(yī)療活動決策的準確性，避免出現(xiàn)誤診、錯診情況。因此通過強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理能夠有效提高醫(yī)療活動的準確性，從而避免產(chǎn)生安全隱患，降低醫(yī)療風險概率。

2.4 " 增強機構(gòu)聲譽

通過強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理能夠提高醫(yī)療活動的安全性，因此強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、提高患者就醫(yī)滿意度具有一定作用?；颊哂捎诓痪邆溽t(yī)療專業(yè)知識，因此對于一些臨床醫(yī)療活動的理解較弱，在實際開展醫(yī)療活動時經(jīng)常持懷疑態(tài)度，導致患者的治療依從性較弱[5-6]。而規(guī)范病案則能夠使患者對于治療方案具有更加清晰的認知，使患者清楚了解自己的患病病種、病癥等相關(guān)信息，同時通過病案能夠直接查詢治療方式、治療費用等，從而有效加強患者與主治醫(yī)師之間的溝通性，從而提高醫(yī)患信任度，提高醫(yī)療機構(gòu)的聲譽和知名度。

3 " " 強化臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理的措施

3.1 " 加強醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理的培訓和教育

醫(yī)療機構(gòu)要加強對相關(guān)人員的培訓和教育，為加強醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理提供支持。針對所有參與臨床醫(yī)療工作的工作人員進行培訓，幫助工作人員養(yǎng)成正確的意識，提高對病案的重視度，并使工作人員具備足夠的業(yè)務能力和職業(yè)素養(yǎng)，能夠嚴格按照國家和醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)要求開展臨床醫(yī)療工作。同時醫(yī)療機構(gòu)也要對病案的規(guī)范性加以明確，明確病案書寫規(guī)范要求，并嚴格對所有工作人員進行培訓和教育，確保在日常醫(yī)療工作中各項活動開展符合相關(guān)要求。管理部門可以制定獎懲制度用于提高工作人員對于質(zhì)量管理和病案管理的重視度，定期對臨床醫(yī)療人員進行檢查，如果出現(xiàn)不符合規(guī)定要求的情況，應按照相應的規(guī)定對違規(guī)人員進行通報批評和處罰，以此來提高所有臨床人員對于質(zhì)量管理工作的認知程度，避免出現(xiàn)質(zhì)量問題，影響醫(yī)療機構(gòu)自身聲譽。

3.2 " 提高臨床醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理的信息化水平

在醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理中利用信息化技術(shù)，能夠優(yōu)化傳輸速度和效率，實現(xiàn)病案快速傳輸，從而保證日常醫(yī)療和記錄工作的時效性。通過信息化技術(shù)可以制作患者的電子病案，并存儲在計算機內(nèi)，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)進行傳輸。同時電子病案的利用效率非常高，傳統(tǒng)檔案記錄在紙上，難以滿足多個工作人員的使用需求，而電子病案可以進行復制傳輸，實現(xiàn)多人多地同時使用，各科室和相關(guān)人員可以做到人手一份，不僅提高了信息利用率，還提高了檔案的使用效率和資源流動效率。電子病案便于存儲，通過網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫能夠自動對不同科室、不同日期的電子病案進行分類和保存，為病案管理工作提高效率、節(jié)約資源，也為醫(yī)院的檔案管理工作節(jié)省大量勞動成本和時間成本。

針對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理問題，管理部門可以通過信息技術(shù)建立醫(yī)療信息系統(tǒng)，將日常醫(yī)療工作中產(chǎn)生的所有病案資料全部保存在數(shù)據(jù)庫中。醫(yī)療信息系統(tǒng)可包含信息處理模塊、信息傳輸模塊、數(shù)據(jù)保存模塊等，按照病案信息內(nèi)容進行分類保存。將醫(yī)療信息系統(tǒng)與各科室醫(yī)師的電腦設備進行連接，從而使所有醫(yī)師能夠自由使用醫(yī)療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的高效傳輸和共同利用。同時醫(yī)院還針對網(wǎng)絡共享平臺的使用權(quán)限進行規(guī)定，不具有查閱權(quán)限的人無法使用任何檔案。通過建立網(wǎng)絡共享平臺的方式，不僅有效提高檔案文件的使用效率，同時也為檔案的安全性和患者的個人隱私提供更好的保障。

3.3 " 加強臨床醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理的團隊合作

針對臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理需要分別成立管理部門加以管控，對于兩個管理部門之間的配合和溝通，需要上層管理人員加以協(xié)調(diào)，確保各項管理工作得以順利開展，避免相互影響。病案管理作為臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，需要做好帶頭作用，為臨床醫(yī)療質(zhì)量管理起到表率作用。管理工作者的業(yè)務能力會直接影響到臨床醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理的開展質(zhì)量，因此醫(yī)療機構(gòu)需要對現(xiàn)有管理人員資質(zhì)進行審核和優(yōu)化，提升工作人員的職業(yè)水準和管理意識。針對此問題，醫(yī)療機構(gòu)可以定期組織培訓，開展經(jīng)驗交流大會，由工作能力出眾、表現(xiàn)優(yōu)異的管理人員分享經(jīng)驗心得，讓業(yè)務能力不足的員工對照學習。同時定期安排不同管理團隊進行溝通交流，根據(jù)不同管理團隊的管理制度進行相應調(diào)整，確保管理落到實處，以此來提高管理團隊之間的合作程度，從而確保臨床醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理工作得到順利開展。

針對臨床醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理的合作問題，醫(yī)療機構(gòu)需建立協(xié)調(diào)合作制度，采用分級管理模式，由上層領(lǐng)導直接對管理部門領(lǐng)導進行管理，再由管理部門的相關(guān)負責人下放管理職能，以科室為單位進行管理職責分化，從而確保管理工作得到有效落實。同時安排管理部門定期對醫(yī)療活動進行抽查，重點抽查項目包括病案書寫規(guī)范性情況、診療方案科學性、處方用藥科學性等，并以此來評估臨床醫(yī)療質(zhì)量和病案管理質(zhì)量，根據(jù)存在問題召開管理會議，總結(jié)經(jīng)驗教訓并加以改正。對所有出現(xiàn)問題的醫(yī)師進行約談或處罰，確保限時整改，保證臨床醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理得到有效開展。

3.4 " 遵照相應規(guī)章制度

醫(yī)療機構(gòu)需要結(jié)合實際情況和自身需求制定相關(guān)規(guī)章制度，用于完善質(zhì)量管理和病案管理制度，以此來提高質(zhì)量管理和病案管理質(zhì)量。在管理政策中，針對病案的書寫、保存、使用等相關(guān)活動進行明文規(guī)定，確保病案使用的規(guī)范性，同時對各類臨床醫(yī)療活動開展的科學性進行監(jiān)督，避免引發(fā)醫(yī)療事故；相關(guān)政策和法規(guī)的制定可以借鑒我國相關(guān)規(guī)章制度，確保制定的政策法規(guī)符合我國法律基本要求。同時在制定相關(guān)政策和法規(guī)時利用動態(tài)管理理念，定期對臨床醫(yī)療活動和病案管理質(zhì)量進行評估，并根據(jù)實際情況對現(xiàn)有相關(guān)政策和法規(guī)加以修改和調(diào)整，確保制定的規(guī)章制度能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量管理起到積極影響。定期對保存病案進行抽查，確保所有入庫保存的病案符合要求標準。同時在病案的保存、書寫、使用等容易出現(xiàn)質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)給予嚴格管控，避免病案在管理過程中出現(xiàn)質(zhì)量問題和安全隱患。

4 " " 結(jié)束語

綜上所述，病案是開展臨床醫(yī)療工作的重要憑證，對于臨床醫(yī)療質(zhì)量起到?jīng)Q定性影響。因此醫(yī)療機構(gòu)需要加強對臨床醫(yī)療工作和病案管理工作的重視度，完善現(xiàn)有臨床醫(yī)療和病案管理制度，同時對參與管理工作的工作人員進行培訓，確保臨床醫(yī)療質(zhì)量得到有效把控。同時，醫(yī)療機構(gòu)也要加強對信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的有效運用，通過先進技術(shù)構(gòu)建信息系統(tǒng)，以此來提高病案使用、管理的質(zhì)量和效率，為日常醫(yī)療活動的順利開展提供支持。

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