［摘 要］2021年6月，中央審計委員會、審計署制定的《“十四五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃》提出，“要通過提升信息化支撐業(yè)務(wù)能力和數(shù)據(jù)管理水平以及加強數(shù)據(jù)資源分析利用來提高審計全覆蓋的質(zhì)量和效率”。數(shù)字經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人工智能技術(shù)是其產(chǎn)物之一，將人工智能技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)?；饘徲?，深入挖掘數(shù)據(jù)中的內(nèi)在規(guī)律，精確識別出醫(yī)?；鹌墼p行為的特征和模式，是未來政府審計的重要課題。因此本文通過探討人工智能審計在醫(yī)保基金領(lǐng)域的必要性，分析人工智能審計的應(yīng)用步驟以及面臨的挑戰(zhàn)與問題，并提出有針對性的建議，以期促進(jìn)我國醫(yī)?；饘徲嫷陌l(fā)展。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)?；?；人工智能；智能審計；政府審計

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.19.013

［中圖分類號］F239 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）19-0042-03

0 " " 引 言

醫(yī)?；鹱鳛樯鐣Ｕ象w系的重要組成部分，對于保障人民群眾的基本醫(yī)療需求、維護(hù)社會穩(wěn)定具有重要意義。然而，隨著醫(yī)保制度的不斷完善和覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)?；鸬墓芾黼y度也逐漸增加。近年來，醫(yī)保欺詐行為日益增多，給醫(yī)?；鸬陌踩陀行н\行帶來了嚴(yán)重威脅。2014年10月，國務(wù)院提出“審計要懂得運用數(shù)據(jù)，積極運用大數(shù)據(jù)途徑，提高運用信息化技術(shù)查核、判斷、宏觀分析能力”的行動綱領(lǐng)。如今，數(shù)字科技推進(jìn)審計工作的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，貫徹新的審計工作理念，創(chuàng)新審計工作技術(shù)方法，構(gòu)建有效的數(shù)字化審計模式，為企業(yè)發(fā)展服務(wù)，顯得尤為必要[1]。因此，本文探討人工智能技術(shù)在醫(yī)?；饘徲嬵I(lǐng)域應(yīng)用的必要性，提出醫(yī)?；鹑斯ぶ悄軐徲嫷膶嵤┛蚣?，分析其在運用過程中面臨的挑戰(zhàn)與問題，并提出有針對性的建議，以期促進(jìn)我國醫(yī)保基金審計的發(fā)展。

1 " " 醫(yī)?；饘徲嬇c人工智能結(jié)合的必要性

醫(yī)保基金是保障人民群眾基本醫(yī)療需求的重要資金來源，其安全性和有效性直接關(guān)系到人民群眾的切身利益。2017年，黨的十九大會議提出，要“讓人民群眾享受到更好的醫(yī)療服務(wù)”是未來改革的重要方向之一。同年，審計署確定了醫(yī)?；饘徲嬙谖覈鴮徲嬍聵I(yè)中的重要地位。2020年十九屆中央紀(jì)委四次全會上，習(xí)近平總書記提出要堅決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)詐保騙保行為，建立和強化長效監(jiān)督機(jī)制。2020年7月9日，國務(wù)院指出要加大對欺詐騙保行為的懲罰力度，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個人。可見，國家對醫(yī)?；饘徲嫷闹匾暢潭仍絹碓礁摺?021年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》，提出至2025年，要全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)，全面應(yīng)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控。由于我國人口基數(shù)龐大，隨著信息化在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及，醫(yī)療保險基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)總量巨大，形式復(fù)雜多樣，在醫(yī)?；饘徲嬤^程中，傳統(tǒng)的審計技術(shù)方法無法處理此類大規(guī)模的數(shù)據(jù)，難以實現(xiàn)全面覆蓋，無法及時、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)審計線索，從而不能滿足審計質(zhì)量要求，導(dǎo)致審計風(fēng)險加劇。雖然國家審計開始積極培養(yǎng)大數(shù)據(jù)分析人才，用SQL、Python等大數(shù)據(jù)分析技術(shù)來提高分析效率，進(jìn)行疑點篩查，但是在數(shù)據(jù)清洗以及疑點篩查方向上還是需要依靠審計人員，且需要耗費大量時間與精力。而人工智能技術(shù)將為審計人員提供強大的支持，迅速、高效地收集、分析和處理數(shù)據(jù)源，且隨著審計自動化程度越來越高，審計人員可以將更多的注意力放在無法自動化審計程序上和被審計單位舞弊動機(jī)的剖析上，降低審計資源的不對稱程度，增加審計工作的精準(zhǔn)高效性[2]。

2022年1月1日，新《審計法》明確要求要保持審計技術(shù)與社會經(jīng)濟(jì)技術(shù)同步發(fā)展。在人工智能時代，為了提高審計工作的效率和效果，審計人員務(wù)必引入傳感器、網(wǎng)絡(luò)爬蟲、區(qū)塊鏈、數(shù)據(jù)庫、GPS衛(wèi)星定位系統(tǒng)等人工智能技術(shù)以進(jìn)行審計行業(yè)審計技術(shù)的變革[3]。目前，審計行業(yè)中已有多個大型會計師事務(wù)所開始將人工智能技術(shù)運用到審計工作中。而如果將人工智能技術(shù)運用在醫(yī)?；饘徲嬛校梢酝ㄟ^構(gòu)建高效的算法模型，自動化地處理和分析海量數(shù)據(jù)，深入挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)中的內(nèi)在規(guī)律，精確識別出欺詐行為的特征和模式，快速識別出異常交易和潛在欺詐行為，大大提高審計效率，降低誤判率，提高審計質(zhì)量。因此，運用人工智能技術(shù)加強醫(yī)保基金的監(jiān)管和審計，并構(gòu)建一套安全有效的智能化國家審計體系，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎桶踩?，是一個亟待解決的問題。

2 " " 人工智能技術(shù)在醫(yī)保基金審計中應(yīng)用的基本原理

醫(yī)?；饘徲嬙趯徲嬤^程中面臨的最大難題就是數(shù)據(jù)規(guī)模過大，形式復(fù)雜，目前更多的是運用大數(shù)據(jù)分析方法進(jìn)行疑點篩查，找出可能存在欺詐的行為，進(jìn)一步進(jìn)行核實。但是審計人員在確定疑點篩查方向時很大程度上會依賴于對已有的欺詐騙保行為的經(jīng)驗，可能會遺漏一些比較隱秘或者新型的“欺詐手段”，對最終的審計結(jié)果與質(zhì)量有一定影響。劉國城（2024）等人闡述了國家審計智能化的實踐路徑，提出國家審計智能化開發(fā)流程，重點在于實現(xiàn)審計技術(shù)的識別與感知功能，審計語音取證功能，審計智能服務(wù)功能以及審計智能探測功能。羅忠蓮（2023）闡述了醫(yī)?；鹪谶\用人工智能技術(shù)的基本原理。參考前人經(jīng)驗，本文提出醫(yī)?；鹑斯ぶ悄軐徲嬀唧w實施框架。

2.1 " 審計計劃階段

2.1.1 " 制訂審計計劃

根據(jù)上級審計機(jī)關(guān)下達(dá)的醫(yī)?；饘徲媽嵤┓桨?，準(zhǔn)確界定醫(yī)?；鹑斯ぶ悄軐徲嬎璨杉瘮?shù)據(jù)的范圍，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。全面規(guī)劃并合理配置人力、財力、物力等審計資源，確保各項審計工作的高效推進(jìn)，實現(xiàn)醫(yī)?；饘徲嫷木珳?zhǔn)與高效。

2.1.2 " 審計風(fēng)險評估

審計機(jī)關(guān)利用醫(yī)?；鹑斯ぶ悄軐徲嬒到y(tǒng)的安全監(jiān)測功能，檢查被審計單位的組織與財務(wù)信息系統(tǒng)，評估風(fēng)險并生成風(fēng)險評估報告，為審計人員提供被審計單位的高風(fēng)險領(lǐng)域?qū)徲嫹较?，提升審計效率與準(zhǔn)確性。

2.2 " 審計實施階段

2.2.1 " 審計數(shù)據(jù)采集

由于醫(yī)?；饘徲嬌婕按罅康尼t(yī)保數(shù)據(jù)，包括業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)、管理數(shù)據(jù)等內(nèi)部數(shù)據(jù)，以及財政、民政、工商、稅務(wù)等部門的外部關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)。因此在運用人工智能技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時，可采用實時、持續(xù)的數(shù)據(jù)采集方法，對被審計單位數(shù)據(jù)庫的實時監(jiān)控和自動抓取，減少人工干預(yù)和錯誤。利用人工智能算法對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，去除無效數(shù)據(jù)，糾正錯誤數(shù)據(jù)。

2.2.2 " 審計數(shù)據(jù)處理

根據(jù)醫(yī)?；饘徲嫷男枨蠛吞攸c，構(gòu)建適合的算法和模型并應(yīng)用于實時醫(yī)保數(shù)據(jù)，將醫(yī)保基金審計數(shù)據(jù)預(yù)處理，包括數(shù)據(jù)篩選、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)提煉和數(shù)據(jù)驗證等，在此基礎(chǔ)上利用可視化、圖像識別、自然語言處理和深度學(xué)習(xí)等技術(shù)[4]，對海量的醫(yī)保基金非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)展開深入分析，或使用分類算法對財務(wù)欺詐進(jìn)行預(yù)測，準(zhǔn)確識別出欺詐行為的特征和模式，發(fā)現(xiàn)潛在的異常交易和欺詐行為，并出具審計數(shù)據(jù)分析報告，為審計機(jī)關(guān)鎖定與核查審計疑點提供證據(jù)。

2.2.3 " 審計疑點核查

為確保醫(yī)保基金的安全與合規(guī)運營，審計機(jī)關(guān)可以采用機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)等人工智能算法，對于檢測出的異常交易和欺詐行為，要能及時接收反饋并進(jìn)行處理。但是對于人工智能反饋的信息，審計人員要能夠運用審計職業(yè)判斷進(jìn)行疑點核查與線索追蹤，進(jìn)一步通過人工審計方式執(zhí)行審計核查程序，并結(jié)合專家經(jīng)驗進(jìn)一步推斷、挖掘和分析疑點數(shù)據(jù)，以獲取更充分、更有價值的審計證據(jù)[4]。畢竟人工智能只是輔助工具，是為了我們能夠更全面地審查可能存在的問題。

2.3 " 審計報告階段

2.3.1 " 審計報告生成

醫(yī)?；鹑斯ぶ悄軐徲嬒到y(tǒng)依據(jù)數(shù)據(jù)處理及疑點核查結(jié)果得出總體結(jié)論，并動態(tài)生成審計報告。同時，審計人員要檢查生成的審計報告，確保審計報告的邏輯準(zhǔn)確，表述準(zhǔn)確。

2.3.2 " 審計問題整改

審計機(jī)關(guān)通過人工智能審計系統(tǒng)反饋的醫(yī)保基金審計中發(fā)現(xiàn)的問題，并及時挖掘其產(chǎn)生根源，提出審計整改建議，實時監(jiān)督、檢查和跟蹤審計整改成效。

2.3.3 " 審計結(jié)果運用

審計人員可以借助人工智能審計系統(tǒng)對醫(yī)?；疬M(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，收集和分析相關(guān)部門的反饋意見，進(jìn)一步優(yōu)化審計報告的內(nèi)容和形式。同時，利用人工智能審計系統(tǒng)的多平臺數(shù)據(jù)共享功能，建立健全審計結(jié)果共享機(jī)制，與財政、民政及紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門實現(xiàn)成果共享[4]。

3 " " 人工智能審計面臨的挑戰(zhàn)與問題

盡管人工智能在醫(yī)保基金審計中展現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢，但其應(yīng)用也面臨著一些挑戰(zhàn)和問題。

3.1 " 數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊

醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性直接影響到人工智能審計的效果。然而數(shù)字科技的快速發(fā)展使得醫(yī)保基金業(yè)務(wù)產(chǎn)生了大量非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)源規(guī)模龐大且格式多樣，結(jié)構(gòu)復(fù)雜化，增加了審計機(jī)關(guān)采集、整合、歸集和存儲醫(yī)保基金審計數(shù)據(jù)的難度，導(dǎo)致最終采集的數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊。需要加強對數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制和管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。

3.2 " 算法偏見

人工智能算法在訓(xùn)練過程中可能會受到訓(xùn)練數(shù)據(jù)的影響，產(chǎn)生一定的偏見。這種偏見可能導(dǎo)致算法在識別欺詐行為時出現(xiàn)誤判或漏判的情況。因此，在應(yīng)用人工智能審計時，需要加強對算法的驗證和評估，確保算法的公正性和準(zhǔn)確性。

3.3 " 技術(shù)更新和人才培養(yǎng)進(jìn)度緩慢

我國審計行業(yè)人工智能的應(yīng)用尚處于初級階段，即“弱人工智能”時代，關(guān)于人工智能審計系統(tǒng)構(gòu)建的研究尚未形成完整的理論體系，研究成果也相對稀缺。在實際構(gòu)建人工智能審計系統(tǒng)的過程中，需要花費大量時間成本、人才成本進(jìn)行技術(shù)開發(fā)，同時缺乏相應(yīng)的人工智能審計政策規(guī)范、操作指南、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及安全監(jiān)管體系等制度支持[4]，受到安全性及道德倫理等多重因素的制約。

4 " " 建 議

隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和應(yīng)用場景的不斷拓展，醫(yī)?；鹑斯ぶ悄軐徲嬒到y(tǒng)的智能化和自動化程度不斷提高，可以實現(xiàn)對醫(yī)保數(shù)據(jù)的實時分析和監(jiān)控，提高審計的效率和準(zhǔn)確性。同時，多源數(shù)據(jù)的融合與利用，可以更全面地了解醫(yī)保基金的運行情況，發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐行為。但是，事物的發(fā)展總是相對的，在其面臨發(fā)展機(jī)遇的同時，也會面臨巨大的挑戰(zhàn)。根據(jù)其可能面臨的挑戰(zhàn)，本文提出以下建議。

4.1 " 提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

政府應(yīng)出臺相關(guān)政策，明確醫(yī)保數(shù)據(jù)的收集、存儲、處理和使用標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。同時，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評估機(jī)制，定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量檢查和評估。鼓勵各部門之間加強數(shù)據(jù)共享，消除信息孤島，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的全面整合。通過跨部門協(xié)作，減少數(shù)據(jù)重復(fù)和冗余，提高數(shù)據(jù)使用效率。加強數(shù)據(jù)監(jiān)管與處罰力度，對于數(shù)據(jù)造假、篡改等行為，應(yīng)建立嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，并加大處罰力度。通過法律手段，確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。

4.2 " 減少算法偏見，鼓勵算法創(chuàng)新

在算法開發(fā)和應(yīng)用過程中，應(yīng)充分考慮公平性和透明性要求。對于可能產(chǎn)生偏見的算法，應(yīng)進(jìn)行必要的修正和調(diào)整，確保算法結(jié)果的公正性。設(shè)立專門的算法審查機(jī)構(gòu)，對用于醫(yī)?；饘徲嫷乃惴ㄟM(jìn)行審查和評估。對于存在問題的算法，應(yīng)及時提出改進(jìn)意見或禁止其使用。鼓勵科研機(jī)構(gòu)和企業(yè)加強算法研發(fā)和創(chuàng)新，提高算法的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

4.3 " 及時進(jìn)行技術(shù)更新與人才培養(yǎng)

國家審計智能化建設(shè)是一項長期而艱巨的任務(wù)，審計機(jī)關(guān)可以先向已經(jīng)將人工智能投入到實際運用中的會計師事務(wù)所取經(jīng)，做好有關(guān)審計智能化建設(shè)的頂層設(shè)計和全局籌劃，力求為國家審計智能化建設(shè)打好基礎(chǔ)，從實踐中求發(fā)展[2]。政府應(yīng)加大對醫(yī)保基金人工智能審計技術(shù)的研發(fā)投入，支持相關(guān)技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用。通過資金支持和政策引導(dǎo)，推動技術(shù)的不斷創(chuàng)新和進(jìn)步。建立完善的人才培養(yǎng)機(jī)制，培養(yǎng)一批具備人工智能技術(shù)和醫(yī)?；饘徲嬛R的人才。同時，積極引進(jìn)國內(nèi)外優(yōu)秀人才，為醫(yī)?；鹑斯ぶ悄軐徲嬏峁┤瞬疟Ｕ?。加強國際交流與合作，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗和技術(shù)。通過合作與交流，推動醫(yī)?；鹑斯ぶ悄軐徲嫾夹g(shù)的國際化發(fā)展。

5 " " 結(jié)束語

人工智能并不是萬能的，它不能完全替代人的思考和判斷。人工智能技術(shù)在醫(yī)保基金審計中的應(yīng)用是一項具有深遠(yuǎn)意義的工作。在未來的發(fā)展中，我們應(yīng)繼續(xù)加強人工智能技術(shù)的研究和應(yīng)用，完善醫(yī)?；饘徲嫻ぷ鳎苿俞t(yī)保事業(yè)不斷向前發(fā)展。

主要參考文獻(xiàn)

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